城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革摘要:目的通過對博興縣當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革狀況進(jìn)行調(diào)查，以期從博興縣的改革過程去發(fā)覺問題，為今后的制度變革供應(yīng)政策建議。方法通過實(shí)地調(diào)研收集相關(guān)資料，對博興縣整合狀況進(jìn)行綜合分析。結(jié)果居民籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年提高、保障范圍擴(kuò)大、監(jiān)管力度加大、統(tǒng)籌層次提高。但存在管理體制不順暢、迫切需要頂層設(shè)計(jì)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷待遇降低以及醫(yī)療資源配置不均衡等問題。結(jié)論需理順醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制、加大國家資金投入和政策保障力度、均衡城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管來完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

關(guān)鍵詞:城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度;制度改革;監(jiān)管

新中國成立以來，為了滿意廣闊人民群眾日益增長的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，我國逐步建立起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度。但這兩項(xiàng)制度分屬于不同的部門，其籌資和保障水平都存在較大差距。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)展，這種城鄉(xiāng)二元分割的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系所帶來的醫(yī)療保障不公平、總體規(guī)劃水平低、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息平臺(tái)的重復(fù)建設(shè)等問題日益突出，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的高質(zhì)量進(jìn)展。2022年，國務(wù)院頒布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的看法》（國發(fā)〔2022〕3號），要求整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）制度。為了實(shí)現(xiàn)人民權(quán)益和福祉的共享，湖南省博興縣人民政府響應(yīng)看法要求，全面啟動(dòng)了整合工作。

1主要做法

1.1整合職能、機(jī)構(gòu)、編制、人員、資產(chǎn)、檔案

以博興縣為例，該縣的人力資源和社會(huì)保障部門是當(dāng)?shù)鼐用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)責(zé)任部門。在整合職能的過程中，原先隸屬于新農(nóng)合的相關(guān)工作人員將由相關(guān)責(zé)任部門統(tǒng)一進(jìn)行管理。同時(shí)將新農(nóng)合涉及的檔案、資產(chǎn)等相關(guān)材料也由縣人力資源和社會(huì)保障部門統(tǒng)一部署，原來的工作人員仍舊連續(xù)擔(dān)當(dāng)相應(yīng)的工作內(nèi)容和職責(zé)。

1.2城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹋c新農(nóng)合基金統(tǒng)籌整合

通過設(shè)立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，將原先的基金進(jìn)行合并統(tǒng)一規(guī)劃，把當(dāng)前縣衛(wèi)生健康部門新農(nóng)合基金管理的文件、資金報(bào)告、基金報(bào)表、基金結(jié)余等轉(zhuǎn)移到縣人力資源和社會(huì)保障部門。特殊是針對新農(nóng)合保險(xiǎn)基金的轉(zhuǎn)移工作開展實(shí)時(shí)監(jiān)督，將基金統(tǒng)籌合并為居民基本醫(yī)保專戶，由縣財(cái)政部門對賬戶進(jìn)行統(tǒng)一管理。從資金補(bǔ)貼渠道、保險(xiǎn)資金補(bǔ)貼流程進(jìn)行特地制度支配。

1.3整合信息系統(tǒng)

根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的要求，實(shí)現(xiàn)資源共享，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合進(jìn)行數(shù)據(jù)集成處理，并通過信息管理系統(tǒng)建立起掩蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息的數(shù)據(jù)網(wǎng)。同時(shí)增加資本投資，以確保信息管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)優(yōu)化升級，并以此為基礎(chǔ)建立起診療項(xiàng)目完備、藥品內(nèi)容詳盡、服務(wù)范圍清楚和參保人員全掩蓋的數(shù)據(jù)資料庫，實(shí)現(xiàn)與各機(jī)構(gòu)和指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)集成。對參保人員的信息進(jìn)行檢查清理，訂正不正確的數(shù)據(jù)，剔除重復(fù)人員的名單；并通過大力推動(dòng)社會(huì)保障卡的發(fā)行與使用，逐步實(shí)現(xiàn)線上支付和持卡結(jié)算。

1.4整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

首先，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在長沙市統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，即在保險(xiǎn)范圍和項(xiàng)目、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇、資金管理、流程、信息管理6個(gè)方面達(dá)成統(tǒng)一。同時(shí)，通過動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，確?？傮w效益維持在不低于整合前的正常水平。其次，建立一般門診統(tǒng)籌制度，將各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例進(jìn)行調(diào)整，從而引導(dǎo)患者依據(jù)自身患病狀況選擇不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。最終，將保險(xiǎn)待遇水平與個(gè)人繳費(fèi)狀況進(jìn)行掛鉤，從而提高居民持續(xù)參保的樂觀性。同時(shí)，做好保險(xiǎn)與制度的有效連接，通過信息共享的方式，將全省范圍內(nèi)的診療服務(wù)項(xiàng)目名目、服務(wù)詳細(xì)內(nèi)容、藥品相關(guān)信息做到公開透亮?????。制定基金監(jiān)督管理方法，其中基金預(yù)算與決算都需交由市政府批準(zhǔn)，基金的收支狀況與經(jīng)營活動(dòng)則由縣人力資源和社會(huì)保障部門開展監(jiān)管。

2改革成效

2022年4月，博興縣將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保正式進(jìn)行改革整合，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保即刻啟動(dòng)，并于2022年正式并軌運(yùn)行。整合后，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保主要取得了以下成效。

2.1居民籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年提高

制度整合之前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按每人每年80元繳納，整合后每人每年支付190元，相對應(yīng)的政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也從每年的320元提升至450元。

2.2統(tǒng)一醫(yī)保名目，保障范圍擴(kuò)大

當(dāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品名目和醫(yī)療服務(wù)名目整合之后，醫(yī)保保障范圍較整合前逐步擴(kuò)大，特殊是對身患重大疾病的患者，需要部分特別用藥的報(bào)銷范圍擴(kuò)大，保障水平得到提高。

2.3統(tǒng)肯定點(diǎn)管理，監(jiān)管力度加大

取消了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批程序，通過簽訂服務(wù)協(xié)議的方式，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施統(tǒng)一管理。這樣既加強(qiáng)了對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，也通過協(xié)議的形式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立考核評定和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。

2.4統(tǒng)一基金管理，統(tǒng)籌層次提高

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)過整合，在基金財(cái)務(wù)、基金預(yù)決算管理等方面逐步推行統(tǒng)一的支付制度。2022年起，博興縣結(jié)合基金預(yù)算管理對5家公立醫(yī)院實(shí)施總額掌握。2022年8月起，在縣和市級的公立和民營醫(yī)院實(shí)施按病種分組付費(fèi)管理。2022年起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保在全市范圍內(nèi)實(shí)行滿收滿支管理模式，以此提高基金的統(tǒng)籌力量和水平，增加抵擋風(fēng)險(xiǎn)的力量。

3存在問題

3.1居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后管理體制不順暢

隨著《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的看法》的出臺(tái)，逐步在全國范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。城鄉(xiāng)整合有了國家層面的指導(dǎo)，這項(xiàng)工作由地方探究進(jìn)入整體全面推動(dòng)階段，各地城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作推動(dòng)力度更大，截至2022年底，全國除西藏外（30個(gè)省區(qū)、市）均已出臺(tái)文件對整合制度作出的規(guī)劃部署。然而鑒于我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)體制特征，新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立之初，就由不同部門管理和運(yùn)營。人力資源和社會(huì)保障部是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要職能部門，而新農(nóng)合的主管部門是原國家衛(wèi)生計(jì)生委，可以發(fā)覺不同的醫(yī)療保障屬于不同的部門分管。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合整合后，在實(shí)際運(yùn)行過程中大多數(shù)省市都自發(fā)將合并后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保歸于人力資源和社會(huì)保障部門主管，這往往簡單引發(fā)管理不精準(zhǔn)的問題。以博興縣為例，原有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合由區(qū)、縣為單位統(tǒng)籌，整合后原則上實(shí)行市（地）級統(tǒng)籌，在掩蓋范圍、籌資政策、待遇水平、醫(yī)保名目、基金管理和統(tǒng)籌層次等要素設(shè)計(jì)上存在明顯差異，面臨統(tǒng)籌后管理體制不順暢等方面的爭議。

3.2城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度迫切需要頂層設(shè)計(jì)

針對居民基本醫(yī)保制度的統(tǒng)籌問題，目前還沒有特地的制度支配，這就導(dǎo)致當(dāng)前統(tǒng)籌工作也只是在局部范圍的嘗試和攻堅(jiān)，沒有頂層的制度設(shè)計(jì)，目前還缺乏一個(gè)國家統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，特殊是當(dāng)前各地的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌方式、政策設(shè)計(jì)等方面沒有規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

3.3整合后新農(nóng)合報(bào)銷待遇降低

據(jù)調(diào)查，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合之前，新農(nóng)合用戶的床位費(fèi)按要求需全部納入其報(bào)銷范圍，整合后要求床位費(fèi)按醫(yī)院級別報(bào)銷。以一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，整合前新農(nóng)合按25元標(biāo)準(zhǔn)的80%報(bào)銷，參合人員可以報(bào)銷20元；整合后每天床位費(fèi)只能報(bào)銷10元，參合人員住院將比以往每天多負(fù)擔(dān)10元。與整合前新農(nóng)合制度相比，門診慢性病患者自付費(fèi)用增幅較大，特殊是需要做血液透析的尿毒癥患者以及身患惡性腫瘤需要化療的病患，有效補(bǔ)償比由過去的70%下降到了不足50%。

3.4醫(yī)療資源配置不均衡

醫(yī)療資源的配置不僅要考慮其資本的籌集和資金的管理，還要考慮人們選擇在哪里看病，能夠享受到什么水平的醫(yī)療服務(wù)。由于歷史緣由，我國醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)、區(qū)域之間安排不均的現(xiàn)象屢見不鮮。無論是醫(yī)療設(shè)備還是醫(yī)護(hù)人員，都主要集中在經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)的大城市和省會(huì)城市。相較經(jīng)濟(jì)進(jìn)展水平較低的農(nóng)村地區(qū)，無論是人員、資金、設(shè)備，其供應(yīng)都相對不足。而大醫(yī)院有更多的機(jī)會(huì)得到提升和熬煉，這導(dǎo)致高學(xué)歷、高職稱、高水平的醫(yī)務(wù)人員傾向于留在大城市；情愿留在農(nóng)村基層醫(yī)院的大多是?？萍耙韵氯藛T，甚至在一些農(nóng)村地區(qū)從事醫(yī)療衛(wèi)生健康工作的相關(guān)人員是沒有職稱的。由此造成民眾對相關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)缺乏信任，從而嚴(yán)峻制約當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康進(jìn)展，導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)設(shè)施愈發(fā)落后，高質(zhì)量供應(yīng)嚴(yán)峻不足，大大加劇了農(nóng)夫看病治療的難度。

4建議

4.1加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)頂層設(shè)計(jì)，理順醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制

2022年2月印發(fā)的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的看法》（中發(fā)〔2022〕5號）（以下簡稱《看法》）為標(biāo)志，我國正式步入以全面建成中國特色醫(yī)療保障制度為目標(biāo)的深化改革階段。中央出臺(tái)科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)，為全面深化醫(yī)保改革供應(yīng)了行動(dòng)指南[1]。然而醫(yī)療保障管理體制雖然已經(jīng)統(tǒng)一，但因醫(yī)保涉及醫(yī)療、醫(yī)藥等行業(yè)，相關(guān)職責(zé)的劃分在部門之間仍舊存在著分歧[2]。建立一個(gè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制是確保醫(yī)保制度規(guī)范、有序高效運(yùn)行的必要條件。如何實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保高質(zhì)量進(jìn)展，保證城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度高效運(yùn)轉(zhuǎn)，急需中央出臺(tái)統(tǒng)一的頂層制度設(shè)計(jì)，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌的管理體制、制度模式和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等方面進(jìn)行規(guī)范，明確詳細(xì)的整合方案與路線，充分考慮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的易連接和可持續(xù)性。同時(shí)理順中央和地方的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，將原本分散的相關(guān)職能整合到一個(gè)部門，并通過建立“大部制”管理體制[3]，形成上下暢通的統(tǒng)籌工作運(yùn)行機(jī)制，使得城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作在同一體系中運(yùn)行，減輕基層的工作難度和負(fù)擔(dān)。

4.2加大國家資金投入和政策保障力度，確保整合后待遇不縮水

整合后，博興縣實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，與其他地區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇提高不同的是整合前新農(nóng)合參保人員住院費(fèi)用提高且門診慢性病患者自付費(fèi)用增幅較大，這可能是由于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌工作仍在完善過程中，相關(guān)制度制定考慮不到位所導(dǎo)致的。以門診慢性病為例，整合前，依據(jù)新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定，重大慢性病門診賠償比例為50％，以參合家庭為單位，最高額度為5000元。依據(jù)整合后的慢性病綜合管理方法相關(guān)規(guī)定，對身患甲類疾病的參?；颊卟辉O(shè)限額，身患乙類疾病的患者年限額2500元（2種疾病限額5000元），超過限額的部分（200元）按50%的比例支付。由此可以看出，整合后患有乙類疾病的新農(nóng)合參保人員的醫(yī)保待遇封頂線由5000元下降到2500元，并且增加了起付線，必定會(huì)導(dǎo)致部分門診慢性病患者自付費(fèi)用增加。醫(yī)保統(tǒng)籌想要確保整合后待遇不縮水，就要在制定相關(guān)制度時(shí)堅(jiān)持“報(bào)銷就高不就低、用藥就寬不就窄、名目就寬不就窄”原則，但這勢必會(huì)給縣醫(yī)?；鹬Ц稁砭薮髩毫?，需要國家加大資金投入和政策保障力度。一是加大資金投入力度，提高政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算法等法律法規(guī)，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制建設(shè)，提高資金使用的科學(xué)性和有效性。二是深化支付方式改革，實(shí)行多樣化、共性化的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，讓患者可以依據(jù)自己的需求和實(shí)際狀況去選擇按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種形式的支付方式，并找到每種支付方式的適用領(lǐng)域和邊界，從而提高基本醫(yī)保管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)、平衡進(jìn)展。三是進(jìn)一步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，樂觀探究由市級統(tǒng)籌向省級統(tǒng)籌轉(zhuǎn)變的路徑和盤活省內(nèi)居民基本醫(yī)?；鸬姆绞?，削減部分地區(qū)醫(yī)?；鸾Y(jié)余、部分地區(qū)基金透支的狀況，促進(jìn)地區(qū)公正。

4.3加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扶持力度，均衡城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置

目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)主要有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、縣市級大醫(yī)院等。從近幾年博興縣城鄉(xiāng)居民就診狀況看，他們更傾向于到縣醫(yī)院甚至是市級大醫(yī)院就診，這既加重了百姓“看病難、看病貴”，又造成大醫(yī)院醫(yī)療資源緊急而基層醫(yī)院無人前往的尷尬局面，對我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康進(jìn)展造成了嚴(yán)峻影響。而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的統(tǒng)籌從肯定程度上會(huì)促使這種局面的形成。解決這類問題的根本在于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的均衡配置，一是政府要加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持力度，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獲得更多的醫(yī)療資源，從而更新醫(yī)療設(shè)備，解決設(shè)備落后的問題，優(yōu)化其硬件環(huán)境；二是政府要出臺(tái)適當(dāng)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜的政策，樂觀引導(dǎo)、吸引高學(xué)歷、高職稱、有豐富閱歷的醫(yī)護(hù)人員向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，提高老百姓對基層醫(yī)療工作人員的信任度；三是建立醫(yī)聯(lián)體，提高分級診療的實(shí)施效果。分級診療能夠促使醫(yī)療衛(wèi)生資源實(shí)現(xiàn)最優(yōu)配置，符合當(dāng)前國情。然而實(shí)施一段時(shí)間后的效果卻沒有預(yù)期明顯[5]，緣由在于基層醫(yī)療服務(wù)水平并不能完全滿意百姓的就醫(yī)需求。由此在肯定的區(qū)域范圍內(nèi)，建立醫(yī)聯(lián)體，由區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)院組織牽頭，其他二級醫(yī)院、基層醫(yī)院共同聯(lián)合，通過雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)等方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務(wù)資源的有效整合，從而結(jié)成利益責(zé)任共擔(dān)的醫(yī)療聯(lián)合體，讓患者在醫(yī)療聯(lián)合體中享受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大型醫(yī)療的雙向轉(zhuǎn)診，使得患者能夠依據(jù)自己的狀況獲得優(yōu)質(zhì)精準(zhǔn)的診療服務(wù)，讓患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診也沒有后顧之憂，促進(jìn)分級診療制度真正落地[5]。

4.4加快醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管立法，健全醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制

2022年國務(wù)院頒布了我國首部醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律法規(guī)，即《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。在這部法規(guī)出臺(tái)之前，我國并沒有建立國家層面的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，地方層面也只有少數(shù)省份出臺(tái)了醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理方法[6]。監(jiān)管立法的長期滯后給地方對醫(yī)保違法行為開展調(diào)查、界定、懲罰等工作