危重病人病情觀察

危重病人病情觀察第一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二概述：觀察是連續(xù)的，因為病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的，要求護士有扎實的醫(yī)學知識與豐富的臨床經(jīng)驗去觀察病情。觀察又是一項系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時準確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護理，同時也有利于整體護理的實施和提高護理質量。第二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

一、一般情況的觀察1．發(fā)育和營養(yǎng)發(fā)育是以身高、胸圍、體型、身體各部分的對稱性的年齡比較來估計。營養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪和肌肉發(fā)育來判斷。2．面容與表情面容和表情可以反映病人的精神狀態(tài)與病情的輕重緩急。如高熱病人，表現(xiàn)為兩頰潮紅、呼吸急促、口唇干裂等急性病容；肺結核長期發(fā)熱病人，由于久病體虛，消耗及營養(yǎng)差，往往表現(xiàn)為消瘦無力、面色蒼白、精神萎靡、雙目無神等慢性病容；休克病人表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、口唇紫紺等重病面容；破傷風病人呈苦笑面容；某些疾病引起疼痛時，病人常呈雙眉緊皺、閉目呻吟、輾轉不安等痛苦病容。第三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

3．皮膚與粘膜某些疾病的病情變化可通過皮膚粘膜反映出來。如休克病人皮膚潮濕、四肢發(fā)冷、面色蒼白；鞏膜和皮膚黃染時表示黃疸，常是肝膽疾病的癥狀；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮膚粘膜、特別是口唇及四肢末梢出現(xiàn)紫紺；失水病人皮膚干燥、彈性降低。因此，觀察病人時應注意皮膚的彈性、顏色、溫度濕度及有無皮疹、出血、水腫等情況。對長期臥床病人還應觀察褥瘡好發(fā)部位的皮膚色澤及變化情況。第四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二4．飲食與睡眠飲食在疾病治療中占有重要位置，故應觀察病人的食欲、食量、飲水量、有無厭食和嗜食異物等情況以及治療專用飲食的情況。如糖尿病病人飲食控制的好壞與治療效果有密切關系。睡眠的深淺、時間的長短、有無失眠或嗜睡等現(xiàn)象均應仔細觀察。對肝昏迷或腦溢血病人意識喪失后發(fā)出的鼾音要仔細辨別，如有懷疑，可觀察病人能否喚醒，了解有無意識障礙。第五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二5.排泄物的觀察（1）尿液的觀察a.尿量：正常成人一晝夜排出尿量1000-2000ml。每晝夜尿量經(jīng)常超過2500ml稱多尿，一晝夜排尿量少于400ml稱為少尿，少于50-100ml或12小時內(nèi)完全無尿者稱無尿或尿閉。

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b.性質顏色：正常尿液呈淺黃色，顏色的變化與尿量、酸堿度、攝入的飲食、服用的藥物等因素有關。如大量飲水時，尿量增多且色淡；尿少時濃度高顏色加深；吃富含胡羅卜色素的食物或服用核黃素藥物及某些中藥如大黃等時，尿呈黃褐色；尿中有血液時為紅色或棕色；有膿細胞時呈白色混濁狀；膽紅素尿呈黃褐色；乳糜尿呈乳白色。透明度、比重和沉淀：正常尿液澄清、透明，比重隨尿量而異，波動范圍為1.003-1.030，平均值為1.010-1.025。通過尿比重的觀察，可以了解腎臟濃縮功能。正常尿呈弱酸性，食物或藥物可改變尿液酸堿度。第七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二（2）大便的觀察

a.量：正常糞便的多少與食物有關，素食者量較多，食肉及蛋白質者量較少。當胰腺疾病造成脂肪下痢的情況時，糞便中脂肪很多，致使糞量增加。

b.形狀與堅度糞便的堅度有硬、軟、稀及水樣四種：形狀有成形與不成形等區(qū)別。正常者，糞便柔軟、成形；便秘時如栗子樣；直腸、肛門狹窄或部分腸梗阻時、糞便常呈扁條或帶狀。

c．顏色正常糞便因含膽色素，呈黃褐色，或因攝入食物及藥物不同而發(fā)生變化。黃色糞便與攝入牛奶、谷物或藥物大黃有關；綠色糞便與攝人蔬菜有關?；野咨蛱胀辽Ｔ阡^劑檢查后或患阻塞性黃疽時出現(xiàn)；醬色或柏油色常見于攝入咖啡、血、鐵劑、及中藥地榆。藕節(jié)炭等藥物后以及上消化道出血后；鮮紅色的血便常見于腸下段出血，如痔瘡、肛裂、腸息肉或腸癌等。脂肪很多，致使糞量增加。第八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

d．氣味糞便的氣味是由于蛋白質經(jīng)細菌分解發(fā)酵面產(chǎn)生，并與食物種類和腸道疾病有關。特殊腐臭味便常見于壞死性腸炎、直腸潰瘍、腸癌等。

e.粘液和膿正常糞便含有極少量混勻的粘液。大量的粘液則常見于腸道炎癥，兼有血液者常見于痢疾，腸套疊等，膿則常見于痢疾、肛門周圍膿瘍，及直腸癌等。第九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二（3）痰液的觀察肺、支氣管發(fā)生病變、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎雙球菌性肺炎咳出鐵銹色痰；肺水腫病人咳出粉紅色泡沫痰；支氣管擴張病人痰量多，每日可達數(shù)十到數(shù)百毫升，多為黃色濃性痰，靜置后可分為三層。因此，觀察痰液的性質、顏色、氣味和量對疾病的診斷有一定的幫助。第十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二二、生命體征的觀察：

體溫的觀察正常人口腔舌下溫度為36.3℃—37.2℃；直腸溫度為37.5℃；腋下溫度為36.5攝氏度。根據(jù)發(fā)熱程度的高低，發(fā)熱可分為低熱、中度熱、高熱及超高熱。以口腔溫度為例，低熱不超過38攝氏度，中度熱在38攝氏度—39攝氏度之間，高熱在39攝氏度—40攝氏度，超高熱體溫達40攝氏度以上第十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二發(fā)熱的類型:根據(jù)病人體溫變動的特點可分為以下幾種類型：(1)稽留熱。多為高熱，體溫升高達39攝氏度—40攝氏度左右。常見于急性傳染病如傷寒、肺炎等。(2)間歇熱。高熱與正常體溫交替、有規(guī)律地反復出現(xiàn)，間歇時間有數(shù)小時或數(shù)日。多見于瘧疾與回歸熱。(3)馳張熱。體溫可升到39攝氏度以上，波動較大，日差可達2℃以上，最低體溫仍高于正常。多見于敗血癥、肺結核等病。(4)不規(guī)則熱。發(fā)熱無一定規(guī)律，持續(xù)時間不定。常見于流行性發(fā)熱或腫瘤性發(fā)熱。第十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二2.脈搏的觀察隨著心臟的收縮與舒張，在表淺動脈上可摸到一次搏動稱為脈搏。當心室收縮時，動脈內(nèi)壓力增加，管壁擴張；心臟舒張時，動脈內(nèi)壓力下降，管壁收縮。大動脈壁的這種有節(jié)律的舒縮，向外周血管傳導，就產(chǎn)生了脈搏。因此，正常情況下脈率和心率是一致的。成人正常安靜時脈搏次數(shù)為每分鐘60次—100次。第十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二3.呼吸的觀察呼吸是人體內(nèi)外環(huán)境之間的氣體交換，主要是吸入氧氣，呼出二氧化碳，呼吸主要是受神經(jīng)系統(tǒng)及化學、物理因素的調(diào)節(jié)。正常呼吸速率成人在安靜狀態(tài)下每分鐘為16次—20次，深度較均勻，有一定的節(jié)律。吸氣較呼氣略長，吸氣與呼氣之比為1：1.5—1：2。第十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

異常呼吸的觀察頻率異常。成人每分鐘呼吸超過24次，稱呼吸增快。常見于高熱、缺氧病人。若成人每分鐘呼吸小于10次，稱呼吸徐緩。常見于顱內(nèi)疾病所致顱內(nèi)壓增高或藥物抑制呼吸中樞所致。②節(jié)律異常。潮式呼吸即一種周期性呼吸異常，其周期約30秒至2分鐘。特點是開始呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，達高潮后又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停，5秒—30秒后又出現(xiàn)上述狀態(tài)的呼吸，如此周而復始，其呼吸運動如潮水漲落，故稱潮式呼吸。多見于腦溢血、酒精中毒、全身衰竭與臨終病人第十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二4.血壓的觀察血壓是血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側壓力。當心臟收縮時，血液射入主動脈，此時動脈的壓力最高，稱為收縮壓(高壓)；當心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮，此時動脈管壁壓力最低，稱為舒張壓(低壓)。正常人收縮壓力為12千帕—19千帕，40歲以后每增加10歲，收縮壓提高1千帕。舒張壓為8千帕—12千帕，無年齡界限。第十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

神志表示大腦皮層機能狀態(tài)，反映疾病對大腦的影響程度，是病情嚴重與否的表現(xiàn)之一。如肝昏迷、腦溢血、腦炎等均可引起不同程度的意識障礙。意識清醒的病人，語言清楚、思維合理、表達明確、對時間、地點、人物判斷記憶清楚。臨床上將意識障礙依輕重程度分為：三、神志的觀察第十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二1．意識模糊是輕度的意識障礙，表現(xiàn)為對自己和周圍環(huán)境漠不關心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。注意觀察意識變化及病人的安全，保持休息環(huán)境的安靜，供給足夠的營養(yǎng)及水分。2．譫妄是意識模糊伴知覺障礙和注意力喪失，表現(xiàn)為語無倫次、幻想、幻聽、定向力喪失、躁動不安等。注意床旁要設床檔，防止墜床摔傷。3．嗜睡病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度刺激和語言所喚醒，醒后能正確答話及配合體格檢查，但刺激停止后又復入睡。注意觀察嗜睡性質、發(fā)作時間、次數(shù)及夜間睡眠情況，喚醒進食，以保證營養(yǎng)。第十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二4．昏睡是中度意識障礙，病人處于深睡狀態(tài)，需強烈刺激或反復高聲呼喚才能覺醒，醒后缺乏表情，答話含糊不清，答非所問，很快入睡。注意血壓、脈搏、呼吸及意識的變化，防墜床、跌傷。5．昏迷是高度意識障礙，按其程度可分為；（1）淺昏迷隨意運動喪失，對周圍事物及聲光刺激均無反應，但對強烈的刺激如壓迫眶上切跡可出現(xiàn)痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血壓、脈搏等一般無明顯改變。二便潴留或失禁。注意觀察意識狀態(tài)，監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，維持營養(yǎng)，保持二便通暢。（2）深昏迷意識完全喪失，對任何強烈刺激均無反應，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉松軟，大小便失禁，生命體征亦出現(xiàn)不同程度的障礙，呼吸不規(guī)則，有暫?；驀@息樣呼吸，血壓下降。注意生命體征的觀察監(jiān)護。對持久昏迷氣管切開者應保持呼吸道通暢。糾正酸堿和水電解質紊亂，防止各種并發(fā)癥發(fā)生，維持熱量供應，鼻飼流質食物第十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

四、瞳孔的觀察1．正常瞳孔在自然光線下為2.5~3.5mm，兩側等大、等圓、邊緣整齊，對光反應靈敏。當光線照射瞳孔時雙側瞳孔立即縮小，移去光源后又迅速恢復原態(tài)。當一側瞳孔受到光線刺激后，對側也立即縮小。2．異常瞳孔小于2mm為縮小，大于6mm為擴大，無屬異常，不同病情可引起瞳孔的不同變化。雙側瞳孔擴大，常見于顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)損傷、顛茄類藥物中毒；雙側瞳孔縮小，常見于有機磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；雙側瞳孔忽大忽小，可為腦疝的早期癥狀，因顱內(nèi)占位性病變對腦干的壓迫，而引起瞳孔大小異常；一側瞳孔擴大、固定表示同側硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫或鉤回疝的發(fā)生，危重病人瞳孔突然擴大，常是病情急劇變化的標志。第二十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

3．瞳孔對光反應以拇指和食指分開上下眼瞼，露出眼球，用電筒光直接照射瞳孔，以觀察瞳孔對光線的反應是靈敏、遲鈍或消失。危重或昏迷病人，根據(jù)程度不同，對光反應可以存在遲鈍或消失。第二十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二五管道的觀察中心靜脈壓是上、下腔靜脈右心房處的壓力。通過上、下靜脈或右心房內(nèi)置管測得，它反映右房壓，是臨床觀察血液動力學的主要指標之一，它受右心泵血功能、循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度3個因素影響，測定CVP對了解有循環(huán)備容量和右心功能有重要意義，正常值為（5-12cmH2O）。第二十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二第二十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二第二十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二中心靜脈壓可作為臨床上作為補液速度和補液量的指標?！ぃ?）中心靜脈壓及血壓勻低，示血容量不足?！ぃ?）中心靜脈壓低，血壓正常，示心臟收縮功能良好，血容量輕度不足?！ぃ?）中心靜脈壓高，血壓低，示心輸出量降低（常見于心衰），而血容量相對過多?！ぃ?）中心靜脈壓高，血壓正?；蚋?，示容量血管過度收縮，循環(huán)阻力增加?！ぃ?）中心靜脈壓正常，血壓低，示心輸出量減少，容量血管收縮過度，血容量不足。第二十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二動脈壓的監(jiān)測適用于休克、重癥疾病、嚴重的周圍血管收縮、進行大手術或有生命危險手術病人的術中和術后監(jiān)護、其他存在高危情況病人的監(jiān)護。第二十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二注意事項：、嚴格無菌技術操作。、測壓管的零點必須與右心房在同一水平面，體位變動時應注意調(diào)整。、保持靜脈導管通暢，每次測壓所流入導管的血液應沖洗干凈。、校零時，關閉病人端（1個大壓下），測量時，關閉大氣端（測病人的CVP）、導管留置時間一般不超過5-7天，以免引起靜脈脈炎。、血管收縮藥物可導致性靜脈壓升高，因此，測壓前暫停使用。、若導管不通時，可以變動導管的位置或用肝素、3.8%枸櫞酸鈉沖洗。、拔管時，應用注射器抽吸，以防尖端有附著的血栓脫落形成栓塞。、拔管后，要專人長時間按壓半小時以上，防止出血及血腫的形成，了解病人的凝血功能，并動態(tài)觀察拔管后的情況，及時通知醫(yī)生并記錄。第二十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二1、嚴防動脈血栓形成（1）每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，均應立即用肝素鹽水進行快速沖洗，以防凝血。（2）管道內(nèi)如有血塊堵塞時應及時予以抽出，切勿將血推入，以防發(fā)生動脈栓塞。（3）動脈置管時間長短也與血栓形成呈相關，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應及早拔出。（4）防止管道漏液，如測壓管道的各個接頭應連接緊密，壓力袋內(nèi)肝素生理亍立漏液時，應及時更換，各個三通應保持良好性能等，以確保肝素鹽水的滴入。第二十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二2、保持測壓管道通暢（1）妥善固定套管、延長管及測壓肢體，防止導管受壓或扭曲。（2）應使三通開關保持在正確的方向。3、嚴格執(zhí)行無菌技術操作。（1）穿刺部位第24h用安爾碘消毒及更換敷料1次，并用無菌透明貼膜覆蓋，防止污染。局部污染時應按上述方法及時處理。（2）自動脈測壓管內(nèi)抽血化驗時，導管接頭處應用安爾碘嚴密消毒，不得污染。（3）測壓管道系統(tǒng)應始終保持無菌