再障的護理 幻燈片

再障的護理幻燈片第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二

（一）概述再生障礙性貧血（aplasticanemia，AA）簡稱再障，是指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征。以骨髓造血功能低下，全血細胞減少和貧血、出血、感染為特征。第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二按病因分類

先天性（遺傳性）Fanconi(FA)貧血、家族性增生低下性貧血、胰功能不全性AA。后天性（獲得性）繼發(fā)性（誘因明確）原發(fā)性（誘因不明確）造血干細胞缺陷型造血微環(huán)境異常型免疫功能異常型第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二流行病學歐美：4.7-13.7/10萬人口日本：14.7-24.0/10萬人口中國：7.4/10萬人口老年人較高，男、女無明顯差異第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二病因病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19化學因素：藥物：抗生素、抗腫瘤苯殺蟲劑放射因素第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二發(fā)病機制

造血干（祖）細胞內在的缺陷(種子）包括量和質的異常。CD34+↓其CD34+具有自我更新能力及長期培養(yǎng)啟動能力的“類原始細胞”明顯減少，造血干（祖）細胞集落形成能力↓，對造血生長因子（HGFS）反應差。造血微環(huán)境缺陷（土壤）造血細胞減少，脂肪化，靜脈竇壁水腫、出血、毛細血管壞死。骨髓基質細胞體外培養(yǎng)生長差，分泌的造血調控因子與正常人不同，基質細胞受損的AA做造血干細胞移植不易成功第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二發(fā)病機制免疫異常（蟲子）骨髓淋巴細胞比例增多，T細胞亞群失衡，T輔助細胞I型、CD8+T抑制細胞、CD25+T細胞和γδTCR+T細胞比例增多，T細胞分泌的造血負調控因子（IL-2、IFN-γTNF）明顯增多，骨髓細胞凋亡亢進，多數(shù)患者用免疫抑制治療有效。多數(shù)認為AA主要發(fā)病機制是免疫異常；造血微環(huán)境與造血干祖細胞量的改變是異常免疫損傷所致。第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二（二）護理評估1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）重型再障：起病急、進展快、病情重。①貧血：呈進行性加重。②感染：體溫達39℃以上，且難以控制。③出血：皮膚淤點、淤斑、內臟出血等，嚴重者發(fā)生顱內出血，可危及生命。第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)

貧血、出血、感染根據(jù)癥狀發(fā)生的急緩、貧血的嚴重程度可分為:

1.重型再生障礙性貧血

（1）重型再障：起病急、進展快、病情重。①貧血：呈進行性加重。②感染：體溫達39℃以上，且難以控制。③出血：皮膚淤點、淤斑、內臟出血等，嚴重者發(fā)生顱內出血，可危及生命。第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二2.慢性再生障礙性貧血起病及進展緩慢，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，感染及出血較輕,易控制。第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二3.輔助檢查（1）血象：全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值降低。（2）骨髓象：多部位骨髓增生低下，粒系、紅系及巨核細胞系明顯減少且形態(tài)大致正常，淋巴細胞、網(wǎng)狀細胞、漿細胞比例明顯增高。骨髓活檢造血組織均減少：圖片1、圖片2第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二再障血象（低倍鏡）全血細胞減少，L↑第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二再障骨髓象（低倍鏡）骨髓非造血細胞明顯增多，如網(wǎng)、漿、肥大細胞等第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二再障骨髓象（油鏡）以淋巴、組織嗜堿等非造血細胞增生為主第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二骨髓活檢（低倍鏡）造血組織明顯減少第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二骨髓活檢（高倍鏡）以脂肪細胞為主第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二

重型再障和非重型再障的區(qū)別

重型再障非重型再障起病急緩出血嚴重，常發(fā)生在內臟輕，以皮膚、黏膜多見發(fā)熱、感染嚴重，常發(fā)生內臟感染，多數(shù)無或一般感染，合并敗血癥上呼吸道感染為主體表出血多少內臟出血有，常危及生命少見，較易控制血紅蛋白下降速度快慢中性粒細胞＜0.5×109/L＞0.5×109/L血小板＜20×109/L＞20×109/L網(wǎng)織紅細胞＜15×109/L＞15×109/L骨髓象增生極度減低增生減低或活躍病程、預后病程短，預后差病程長、預后較好第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二診斷

AA診斷標準

全血細胞減少，R.C<0.01，L↑

一般無肝、脾腫大

骨髓多部位增生減低（<正常50%）或重度減低（<正常25%），造血細胞減少，非造血細胞增多，骨髓小?？仗摚ɑ顧z見造血組織均勻減少）

除外引起全血細胞減少的其他疾病

第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二AA分型診斷標準SAA-I（AAA）發(fā)病急、貧血進行性加重，常伴嚴重感染、出血。血象具備下述三項中二項：R.C<15×109/L；N<0.5×109/L；BPC<20×109/L。骨髓增生廣泛重度減低。如N：<0.2×109/L

則為極重型再障第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二（三）治療要點1.支持療法①預防和控制感染②糾正貧血③控制出血④護肝治療2.針對發(fā)病機制的治療①免疫抑制治療：抗淋巴細胞球蛋白/抗胸腺細胞球蛋白。②促造血治療：雄激素、造血生長因子。③造血干細胞移植。第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二（四）主要護理診斷及合作性問題1.活動無耐力2.有感染的危險3.組織完整性受損4.預感性悲哀5.潛在并發(fā)癥：顱內出血、雄激素不良反應。第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二（五）護理措施1.一般護理2.貧血、出血、感染的護理第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二3.用藥護理

（1）免疫抑制劑：①應用ATG和ALG前做過敏試驗。②用環(huán)孢素應定期檢查肝腎功能。③應用糖皮質激素，應密切觀察有無加重感染的征象等。（2）雄激素：①常見不良反應有男性化作用及肝功能損害等。②丙酸睪酮為油劑，須深部緩慢分層肌內注射，經(jīng)常更換注射部位，局部熱敷。③口服康力龍、達那唑等，應注意有無黃疸，定期檢查肝功能。④定期監(jiān)測血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)及白細胞計數(shù)。⑤告知患者及家屬，雄激素出現(xiàn)的女性男性化、男性不育等在停藥后可恢復。（3）造血生長因子：應用前做過敏試驗,定期查血象。第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二4.病情觀察觀察生命體征變化、瞳孔變化。皮膚黏膜無出等，注意顱內出血危險第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二（六）健康教育①疾病知識指導。②用藥指導。③自我防護。第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二

骨髓穿刺術的護理采取骨髓液檢查骨髓象，觀察骨髓內細胞形態(tài)及分類，協(xié)助診斷血液?。还撬柰科蚣毦囵B(yǎng)，用以檢查某些傳染病和寄生蟲??；采集供者骨髓，供骨髓干細胞移植。【護理措施】1.術前準備①用物準備。②患者準備。2.術中配合①協(xié)助患者取適當?shù)捏w位：選用髂前上棘，取仰臥位；選用胸骨，取仰臥位、后背墊枕頭；髂后上棘部位，取側臥位或俯臥位；選用腰椎棘突，取坐位、盡量彎腰、頭俯曲于胸前使棘突暴露。②協(xié)助常規(guī)消毒和局部麻醉，配合骨髓穿刺。③穿刺結束后消毒穿刺部位，覆蓋無菌紗布，局部按壓，膠布固定；標本及時送檢。3.術后護理平臥休息4小時，穿刺部位局部加壓，觀察穿刺部位有無出血；及時更換浸濕的紗布，3日內禁沐浴。4.注意事項第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二

重點提示1.再障是指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征。以骨髓造血功能低下，全血細胞減少和貧血、出血、感染為特征。2.急性再障少見，以嚴重感染和出血為主要表現(xiàn)，預后差，常選用ATG、ALG治療。慢性再障多見，以貧血為首發(fā)癥狀和主要表現(xiàn)，首選雄激素治療。3.主要護理措施是對癥護理及用藥護理。第二十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二案例6－2分析1.主要護理問題：①活動無耐力。②組織完整性受損。③有感染的危險。④知識缺乏。第三十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二2.應用雄激素護理措施：①告知有男性化作用的不良反應。