高血壓急癥臨床治療的辯證思維

高血壓急癥臨床治療的辯證思維第一頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床醫(yī)師對(duì)血壓的思考心臟泵血功能循環(huán)阻力循環(huán)容量各臟器灌注情況微循環(huán)情況組織細(xì)胞微環(huán)境代謝情況第二頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床醫(yī)師對(duì)高血壓的困惑具體病人血壓高與低的意義？年齡與高血壓既往血壓及用藥的情況？血壓升高是“標(biāo)”還是“本”？高血壓是否需要干預(yù)？干預(yù)的利與弊？最佳干預(yù)目標(biāo)如何確定？如何做到指南、共識(shí)與個(gè)體化原則的統(tǒng)一第三頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓危象定義高血壓危象是指由于血壓急性升高而影響機(jī)體臟器功能，可以伴有或不伴有臟器功能損害的一組臨床綜合癥，包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。指血壓嚴(yán)重升高（通常血壓>180/120mmHg）并伴有靶器官進(jìn)行性損害的臨床表現(xiàn)。還包括在原有臟器功能損害的基礎(chǔ)上血壓急性升高，從而使臟器功能進(jìn)一步損害的臨床情況。高血壓亞急癥(HypertensionUrgency)指血壓顯著升高，但不伴靶器官損害的臨床情況。高血壓急癥(HypertensionEmergency)第四頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓急癥的概念幾點(diǎn)說(shuō)明不能單純依靠血壓升高來(lái)判斷高血壓急癥并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥；一部分臨床高血壓急癥并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高，如妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者，特別是兒童；但如果患者收縮壓（SBP）>220mmHg和（或）舒張壓（DBP）>140mmHg，則無(wú)論有無(wú)癥狀亦應(yīng)視為高血壓急癥某些患者在既往臟器功能損害的基礎(chǔ)上血壓急性升高，從而使臟器功能進(jìn)一步損害的臨床情況，也應(yīng)視為高血壓急癥。需要關(guān)注的是已經(jīng)或可能發(fā)生的靶器官損害第五頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓危象特點(diǎn)高血壓危象可發(fā)生于各種臨床情況；高血壓危象形勢(shì)緊急、情況復(fù)雜、多變?；颊叩幕A(chǔ)條件不同、臨床表現(xiàn)各異；可有基礎(chǔ)或新出現(xiàn)的一個(gè)或多個(gè)靶器官損害；高血壓危象是臨床急癥表現(xiàn)之一；高血壓危象對(duì)重要臟器血流灌注有影響；急診干預(yù)是否得當(dāng)對(duì)預(yù)后至關(guān)重要；第六頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓危象的原則和工作流程高血壓危象治療的原則：患者病情綜合評(píng)估區(qū)分高血壓急癥、亞急癥實(shí)施個(gè)體化治療。第七頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓危象處理流程1.初診SBP≥180mmHg或DBP≥120mmHg2.診斷高血壓急癥？高血壓亞急癥？3.評(píng)估靶器官損害？4.降壓處理一般處理藥物治療4.緊急降壓處理一般處理進(jìn)入ICU監(jiān)測(cè)生命體征去除誘因評(píng)估靶器官功能吸氧、對(duì)癥藥物治療（靜脈為主）地爾硫卓硝普鈉尼卡地平拉貝洛爾酚妥拉明艾司洛爾烏拉地爾利血平呋噻咪是高血壓急癥非高血壓急癥查找病因第八頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓急癥治療的原則在高血壓急癥治療中：“降低血壓”只是一種治療手段,“保護(hù)或恢復(fù)重要靶器官的功能”，才是“目的”，我們需要的結(jié)果！個(gè)體化治療各類不同情況的病人！迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊叩难獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi)；最大程度地防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害。第九頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓急癥的治療原則持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)首先進(jìn)行患者危險(xiǎn)性評(píng)估和危險(xiǎn)分層以不影響靶器官血液供應(yīng)為前提制定個(gè)體化治療方案充分衡量藥物安全性、有效性、可控制性和對(duì)靶器官的保護(hù)性高血壓急癥的基礎(chǔ)綜合處理高血壓急癥血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)第十頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二建立靜脈通路血壓、心電監(jiān)測(cè)快速評(píng)估相應(yīng)靶器官受損情況、病因及誘因靜脈應(yīng)用抗高血壓藥物治療基礎(chǔ)病、去除誘因血壓降至安全目標(biāo)靶器官損害的針對(duì)性治療1h內(nèi)使MAP降至第一目標(biāo)血壓高血壓急癥急性冠脈綜合征心衰急性腦血管病主動(dòng)脈夾層子癇2～6h內(nèi)將血壓降至第二目標(biāo)血壓介入或溶栓藥物治療脫水+手術(shù)降顱壓手術(shù)必要時(shí)終止妊娠24～48h逐步降低血壓至接近基礎(chǔ)血壓血壓監(jiān)測(cè)2～3d逐漸由靜脈給藥過(guò)渡到合理的口服治療-從靜脈用藥過(guò)渡到口服序貫治療-進(jìn)行長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防高血壓急癥的治療流程圖第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二病情評(píng)估迅速了解患者有無(wú)高血壓病史、藥物治療情況及BP

控制程度仔細(xì)了解有無(wú)使血壓急性升高的誘因，明確有無(wú)特殊用藥史通過(guò)特異性的癥狀評(píng)估判定有無(wú)潛在的重要靶器官損傷詢問(wèn)病史除測(cè)量血壓外應(yīng)仔細(xì)檢查眼底、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)，了解靶器官損害程度特別是對(duì)于癥狀不典型，系統(tǒng)詳實(shí)的物理檢查，可盡早明確高血壓急癥診斷體格檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血液生化和ECG應(yīng)列為常規(guī)檢查依病情可以選擇胸部X線、頭顱或胸部CT、MRI或UCG等檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)基礎(chǔ)血壓值急性血壓升高的速度和持續(xù)時(shí)間急癥危險(xiǎn)程度第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓急癥的降壓目標(biāo)治療原則：靜脈用藥為主：起效快、半衰期短數(shù)分鐘-2小時(shí)：血壓平均10%--25%2-6小時(shí)：至160/100-110mmHg血壓達(dá)標(biāo)，治療誘因、原發(fā)病及并發(fā)癥第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓急癥的臨床控制節(jié)奏和目標(biāo)血壓控制并非越快越好、也并非越低越好，需在對(duì)患者充分評(píng)估的基礎(chǔ)上，制訂個(gè)體化的治療方案，有節(jié)奏、有目標(biāo)地降低血壓。第一目標(biāo)：在30~60min內(nèi)將血壓降低到一個(gè)安全水平。建議：在給予降壓治療的1h內(nèi)使平均動(dòng)脈壓（MAP）迅速下降，但不超過(guò)降壓治療前血壓的25%。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)在最初1h內(nèi)將血壓降低約10%，隨后2~4h內(nèi)進(jìn)一步將血壓降低10%~15%，主動(dòng)脈夾層例外。第二目標(biāo)：達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度，減慢靜脈給藥的速度，加用口服降壓藥，逐漸將血壓降低到第二目標(biāo)。建議：在給予降壓治療后的2~6h內(nèi)將血壓降至約160/（100~110）mmHg，并根據(jù)患者的基礎(chǔ)血壓和具體病情適當(dāng)調(diào)整。第三目標(biāo)：若患者可耐受降壓治療第二目標(biāo)且其臨床情況穩(wěn)定，在以后24~48h逐步降低血壓至正常。第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓急癥的臨床注意事項(xiàng)高血壓急癥的臨床病理生理學(xué)較為復(fù)雜，治療時(shí)指南的應(yīng)用需結(jié)合個(gè)體化治療原則；高血壓急癥臨床治療宜采用半衰期較短的藥物為主，采用靜脈給藥途徑；避免口服或舌下含服快速降壓藥如硝苯地平；藥物治療與一般治療并重，如安靜休息、吸氧、維持生命體征平穩(wěn)、適當(dāng)鎮(zhèn)靜等；如果患者出現(xiàn)局灶的神經(jīng)系統(tǒng)障礙，除顱壓急劇升高外，在腦影像檢查前不建議進(jìn)行急診降壓處理。第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓急癥小結(jié)急診高血壓的診治最為關(guān)鍵，直接會(huì)影響患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后；急診高血壓病臨床診治過(guò)程中，器官功能評(píng)價(jià)十分重要；急診高血壓病臨床診治的關(guān)鍵是改善其臨床預(yù)后。最大程度地防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害、挽救患者生命。有基礎(chǔ)臟器功能損害病人的高血壓急癥處理過(guò)程尤為重要；由于高血壓急癥患者的個(gè)體病情及臨床處理十分復(fù)雜，而且目前高血壓急癥的診療方法還存在許多尚待解決的問(wèn)題，因此在今后的工作中還需要通過(guò)深入研究及臨床實(shí)踐。第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二常見(jiàn)高血壓急癥第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓腦病臨床病理生理學(xué)特點(diǎn)過(guò)度調(diào)節(jié)或小動(dòng)脈痙攣學(xué)說(shuō)：血壓急劇升高時(shí)可造成腦膜及腦細(xì)小動(dòng)脈持久性痙攣，使流入毛細(xì)血管的血流量減少，導(dǎo)致缺血和毛細(xì)血管通透性增高，血液內(nèi)水分外滲增加，可導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高，在此基礎(chǔ)上可發(fā)生壞死性小動(dòng)脈炎、斑點(diǎn)狀出血或多發(fā)性小栓塞，引起腦血液循環(huán)急性障礙和腦功能損傷。自動(dòng)調(diào)節(jié)破裂學(xué)說(shuō)：自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制破壞，原先收縮的腦血管(血壓升高時(shí)收縮)由于不能承受過(guò)高的壓力而突然擴(kuò)張，產(chǎn)生所謂被動(dòng)性擴(kuò)張現(xiàn)象，結(jié)果腦血管過(guò)度灌注，腦血流量增加，血漿滲透壓增高，滲入血管組織周圍而導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)高壓。第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓腦病--臨床治療關(guān)鍵點(diǎn)控制血管痙攣；降壓同時(shí)降低顱內(nèi)壓，避免使用使顱內(nèi)壓過(guò)度升高藥物；硝普鈉可能引起顱內(nèi)壓增高、并影響腦血流灌注，以及可能產(chǎn)生蓄積中毒，在用藥時(shí)需對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)。避免使用降低腦血流的藥物；降壓同時(shí)同時(shí)配合利尿劑、脫水劑、鎮(zhèn)靜劑；藥物選擇有地爾硫卓等禁用單純?chǔ)率荏w阻滯劑、可樂(lè)定、甲基多巴降壓目標(biāo)：在1h內(nèi)將SBP降低20%-25%，不可超過(guò)50%，或?qū)BP不低于110mmHg第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓腦出血臨床病理生理學(xué)特點(diǎn)腦內(nèi)血腫、血腫分解產(chǎn)物和腦組織直接損傷釋放出的血管活性物質(zhì)所致的腦水腫、局部腦血流量、凝血纖溶系統(tǒng)變化及顱內(nèi)壓增高等。腦出血后，除血腫本身的占位性損害外，尚有周圍腦組織血液循環(huán)障礙、代謝紊亂如酸中毒、血管運(yùn)動(dòng)麻痹、血腦屏障受損及血液分解產(chǎn)物釋放多生物活性物質(zhì)對(duì)腦組織的損害。第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二腦出血降壓治療過(guò)程中ICP、CPP、SBP變化腦出血時(shí)腦循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受到破壞，血管的擴(kuò)張能力比正常時(shí)降低。腦內(nèi)血腫使腦容量增加，ICP升高壓迫血液回流。為維持腦血流量，血壓上升，CPP才能維持不變。此時(shí)如果進(jìn)行過(guò)度降壓治療，由于顱內(nèi)壓增高，容易導(dǎo)致腦灌注壓過(guò)度下降，造成腦缺血。第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓腦出血的腦循環(huán)改變Ref：巖手醫(yī)科大學(xué)高次救急腦神經(jīng)外科提供第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓腦出血—血壓控制治療關(guān)鍵點(diǎn)預(yù)防腦灌注壓降低；適當(dāng)降壓同時(shí)降低顱內(nèi)壓；避免使用使顱內(nèi)壓過(guò)度升高藥物在腦出血急性期，若SBP≥200mmHg，DBP≥110mmhg時(shí)方考慮應(yīng)用降壓藥物。降壓目標(biāo)：MAP130mmHg左右降壓幅度不應(yīng)過(guò)大，否則可能造成腦血流低灌注第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓腦出血—血壓控制治療關(guān)鍵點(diǎn)使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，如合貝爽，對(duì)顱內(nèi)壓影響小。選擇ACEI、利尿劑、拉貝洛爾等。避免使用α受體阻滯劑。在調(diào)整血壓的同時(shí)，防止繼續(xù)出血、積極抗腦水腫、保護(hù)腦組織、防治并發(fā)癥，需要時(shí)采取手術(shù)治療。第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二合貝爽注射劑對(duì)顱內(nèi)壓變化影響較小對(duì)象：實(shí)施外科血腫摘除術(shù)患者35例藥劑：合貝爽注射劑12例，硝酸甘油注射劑13例，尼卡地平注射劑10例方法：各藥物用藥后，血壓變化同等水平（平均降低10mmhg以上）時(shí)顱內(nèi)壓的比較NeurologicalResearch16:97-99(1994)第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二缺血性腦卒中當(dāng)SBP≥220mmHg或DBP≥120mmhg時(shí)考慮降壓藥物。應(yīng)以利尿劑為基礎(chǔ)，靜脈可用地爾硫卓等治療同時(shí)脫水治療降低顱內(nèi)壓當(dāng)有降壓治療指征時(shí)，也需要謹(jǐn)慎地降低血壓。過(guò)度降低血壓是有害的，因其可繼發(fā)缺血區(qū)域灌注減少而擴(kuò)大梗死的范圍。

第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二急性冠脈綜合征治療目標(biāo)在于降低血壓、減少心肌耗氧量，但不可影響到冠狀動(dòng)脈灌注壓及冠脈血流量。使其收縮壓下降10％～15％，ST段抬高的患者溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/110mmHg以下。治療時(shí)首選地爾硫卓，減少心肌耗氧量、改善心內(nèi)膜下缺血，改善梗死灶周圍供血；可聯(lián)合其他靜脈降壓藥物如β或α1+β受體阻滯劑

第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二冠狀動(dòng)脈大動(dòng)脈心肌Ref:MedicamentNews1056地爾硫卓的血藥濃度合貝爽作用外周血管降低血壓同時(shí)，很好的保護(hù)冠脈第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二地爾硫卓對(duì)冠脈血流的影響Ref:Jpn.HeartJ,18,92(1976)第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二合貝爽降低外周阻力的同時(shí)增加心輸出量Ref:EoliaPharmacol.Japan,77,195(1981)第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二急性左心衰和肺水腫應(yīng)在1h內(nèi)將血壓降至正常范圍首選減輕心臟前后負(fù)荷的藥物如：硝普鈉加用強(qiáng)效髓袢利尿劑；備選ACEI常規(guī)不推薦鈣離子通道阻滯劑，但對(duì)于患者的急性心衰是由血壓急性升高引起的伴有后負(fù)荷增加的舒張功減低時(shí)，可考慮應(yīng)用負(fù)性肌力作用最小的鈣離子通道阻滯劑降壓藥物，如尼卡地平第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二主動(dòng)脈夾層一旦疑診主動(dòng)脈夾層，必須立即使患者血壓平穩(wěn)地降至正常偏低水平降壓原則是在保證臟器血流灌注的前提下，迅速將血壓降低并維持在盡可能低的水平血管擴(kuò)張劑加β受體阻滯劑是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法：首選降壓效率高的鈣離子阻滯劑地爾硫卓+β受體阻滯劑降低心率、抑制心肌收縮力備選利血平加髓袢利尿劑。其他可選烏拉地爾、艾司洛爾、拉貝洛爾等必要時(shí)加用ARB、ACEI。注意：ACEI類藥物可引起刺激性咳嗽，可能加重病情。不宜使用肼苯達(dá)嗪、二氮嗪第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二主動(dòng)脈夾層治療目標(biāo)為擴(kuò)血管、減緩心動(dòng)過(guò)速、抑制心臟收縮，降低血壓及左室射血速度、降低血流對(duì)動(dòng)脈的剪切力。在保證臟器足夠灌注的前提下，迅速使血壓降低并維持在盡可能低的水平。一般要求在30min內(nèi)使收縮降至100mmHg左右（90~110/60~70mmHg），心率60~75次/min。如果患者不能耐受或有心、腦、腎缺血情況，也應(yīng)盡量將血壓維持在120/80mmHg以下。主動(dòng)脈大分支阻塞患者降壓后缺血加重，不宜采用降壓治療。多數(shù)患者最終需要外科手術(shù)，部分患者需長(zhǎng)期用藥物維持。第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二特殊人群

高血壓急癥的處理策略第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二老年急診高血壓患者特點(diǎn)年齡定義：歐美國(guó)家65歲為老年。中國(guó)老年為>60歲。多有種危險(xiǎn)因素和復(fù)雜的基礎(chǔ)疾??；老年人患高血壓比例較高，容易出現(xiàn)靶器官損害甚至是多個(gè)靶器官損害；血壓波動(dòng)大，易影響臟器功能，控制效果差。高血壓急癥的發(fā)展速度快，危險(xiǎn)度高；第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二老年人降壓治療注意事項(xiàng)

在遵循一般原則時(shí)應(yīng)注意：逐步降低血壓，速度不要太快，尤其體質(zhì)較弱者；建議血壓控制目標(biāo)為收縮壓150mmHg，如能耐受可進(jìn)一步降低。舒張壓若<70mmHg可能產(chǎn)生不利影響；大多數(shù)患者的藥物初始劑量宜降低，注意藥物不良反應(yīng)；注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓；常需要兩種或更多藥物控制血壓；合并前列腺肥大優(yōu)先使用α-受體拮抗劑；第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二圍手術(shù)期血壓升高發(fā)生率為4%~35%，圍手術(shù)期高血壓急癥死亡危險(xiǎn)升高4倍。降壓目標(biāo)是使血壓降至正常在高血壓誘因不明時(shí)，建議短期使用短效靜脈制劑，如地爾硫卓、尼卡地平、烏拉地爾，拉貝洛爾等。第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二合貝爽注射劑治療老年人非心臟

手術(shù)后高血壓的臨床應(yīng)用【研究目的】

觀察地爾硫卓注射劑治療老年人非心臟手術(shù)后高血壓的療效和安全性【入選患者】普外科、泌尿科、骨科手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后第1天并發(fā)高血壓的老年病人58例,年齡64～78歲。其中膽囊切除術(shù)24例,闌尾切除術(shù)2例,甲狀腺腺瘤切除術(shù)11例,前列腺摘除術(shù)19例,椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)2例JClinInternMed,February2008,Vol,25,No.2第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二【研究方法】

采用隨機(jī)、對(duì)照方法將58例老年非心臟手術(shù)后高血壓患者分為地爾硫卓組(n=30)與硝酸甘油組(n=28),分別用地爾硫卓注射劑與硝酸甘油注射液治療,觀察兩組用藥前后30、60、120分鐘血壓和心率變化?！窘Y(jié)果】

地爾硫卓組與硝酸甘油組血壓均顯著下降,組間比較差異無(wú)顯著性(P>0.05),不良反應(yīng)輕。

【結(jié)論】

地爾硫卓治療老年人非心臟手術(shù)后高血壓安全、有效,在降低心率作用方面更優(yōu)于硝酸甘油，是圍術(shù)期較安全、有效的降壓藥物之一。JClinInternMed,February2008,Vol,25,No.2第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二子癇和先兆子癇需同時(shí)顧及母親和胎兒的安全。三項(xiàng)原則：鎮(zhèn)靜防抽搐、止抽搐；積極降壓；終止妊娠。鎮(zhèn)靜防抽搐、止抽搐防治抽搐常用藥物為硫酸鎂，肌肉注射或靜脈給藥，用藥時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓、尿量、腱反射、呼吸，避免發(fā)生中毒反應(yīng)。鎮(zhèn)靜劑可選用冬眠1號(hào)或安定。第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二子癇和先兆子癇積極降壓收縮壓>180mmHg或舒張壓>105～110mmHg時(shí)，靜脈用藥為主；分娩前保證舒張壓超過(guò)90mmHg，否則會(huì)增加胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)；避免血壓下降過(guò)快、幅度過(guò)大。緊急降壓時(shí)可靜脈滴注拉貝洛爾、肼苯噠嗪。鈣離子拮抗劑雖可有效降壓，但可能抑制子宮收縮影響分娩，需權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎使用，尤其在與硫酸鎂合用時(shí)應(yīng)小心產(chǎn)生協(xié)同作用。禁用ACEI、ARB、硝普鈉；利尿劑可進(jìn)一步減少血容量，加重胎兒缺氧，除非存在少尿情況，否則不宜使用。第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二糖尿病合并高血壓急癥強(qiáng)效控制血壓的同時(shí)，避免對(duì)腎臟功能的進(jìn)一步損害。通常需要聯(lián)合用藥，選擇個(gè)體化的降壓方案。1型糖尿病常選用ACEI，2型糖尿病常選用選用ARB；利尿劑、β受體阻滯劑小劑量應(yīng)用，避免對(duì)血糖及血脂代謝產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)。糖尿病合并高尿酸血癥或痛風(fēng)患者慎用利尿劑。鈣離子阻滯劑合貝爽可以延緩腎小球硬化。易發(fā)低血糖患者慎用β受體阻滯劑。第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二合并腎功能不全的高血壓急癥強(qiáng)調(diào)控制血壓的同時(shí)，避免對(duì)腎臟功能的進(jìn)一步損害。通常需要聯(lián)合用藥，選擇個(gè)體化的降壓方案。選用增加或不減少腎血流量的降壓藥，避免有腎臟毒性作用的降壓藥。首選ACEI/ARB，常與地爾硫卓、小劑量利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。血肌酐>2mg時(shí)推薦使用髓袢利尿劑。經(jīng)腎臟排泄或代謝的降壓藥，劑量應(yīng)用常規(guī)的1/3-1/2左右，最好根據(jù)藥物的血漿半衰期和患者血肌酐清除率決定用藥劑量及方法。血壓不宜降得過(guò)低，一般以降至150~160/90~100mmHg為宜；高血壓急癥伴腎臟損害要使平均動(dòng)脈壓在第1小時(shí)下降10％，第2小時(shí)下降10％～15％，在12小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈壓下降約25%。第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二重視非二氫吡啶CCB的腎臟保護(hù)一項(xiàng)綜合了28項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析證實(shí)：在血壓控制水平相同的情況下，二氫吡啶CCB治療使蛋白尿排泄量增加2%，而非二氫吡啶CCB治療使蛋白尿排泄量降低30%Ref：侯凡凡《ChinaMedicalTribune》2009-3-12第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二區(qū)分：ADA指南中不同鈣通道阻滯劑的腎臟保護(hù)作用第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二P.S20：

slowtheprogressionofnephropathy,theuseofDCCBsasinitialtherapyisnotmoreeffectivethanplacebo.TheiruseinnephropathyshouldberestrictedtoadditionaltherapytofurtherlowerbloodpressureinpatientsalreadytreatedwithACEinhibitorsorARBs.

對(duì)于延緩腎病的進(jìn)程，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（DCCBs）與安慰劑相比沒(méi)有顯著差異。因此，DCCBs應(yīng)該被限制在已經(jīng)使用ACEIs或ARBs治療的患者，為了進(jìn)一步降低血壓之用。

第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二P.S19：

Inthesettingofalbuminuriaornephropathy,inpatientsunabletotolerateACEinhibitorsand/orARBs,considertheuseofnon-DCCBs,β-blockers,ordiureticsforthemanagementofbloodpressure.Useofnon-DCCBsmayreducealbuminuriaindiabeticpatients,includingduringpregnancy

無(wú)法耐受ACEIs和/或ARBs時(shí)，蛋白尿癥和腎病患者可以考慮使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（non-DCCBs）、β阻滯劑或利尿劑控制血壓。

non-DCCBs可以降低糖尿病患者（包括孕期患者）白蛋白尿第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓急癥相關(guān)疾病的治療疾病種類降壓目標(biāo)主動(dòng)脈夾層30min內(nèi)將SBP降至100mmHg左右（90~110/60~mmHg），心率60~75次/min

高血壓腦病160~180/100~110mmHg。給藥開始1h內(nèi)將DBP降低20%~25%。不能大于50%

腦血管意外缺血性腦卒中當(dāng)SBP＞220mmHg，或DBP＞120～140mmHg時(shí)，建議降低血壓10%～15%，同時(shí)密切注意觀察患者因血壓降低可能引發(fā)的相關(guān)的神經(jīng)學(xué)癥狀

腦梗死一般不積極降壓。除非血壓>200/130mmHg，24h內(nèi)下降<25%（臨床上一般<15%），DBP<120mmHg

出血性腦卒中對(duì)于原發(fā)的自發(fā)性腦出血患者，沒(méi)有明確的降壓目標(biāo)，一般建議維持SBP≤180mmHg和/或MAP＜130mmHg，可根據(jù)患者個(gè)體差異區(qū)別對(duì)待

蛛網(wǎng)膜下腔出血SBP131~158mmHg，防止出血加劇及血壓過(guò)度下降，引起短暫神經(jīng)功能缺陷，造成血管痙攣及繼發(fā)性出血

第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓急癥相關(guān)疾病的治療

疾病種類降壓目標(biāo)急性心力衰竭應(yīng)在1h內(nèi)將血壓降至正常范圍，SBP應(yīng)保持≥90mmHg或者下降10%～15%急性冠狀動(dòng)脈綜合征對(duì)于沒(méi)有ST段抬高：①非糖尿病患者，降壓目標(biāo)為＜140/90mmHg；②糖尿病或慢性腎功能不全患者，降壓目標(biāo)為＜130/80mmHg[24]子癇DBP降至90~100mmHg圍手術(shù)期血壓升高①心臟手術(shù)急性術(shù)后高血壓患者，血壓>140/90mmHg或MAP≥105mmHg時(shí)；②沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者，血壓>160/110mmHg時(shí)；③中風(fēng)患者血壓>180/110mmHg時(shí)；④當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者血壓>140/90mmHg時(shí)需進(jìn)行抗高血壓治療嗜鉻細(xì)胞瘤需手術(shù)患者其降壓目標(biāo)可參考“圍手術(shù)期血壓升高”腎功能不全/腎功能衰竭嚴(yán)格控制血壓＜130/80mmHg或更低急診應(yīng)急高血壓去除誘因，不應(yīng)急于藥物降壓，加強(qiáng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)急性肺水腫在減輕心臟前后負(fù)荷同時(shí)給予血管擴(kuò)張劑，對(duì)體液量過(guò)剩合并使用利尿劑第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓急癥常用藥物評(píng)價(jià)第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二降壓藥的作用環(huán)節(jié)與分類

神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌可樂(lè)定-甲基多巴

莫索尼定美加明利血平胍乙啶普萘洛爾1哌唑嗪1烏拉地爾拉貝洛爾肼屈嗪地爾硫卓尼卡地平硝普鈉米諾地爾體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球腎素轉(zhuǎn)化酶小動(dòng)脈收縮旁器血管緊血管緊血管緊張素原張素Ⅰ張素Ⅱ醛固酮分泌→水鈉潴留-R阻斷藥ACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿藥(噻嗪類)第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二推薦的高血壓急癥靜脈治療藥物疾病首選降壓藥物急性心肌缺血地爾硫卓、硝酸甘油高血壓腦病地爾硫卓、拉貝洛爾或非諾多泮急性主動(dòng)脈夾層地爾硫卓聯(lián)合艾司洛爾、拉貝洛爾，硝普鈉聯(lián)合艾司洛爾或靜脈美托洛爾先兆子癇，子癇拉貝洛爾或尼卡地平急性腎衰/微血管病性貧血地爾硫卓、非諾多泮腦卒中急性出血性腦卒中：地爾硫卓、拉貝洛爾、烏拉地爾、ACEI、利尿劑等急性腦梗死：拉貝洛爾等急性缺血性腦卒中：地爾硫卓、拉貝洛爾、烏拉地爾等急性心力衰竭硝普鈉、硝酸甘油、拉貝洛爾或艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油，利尿劑、嗎啡急性冠狀動(dòng)脈綜合征地爾硫卓、硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、尼卡地平、非諾多泮圍手術(shù)期高血壓急癥地爾硫卓、尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾等嗜鉻細(xì)胞瘤拉貝洛爾、烏拉地爾，尼卡地平第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓急癥降壓藥物的選擇

在充分結(jié)合患者具體情況、個(gè)體化用藥的原則上，從以下幾個(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)：以靜脈給藥為主起效時(shí)間、降壓效果、停藥后效果持續(xù)時(shí)間對(duì)重要臟器的保護(hù)作用安全性

盡量選擇起效快、降壓效果強(qiáng)、降壓過(guò)程平穩(wěn)、血壓波動(dòng)小、停藥后藥效持續(xù)時(shí)間短、能改善重要臟器血液灌注、副作用小、安全性好的藥物。第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二常用降壓藥物的適應(yīng)癥推薦適應(yīng)癥選用藥物老年單純收縮期高血壓鈣拮抗劑、利尿劑腎臟疾?。?/p>

1型糖尿病

２型糖尿病非糖尿病腎病ACEI、地爾硫卓ARB、地爾硫卓ACEI、地爾硫卓心臟疾病

癥狀嚴(yán)重者

AMI后

ACS充血性心衰

左室肥厚ACEI、地爾硫卓、β受體阻滯劑上述3藥及利尿劑、ARB上述3藥及抗醛固酮利尿劑地爾硫卓、硝酸甘油、β受體阻滯劑利尿劑為主、ACEI、ARB、螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑ARB腦血管疾病地爾硫卓、利尿劑、噻嗪類利尿劑+ACEI糖尿病聯(lián)合2種或以上：ACEI、ARB、利尿劑、地爾硫卓及尼卡地平等鈣拮抗劑、β受體阻滯劑第五十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二常用降壓藥物的禁忌癥強(qiáng)適應(yīng)癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥利尿劑（噻嗪類）痛風(fēng)糖尿病、妊娠利尿劑（抗醛固酮類）腎功能不全、高血鉀-β受體阻滯劑哮喘COPDII度以上A-V阻滯周圍血管病糖耐量異常經(jīng)常運(yùn)動(dòng)二氫吡啶類鈣拮抗劑--快速心律失常充血性心衰非二氫吡啶類鈣拮抗劑II度以上A-V阻滯充血性心衰-ACEI妊娠、高血鉀、雙腎動(dòng)脈狹窄-ARB妊娠、高血鉀、雙腎動(dòng)脈狹窄-α受體阻滯劑體位性低血壓充血性心衰第五十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二常用降壓藥物的比較血管擴(kuò)張劑硝普鈉硝酸甘油作用部位直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張靜脈為主，大劑量擴(kuò)張動(dòng)脈起效時(shí)間作用迅速，效果顯著，停藥后效果持續(xù)時(shí)間短；呈劑量依賴性起效快，停藥后數(shù)分鐘作用即消失；劑量敏感性的個(gè)體差異大；適應(yīng)癥大多數(shù)高血壓急癥，尤其是急性左心衰的患者特別適用于伴缺血性心臟病的高血壓急癥副反應(yīng)長(zhǎng)期或大劑量應(yīng)用時(shí)可導(dǎo)致氰化物蓄積中毒；降低腦血流量，增加顱內(nèi)壓；還可引起冠脈竊血，增加急性心肌梗死早期的死亡率顱壓高、青光眼患者忌用，連續(xù)使用可出現(xiàn)耐受性注意事項(xiàng)顱內(nèi)高壓、氮質(zhì)血癥、腎功能不全、代償性高血壓、動(dòng)靜脈并聯(lián)、主動(dòng)脈狹窄和孕婦忌用。小兒、冠狀動(dòng)脈或腦血管供血不足、肝腎或甲狀腺功能不全者慎用；第五十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二比較周圍α受體抑制劑酚妥拉明烏拉地爾作用部位非選擇α1和α2受體阻滯劑阻斷突觸后α1受體激活中樞5羥色胺的-1α受體降低交感反射調(diào)節(jié)臨床作用擴(kuò)張血管