十二種疾病的藥物治療高血壓

十二種疾病的藥物治療高血壓第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二高血壓定義：是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高、周圍小動(dòng)脈阻力增高同時(shí)伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。（動(dòng)脈壓升高、心排出量和血容量增加，常識(shí)性掌握）第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二高血壓血壓水平的分類（就高不就低原則）類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓

＜120＜80正常高值120～13980～89高血壓≥140≥90第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二高血壓的病因?yàn)槎嘁蛩?，可分為兩個(gè)方面：遺傳因素：影響血壓升高的發(fā)生率、血壓高度、并發(fā)癥的發(fā)生等。環(huán)境因素：肥胖、超重、高鹽飲食、遺傳、運(yùn)動(dòng)、煙酒、生活規(guī)律等。第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二高血壓的發(fā)病機(jī)制：尚未取得完整統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)

①心輸出量改變；②腎和腎功能異常：水、鈉潴留、血容量增加；③腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的病變：④細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常;⑤交感神經(jīng)活性增加;⑥血管張力增加和管壁增厚；⑦血管擴(kuò)張物質(zhì)和血管收縮物質(zhì)的平衡紊亂；⑧受體比例異常；⑨高胰島素血癥（高胰島素血癥不僅和糖尿病有關(guān)，還和高血壓有關(guān)）。第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二1.依據(jù)病因分類（原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性占多數(shù)）①原發(fā)性高血壓：無明顯病因，占總高血壓患者的90%以上。②繼發(fā)性高血壓：血壓升高是某些疾病的臨床表現(xiàn)，有明確而獨(dú)立的病因。2.按病程進(jìn)展分類（緩進(jìn)型和急進(jìn)型，緩進(jìn)型占多數(shù)）①緩進(jìn)型：占大多數(shù)；②急進(jìn)型（惡性高血壓）：病程發(fā)展迅速，血壓顯著升高，臨床上較少見。高血壓的分類：第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二出現(xiàn)全身的小動(dòng)脈暫時(shí)性痙攣而致血壓急劇升高，出現(xiàn)頭痛、頭暈等嚴(yán)重癥狀，稱之為高血壓急重癥。高血壓危象：第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二高血壓的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥（1）一般癥狀（有印象即可）絕大多數(shù)原發(fā)性高血壓屬于緩進(jìn)型，多見于中老年。癥狀：①無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高。②神經(jīng)官能癥樣癥狀：頭暈、失眠、耳鳴、乏力、多夢(mèng)、激動(dòng)等。（與自我暗示有關(guān)，與血壓高低不成比例）③高血壓引起的頭暈、頭痛、心悸（與血壓高低成比例）④嚴(yán)重并發(fā)癥、靶器官損害（與血壓高低成比例）第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二（2）主要并發(fā)癥①心臟（心律失常、心衰、冠心?。谀X（高血壓腦病及其并發(fā)癥：腦出血/腦梗死）③腎臟（夜尿增多，最后發(fā)展為慢性腎衰）④血管（動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈夾層）⑤視網(wǎng)膜（眼底出血）第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二1.高血壓的治療決策應(yīng)考慮

①血壓水平②危險(xiǎn)因素③靶器官損害④糖尿?、莶⒋娴呐R床情況，如心腦血管病、腎病等。2.按照危險(xiǎn)程度將高血壓分為低危組、中危組、高危組、很高危險(xiǎn)。高血壓的危險(xiǎn)分層：第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二將血壓恢復(fù)至正常水平普通高血壓患者血壓降至＜140/90mmHg年輕人或糖尿病及腎病患者降至＜130/80mmHg老年人收縮壓降至＜150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低

高血壓的降壓目標(biāo)：第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二高血壓治療目標(biāo)：最大限度地控制動(dòng)脈粥樣硬化，減少高血壓對(duì)靶器官損害，降低心血管發(fā)病和死亡的總體危險(xiǎn)。因此，在治療高血壓的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)：①干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險(xiǎn)因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿?。谶m當(dāng)處理患者同時(shí)存在的各種臨床情況。第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二高危及很高?；颊?必須立即進(jìn)行藥物治療中?；颊?先觀察數(shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療低?；颊撸河^察患者相當(dāng)一段時(shí)間，然后決定是否開始藥物治療結(jié)合高血壓的分級(jí)和危險(xiǎn)分層方案，全面考慮患者的血壓升高水平、并存的危險(xiǎn)因素、臨床情況以及靶器官損害，為患者制定具體的全面治療方案。全面治療方案包括：①監(jiān)測(cè)患者的血壓和各種危險(xiǎn)因素；②藥物治療，降低血壓，控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況；③改善生活行為。高血壓治療原則：第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二控制體重膳食限鹽減少膳食中脂肪增加及保持適當(dāng)體力活動(dòng)減輕精神壓力，保持平衡心理戒煙、限酒補(bǔ)充葉酸和維生素B12等。防治高血壓的非藥物措施：第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二1.平穩(wěn)降壓：要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物。2.采用較小的有效劑量3.用低劑量單品種治療療效不滿意的可以采用兩種或多種抗高血壓藥聯(lián)合治療4.高血壓患者需要長(zhǎng)期降壓治療，獲得血壓控制后，不要隨意停止治療或頻繁改變治療方案

抗高血壓藥物治療原則：第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二5.針對(duì)高血壓的發(fā)病機(jī)制用藥RAAS系統(tǒng)失衡：①腎素活性增加--腎素抑制劑阿利克侖；②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性增加--ACEI；③醛固酮受體激動(dòng)--醛固酮受體阻斷劑螺內(nèi)酯；④血管緊張素Ⅱ作用亢進(jìn)--血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑。腎上腺素能系統(tǒng)失衡：①過度緊張與精神刺激--鎮(zhèn)靜藥、弱安定劑；②節(jié)后交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素而引起外周血管阻力增高--利血平；③髓質(zhì)釋放腎上腺素--利血平、α或β受體阻斷劑。高血容量--利尿劑。胰島素抵抗--胰島素增敏劑。第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二①利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米——不良反應(yīng)為低血鉀;阿米洛利、氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯等——不良反應(yīng)為高血鉀②β受體阻斷劑（β—RB）：普萘洛爾、美托洛爾（洛爾類）——不良反應(yīng)為支氣管痙攣、心功能抑制③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利（普利類）——不良反應(yīng)為刺激性干嗽、高血鉀④血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）：洛沙坦、纈沙坦（沙坦類）——不良反應(yīng)為高血鉀⑤鈣通道阻滯劑（CCB）：硝苯地平、尼卡地平（地平類。）——不良反應(yīng)為面部潮紅常用抗高血壓藥的種類：第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二利尿藥和β受體阻斷劑利尿藥和ACEI或ARB二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和β受體阻斷劑鈣通道阻滯劑和ACEI或ARB鈣通道阻滯劑和利尿劑α受體阻斷劑和β受體阻斷劑必要時(shí)也可用其他組合抗高血壓藥的聯(lián)合應(yīng)用：第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二1.明確最佳的首選藥治療選擇首選藥需要考慮：①患者有否心血管危險(xiǎn)因素；②有否靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿?。虎刍颊哂蟹袷芸垢哐獕核幱绊懙钠渌膊?；④與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用；⑤選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度；⑥所在地區(qū)降壓藥品種供應(yīng)與價(jià)格狀況及患者支付能力；⑦患者用藥經(jīng)驗(yàn)和意愿抗高血壓藥的合理應(yīng)用：第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二2.注意劑量個(gè)體化抗高血壓藥的療效及不良反應(yīng)與劑量有密切關(guān)系。對(duì)大多數(shù)非重癥或急癥高血壓者，既要尋找最小有效耐受劑量，也不宜降壓太迅速。初始給予小劑量，經(jīng)1個(gè)月后：如療效不足而不良反應(yīng)少或可耐受，可酌增劑量；開始給小劑量藥物，l個(gè)月后，如療效不夠，而不良反應(yīng)少或可耐受，可增加劑量；（最小有效劑量，1個(gè)月增量）血壓長(zhǎng)期穩(wěn)定達(dá)l年以上，可以考慮減少劑量，減少藥物可能的副作用，但以不影響療效為前提。（1年減量）第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二3.給藥方案要科學(xué)①一日1次的長(zhǎng)效降壓藥要早7點(diǎn)服用；②一日1次的長(zhǎng)效降壓藥的名稱——氨氯拉西復(fù)方平、依那纈沙索他爾（氨氯地平、拉西地平、復(fù)方降壓平、依那普利、纈沙坦、索他洛爾）③一日2次的長(zhǎng)效降壓藥要在早7點(diǎn)和下午14-16點(diǎn)服用；④具有血壓晝夜節(jié)律者，降壓藥不宜于睡前或夜間服用。第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二4.依據(jù)血壓類型選擇給藥時(shí)間①血壓類型分為杓形、深杓形、非杓形、反杓形②一峰一谷的杓型或深杓形——清晨給藥（較多見）③雙峰一谷（上午8～10時(shí)、下午14～16時(shí)各出現(xiàn)1次高峰）——清晨、下午各一次給藥④非杓形、反杓形——睡前給藥第二十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二5.關(guān)注特殊人群和有關(guān)人員的降壓治療（1）老年人①要逐步降低血壓。②SBP≦l50mmHg,DBP≧70mmHg?！?0歲，降壓效果待評(píng)估。③合并前列腺肥大者，優(yōu)先使用α受體阻斷劑（哌唑嗪）。（2）妊娠高血壓者

①當(dāng)血壓>170／110mmHg時(shí)，須積極降壓。②不宜使用ACEI、ARB和利尿劑（只適用β受體阻斷劑洛爾類和鈣通道阻滯劑地平類）。③緊急降壓——口服硝苯地平；靜注拉貝洛爾、靜注肼苯達(dá)嗪；緩慢降壓（全部口服）——肼苯達(dá)嗪、氧希洛爾、阿替洛爾、甲基多巴、伊拉地平。④用藥禁忌：▲a）鈣通道阻滯劑與硫酸鎂存在協(xié)同作用，可導(dǎo)致低血壓，兩者不能合用。▲b）β-RB不能長(zhǎng)期使用，否則引起胎兒生長(zhǎng)遲緩。（3）兒童（不宜用或慎用）（4）司機(jī)、高空作業(yè)和精密儀器操作者①不宜應(yīng)用：尼索地平；②ARB（沙坦類）應(yīng)注意服藥與工作間隔時(shí)間：服用后可引起頭昏、步履蹣跚。第二十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二6.注意高血壓合并癥的治療①高血壓合并冠心病或心力衰竭——ACEI和β受體阻斷劑。②高血壓合并糖尿病或慢性腎病——ACEI和ARB③高血壓合并左心室肥厚——ARB和CCB④高血壓合并高脂血癥——首選β-RB，次選α-RB。⑤老年人收縮、舒張壓均高、脈壓差大——CCB

第二十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二抗高血壓藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)1.監(jiān)護(hù)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所引起的干咳①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可刺激氣道，引起干咳②干咳時(shí)，可氣霧吸入色甘酸鈉2.注意監(jiān)護(hù)腎毒性：①ACEI和ARB（高血壓伴糖尿病或腎病的首選藥）可能引起腎衰，需監(jiān)測(cè)腎功能。②血肌酐升高30%以上，提示腎缺血，應(yīng)停藥3.規(guī)避服用可使血壓升高的藥物

①非甾體抗炎藥②人促紅素③抗鼻粘膜充血藥（麻黃素、萘甲唑啉）和感冒藥④抗腫瘤藥替尼類（索拉替尼、舒尼替尼、西尼替尼）。⑤抗菌藥——利福平、異煙肼、紅霉素、妥布霉素第二十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二4.監(jiān)護(hù)藥品對(duì)性功能的影響：硝苯地平、普萘洛爾、氫氯噻嗪、哌唑嗪、可樂定、利血平、依那普利等。5