加強處方點評促進(jìn)合理用藥

加強處方點評

促進(jìn)合理用藥趙雪梅山東省立醫(yī)院整理ppt第一頁，共四十九頁。主要內(nèi)容背景與依據(jù)定位與目的組織與實施點評結(jié)果結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)監(jiān)督管理點評結(jié)果匯總案例分析藥師在合理用藥中的作用整理ppt第二頁，共四十九頁。整理ppt第三頁，共四十九頁。整理ppt第四頁，共四十九頁。整理ppt第五頁，共四十九頁。1.背景與依據(jù)?醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定?2002.1.21?處方管理方法?2007.5.1?醫(yī)院處方點評管理標(biāo)準(zhǔn)?2022.2.10?中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法?2022.7.1醫(yī)院評審：三級、全國百優(yōu)醫(yī)師考核：整理ppt第六頁，共四十九頁。合理用藥藥品正確無誤用藥指證適宜療效、平安性、價格適宜劑量、用法、療程妥當(dāng)用藥對象適宜，無禁忌癥，不良反響小調(diào)配無誤病人依從性良好----WHO1997年平安、有效、經(jīng)濟整理ppt第七頁，共四十九頁。不合理用藥的表現(xiàn)病癥未得到治療使用藥物沒有適應(yīng)證用藥缺乏用藥過量或過分給藥途徑、給藥劑量、給藥速度錯誤使用有禁忌癥的藥物聯(lián)用有不良相互作用的藥物重復(fù)用藥監(jiān)測療效和平安性時出現(xiàn)錯誤對不良反響處理不及時整理ppt第八頁，共四十九頁。不合理用藥的主要原因技術(shù)、知識方面醫(yī)療管理制度方面經(jīng)濟利益的驅(qū)動對合理用藥的意義缺乏正確的理解整理ppt第九頁，共四十九頁。湖南省藥品不良反響與藥物濫用監(jiān)測中心2022年共收到29例藥品不良事件死亡病例報告，專家組就16例資料齊全的典型病例逐一進(jìn)行了藥品不良反響關(guān)聯(lián)性分析、評價，專家結(jié)論：9例因不合理用藥死亡，4例因不良反響死亡，3例因本身疾病開展死亡。整理ppt第十頁，共四十九頁。侵權(quán)責(zé)任法第五十八條患者有損害，因以下情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：〔一〕違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定；…………第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。整理ppt第十一頁，共四十九頁。2.處方點評的定位根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，對處方書寫的標(biāo)準(zhǔn)性及藥物臨床使用的適宜性〔用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等〕進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成局部。提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。既要解決形式的問題，又要解決合理用藥的問題既要發(fā)現(xiàn)存在的問題，又要關(guān)注潛在的問題整理ppt第十二頁，共四十九頁。處方點評處方審核處方開具審核調(diào)配核對發(fā)藥(用藥交待)處方點評整理ppt第十三頁，共四十九頁。處方點評的目的掌握本機構(gòu)醫(yī)師臨床用藥的合理性建立不合理用藥監(jiān)測、干預(yù)、制約機制糾正不合理用藥提升醫(yī)療機構(gòu)藥物治療水平節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源改善醫(yī)患關(guān)系，構(gòu)建和諧社會整理ppt第十四頁，共四十九頁。適用范圍各級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照本標(biāo)準(zhǔn)，建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方點評制度，開展處方點評工作，并在實踐工作中不斷完善。其他各級各類醫(yī)療機構(gòu)的處方點評工作，參照本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。整理ppt第十五頁，共四十九頁。3.組織管理在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同組織實施。建立處方點評專家組，由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成，為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。醫(yī)院藥學(xué)部門成立處方點評工作小組，負(fù)責(zé)處方點評的具體工作。整理ppt第十六頁，共四十九頁。處方點評工作小組成員具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格二級及以上醫(yī)院處方點評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有中級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，其他醫(yī)院處方點評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。熟知相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)有合理用藥的知識和經(jīng)驗合理用藥干預(yù)是臨床藥學(xué)工作的主要任務(wù)相關(guān)專業(yè)的專家要提供技術(shù)支持整理ppt第十七頁，共四十九頁。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會藥物與治療學(xué)委員會藥學(xué)部門專家組工作小組醫(yī)療管理部門領(lǐng)導(dǎo)組織實施技術(shù)支持具體工作整理ppt第十八頁，共四十九頁。調(diào)整處方點評小組成員組成，全部為主管藥師以上職稱。點評小組認(rèn)真學(xué)習(xí)?醫(yī)院處方點評管理標(biāo)準(zhǔn)?，明確處方點評的意義，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。整理ppt第十九頁，共四十九頁。參考資料處方管理方法醫(yī)院處方點評管理標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知〔衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2022]48號〕抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知〔衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2022]38號〕治療指南山東省立醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)國家根本藥物目錄藥品通用名、商品名手冊疾病名稱縮寫…………整理ppt第二十頁，共四十九頁。方法門急診處方：?處方點評工作表?確定抽樣方法和抽樣率，抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；病房〔區(qū)〕用藥醫(yī)囑：綜合點評，點評表格自行制定抽樣率〔按出院病歷數(shù)計〕不應(yīng)少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。處方點評工作應(yīng)有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并通報臨床科室和當(dāng)事人。整理ppt第二十一頁，共四十九頁。序號處方日期(年月日)年齡(歲)診斷藥品品種抗菌藥(0/1)注射劑(0/1)國家基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)處方金額處方醫(yī)師審核、調(diào)配藥師核對、發(fā)藥藥師是否合理(0/1)存在問題（代碼）1

2

3

4

5

………………總計

A=C=E=G=I=K=

O=

平均B=

L=

P=

％

D=F=H=J=

處方點評工作表注：1.有＝1無＝0；結(jié)果保存小數(shù)點后一位。A：用藥品種總數(shù)；B：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)=A/處方總數(shù)；C：使用抗菌藥的處方數(shù)；D：抗菌藥使用百分率=C/處方總數(shù)；E：使用注射劑的處方數(shù)；F：注射劑使用百分率=E/處方總數(shù)；G：處方中根本藥物品種總數(shù)；H：國家根本藥物占處方用藥的百分率=G/A；I：處方中使用藥品通用名總數(shù)；J：藥品通用名占處方用藥的百分率=I/A；K：處方總金額；L：平均每張?zhí)幏浇痤~＝K/處方總數(shù)。O：合理處方總數(shù)P：合理處方百分率：O/處方總數(shù)整理ppt第二十二頁，共四十九頁。專項處方點評三級以上醫(yī)院逐步實行根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內(nèi)容對特定的藥物或特定疾病的藥物〔如國家根本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等〕使用情況進(jìn)行的處方點評。整理ppt第二十三頁，共四十九頁。4.處方點評的結(jié)果合理處方不合理處方不標(biāo)準(zhǔn)處方〔15〕用藥不適宜處方〔9〕超常處方〔4〕整理ppt第二十四頁，共四十九頁。不標(biāo)準(zhǔn)處方1-1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不標(biāo)準(zhǔn)或者字跡難以識別的；1-2.醫(yī)師簽名、簽章不標(biāo)準(zhǔn)或者與簽名、簽章的留樣不一致的；1-3.藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的〔處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定〕；1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；整理ppt第二十五頁，共四十九頁。不標(biāo)準(zhǔn)處方1-6.未使用藥品標(biāo)準(zhǔn)名稱開具處方的；1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不標(biāo)準(zhǔn)或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑〞、“自用〞等模糊不清字句的；1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；1-10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；1-11.單張門急診處方超過五種藥品的；整理ppt第二十六頁，共四十九頁。不標(biāo)準(zhǔn)處方1-12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；1-13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；1-14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;1-15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使〞的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。整理ppt第二十七頁，共四十九頁。用藥不適宜處方2-1.適應(yīng)證不適宜的；2-2.遴選的藥品不適宜的；2-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；2-4.無正當(dāng)理由不首選國家根本藥物的；2-5.用法、用量不適宜的；2-6.聯(lián)合用藥不適宜的；2-7.重復(fù)給藥的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用藥不適宜情況的。整理ppt第二十八頁，共四十九頁。超常處方3-1.無適應(yīng)證用藥；3-2.無正當(dāng)理由開具高價藥的；3-3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；3-4.無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。整理ppt第二十九頁，共四十九頁。統(tǒng)一要求抽樣方法抗菌藥物，無論口服、注射、局部應(yīng)用，均統(tǒng)計在內(nèi)。同一溶媒，無論幾組注射劑，均按一個品種統(tǒng)計。臨床診斷，無：1-1，1-10，3-1；“取藥〞：1-10，3-1；有，但極不清晰：1-1，1-10。門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，如為門規(guī)處方或在普通處方后記中選擇理由，那么按說明理由計；如最小包裝〔1盒、1瓶〕，均按未超量計。修改處方，如當(dāng)天取藥，可只簽名或蓋章；如第二天及以后取藥，除簽名或蓋章外，必須注明日期。整理ppt第三十頁，共四十九頁。關(guān)注熱點-1是否使用錯誤的藥物是否使用不需要的藥物是否使用有不良相互作用的藥物劑型、給藥途徑的正確性劑量過大或過小療程過長或過短整理ppt第三十一頁，共四十九頁。關(guān)注熱點-2醫(yī)院的總體水平而非個別醫(yī)師的水平個人水平對醫(yī)院水平的影響醫(yī)院合理用藥水平在地區(qū)醫(yī)療中所處的地位整理ppt第三十二頁，共四十九頁。5.點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會同醫(yī)療管理部門對處方點評小組提交的點評結(jié)果進(jìn)行審核，定期公布處方點評結(jié)果，通報不合理處方；根據(jù)處方點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進(jìn)行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會〔組〕和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告；醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會〔組〕和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥學(xué)部門會同醫(yī)療管理部門提交的質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥平安。發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時采取措施，防止損害發(fā)生。整理ppt第三十三頁，共四十九頁。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)師定期考核機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將處方點評結(jié)果作為重要指標(biāo)納入醫(yī)院評審評價和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將處方點評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標(biāo)，建立健全相關(guān)的獎懲制度。整理ppt第三十四頁，共四十九頁。

分析問題提出改進(jìn)意見醫(yī)療質(zhì)量管理委員會藥物與治療學(xué)委員會藥學(xué)部門專家組工作小組醫(yī)療管理部門制定措施催促落實審核、公布結(jié)果通報不合理處方技術(shù)支持提交點評結(jié)果整理ppt第三十五頁，共四十九頁。6.監(jiān)督管理衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對于開具超常處方的醫(yī)師按照?處方管理方法?的規(guī)定予以處理；一個考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)；對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處分。藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予相應(yīng)處分。依據(jù)：對發(fā)生醫(yī)療事故的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，除依照前款處分外，衛(wèi)生行政部門并可以責(zé)令暫停６個月以上１年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，撤消其執(zhí)業(yè)證書。?醫(yī)療事故處理條例?第55條對考核不合格的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門可以責(zé)令其暫停執(zhí)業(yè)活動3個月至6個月，并接受培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，由考核機構(gòu)再次進(jìn)行考核。?醫(yī)師定期考核管理方法?第26條整理ppt第三十六頁，共四十九頁。7.處方點評結(jié)果匯總比例較高的問題1-1,6,7,10，3-1未發(fā)現(xiàn)的問題1-4,5,13突出的問題1-1,7，3-1難于確定的問題2-4，3-2,3,4整理ppt第三十七頁，共四十九頁。心理咨詢科、經(jīng)常開具麻醉藥品〔鎮(zhèn)痛、局部中醫(yī)、局部腫瘤〕的醫(yī)師、保健科局部醫(yī)師，相對情況較好。便民門診的處方較差，主要問題是極少用通用名，藥品規(guī)格、劑量常不寫，用法用量錯誤較多。如某處方，費別無選擇，無科室，無臨床診斷，正文只有“樞瑞10盒〞。心血管的醫(yī)保處方較差，主要問題是字跡難以識別、通用名較少使用，用法用量難以識別。棘手的問題：字跡難以識別，給計價、發(fā)藥造成困難，局部藥品名稱使用別字代替。整理ppt第三十八頁，共四十九頁。8.案例分析尼夫達(dá)-伲福達(dá)〔硝苯地平緩釋片〕拜心同-拜新同〔硝苯地平控釋片〕地戈辛〔地高辛〕拜阿斯匹林-拜阿司匹靈〔阿司匹林腸溶片〕絡(luò)合喜-絡(luò)活喜〔苯磺酸氨氯地平片〕拜糖平-拜唐蘋〔阿卡波糖片〕元首-源首〔蠟樣芽孢桿菌活菌〕莫沙比利-莫沙必利羅內(nèi)酯-螺內(nèi)酯達(dá)吉〔復(fù)方消化酶膠囊〕-達(dá)喜〔鋁碳酸鎂片〕，有時只寫商品名，字跡太潦草，難以區(qū)別。正瑞〔環(huán)戊硫酮片〕-〔茴三硫片〕商品名錯誤整理ppt第三十九頁，共四十九頁。血管性頭痛氟桂利嗪膠囊+尼莫地平片+羅紅霉素膠囊胃炎，73歲洛賽克(奧美拉唑)+保列治(非那雄胺)冠心病，71歲康忻(富馬酸比索洛爾〕+丹參滴丸+波立維(硫酸氯吡格雷)+洛汀新(鹽酸貝那普利)+諾和龍(瑞格列奈)糖尿病，58歲拜唐蘋(阿卡波糖)+怡開(胰激肽原酶)+消渴丸+羅紅霉素糖尿病，71歲阿普唑侖胰腺，30歲甲硝唑注射液250ml沖洗st適應(yīng)證不適宜整理ppt第四十頁，共四十九頁。用法用量不適宜視網(wǎng)膜病變，67歲胰激肽原酶腸溶片〔怡開〕120IU×24120IUoutid發(fā)燒待查,97歲0.9%氯化鈉250ml克林霉素1.5×1ivdropqd整理ppt第四十一頁，共四十九頁。超常處方無適應(yīng)證用藥，超適應(yīng)癥用藥無指征使用抗生素、奧氮平用于抑郁癥、腫瘤輔助治療不遵循“臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〞及“疾病治療指南〞用藥可進(jìn)食或是腸道有功能的患者給予腸外營養(yǎng)I類切口手術(shù)預(yù)防用藥使用含酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類或氨基糖苷類藥物無正當(dāng)理由開具高價藥預(yù)防用藥：阿洛西林+奈替米星普通感冒：左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液無正當(dāng)理由的大處方：藥品品種多，隨意放大劑量普通感冒：感冒藥+解熱鎮(zhèn)痛藥+抗生素+中藥制劑與經(jīng)濟利益有關(guān)的處方過多使用輔助治療藥物和非必需用藥無正當(dāng)理由重復(fù)用藥預(yù)防疼痛同時開具鹽酸曲馬多緩釋片+氨酚羥考酮片整理ppt第四十二頁，共四十九頁。不合理用藥舉例超年齡用藥：依替米星用于18歲以下兒童酮洛芬軟膏用于13個月兒童左氧氟沙星注射液用于16歲兒童違反說明書中禁忌證用藥：12歲以下兒童使用替硝唑患者對磺胺藥過敏，服用塞來昔布重復(fù)用藥：泰諾林+泰諾感冒片頭孢呋辛+頭孢克洛甲磺酸左氧氟沙星片+左氧氟沙星片骨化三醇膠丸+阿爾法骨化醇軟膠囊硝苯地平控釋片+苯磺酸氨氯地平整理ppt第四十三頁，共四十九頁。不合理用藥舉例溶媒選擇不正確：維生素C注射液溶于氯化鈉中