血管炎診治新策略

血管炎診治新策略第一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三皮膚血管炎血管炎是一組以血管壞死和炎癥為主要病理特征的疾病，可累及全身各種血管，臨床表現(xiàn)多樣,部分患者病情兇險腎肺五官血管神經(jīng)第二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三ArthritisRheum.2013Jan;65(1):1-11.第三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三ArthritisRheum.2013Jan;65(1):1-11.第四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三大動脈炎(TAK)巨細胞性血管炎（GCA)顯微鏡下多血管炎（MPA）肉芽腫性多血管炎（Wegener’s）（GPA）嗜酸性肉芽腫性多血管炎（Churg-Strauss）（EGPA)結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN）川崎?。↘D）冷球蛋白血癥性血管炎（CV）IgA的血管炎（過敏性紫癜）（IgAV）低補體血癥蕁麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）（HUV）抗腎小球基底膜（抗-GBM）病ArthritisRheum.2013Jan;65(1):1-11.第五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三2012年EULAR系統(tǒng)性血管炎分類大血管血管炎（LVV）大動脈炎（TAK）、巨細胞（顳）動脈炎（GCA）中等血管血管炎（MVV）結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN）、川崎?。↘D）小血管血管炎（SVV）ANCA相關(guān)（AAV）肉芽腫性多血管炎（韋格納肉芽腫）（GPA）嗜酸性肉芽腫性多血管炎（Churg-Strauss）（EGPA)顯微鏡下多血管炎（MPA）免疫復合物介導（SVV)IgA的血管炎（過敏性紫癜）（IgAV）冷球蛋白血癥性血管炎（CV）低補體蕁麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）（HUV）抗腎小球基底膜?。?GBM）變異性多血管炎（VVV）Cogan病（CS）、白塞?。˙D）單一臟器血管炎（SOV）皮膚血管炎、原發(fā)性中樞神經(jīng)血管炎、孤立性主動脈炎等系統(tǒng)性疾病相關(guān)血管炎RA、SLE、結(jié)節(jié)病等可能病因相關(guān)血管炎HBV、HCV、梅毒、藥物、腫瘤等ArthritisRheum.2013Jan;65(1):1-11.第六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三大、中及小血管受累的血管炎典型臨床表現(xiàn)第七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三血管炎新分類特點ArthritisRheum.2013Jan;65(1):1-11.第八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三應考慮系統(tǒng)性血管炎的情況第九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三環(huán)境基因年齡、性別、種族病因不清，復雜多樣；多種因素的作用導致血管炎癥及壞死第十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三1.多細胞介導的免疫反應：Mo、CD4+/CD8+T細胞、NK細胞以及粒細胞等；2.Toll樣受體以及DCs在固有免疫系統(tǒng)以及調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)作用中起橋梁作用；3.Th17細胞在大血管炎癥中起主要作用；4.抗內(nèi)皮細胞抗體在TA的發(fā)病中發(fā)揮一定作用。AutoimmunRev.2011Nov;11(1):61-7.大動脈炎第十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三結(jié)節(jié)性多動脈炎NEnglJMed.2014Mar6;370(10):921-31.腺苷脫氨酶2（ADA2-AdenosineDeaminase2）單基因隱匿性突變或者缺失導致結(jié)節(jié)性多動脈炎的發(fā)生第十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三ANCA相關(guān)性血管炎AmJKidneyDis.2013Dec;62(6):1176-87ArthritisResTher.2013Oct24;15(5):R161.基因：HLA-DP、PRTN3、SERPINA1、HLA-DQ細胞：B細胞、CD4+細胞以及Th17細胞免疫分子：IL-1、IL-18、CD177、C5a、CathelicidinLL37等第十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三白塞?。˙D）AnnRheumDis.2013Sep1;72(9):1510-6.GIMAP是白塞病新的易感位點，通過參與T細胞的存活及失常在BD發(fā)病中發(fā)揮作用第十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三大動脈炎（TakayasuArteritis,TA)大動脈炎常為肉芽腫性，主要累及主動脈和/或其主要分支。一般患者起病年齡小于50歲第十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三1990年美國風濕病學會分類標準符合3條或≥3條可以診斷第十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三治療選擇

第十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三國外目前嘗試使用他克莫司聯(lián)合咪唑類藥物治療難治性TARheumatology(Oxford).2014Mar7.[Epubaheadofprint]第十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三巨細胞動脈炎（Giant

cell

arteritis,

GCA)動脈炎常為肉芽腫性，主要累及主動脈和/或其主要分支,好發(fā)于頸動脈和椎動脈的分支，常涉及顳動脈?；颊咄ǔＴ?0歲以上，通常與風濕性多肌痛相關(guān)第十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三GCA分類標準符合3條可以診斷第二十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三一項為期10周的多中心、雙盲的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)：加用阿達木單抗并不增加GCA患者的緩解率AnnRheumDis.2013Jul29.第二十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三薈萃分析發(fā)現(xiàn)：在GCA治療有效性和安全性方面，激素聯(lián)合免疫制劑治療方案并不優(yōu)于激素單藥治療。

ClinRheumatol(2014)33:227–236第二十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三結(jié)節(jié)性多動脈炎(PolyarteritisNodosa，PAN)中小動脈的壞死性動脈炎不伴有腎小球腎炎或小動脈、毛細血管或小靜脈的與ANCA無關(guān)的血管炎第二十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三

上述10條中至少有3條陽性者可考慮為PAN

1990年ACR的分類標準第二十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三網(wǎng)狀青斑皮下組織，動脈炎性混合炎性浸潤。JournalofAutoimmunity48-49(2014)84e89第二十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三腎動脈造影顯示：不連續(xù)的灌注，動脈狹窄，截流和微動脈瘤（箭頭）。JournalofAutoimmunity48-49(2014)84e89第二十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三治療誘導緩解期：

激素：甲潑尼龍1000mg/d,3天，激素（1mg/kg/d）CTX:2mg/kg.d或0.6g/m2，每月一次；6-12月維持期：（≤10mg/d）

JournalofAutoimmunity48-49(2014)84e89HBV相關(guān)的結(jié)節(jié)性多動脈炎，可短期用糖皮質(zhì)激素+血漿交換+抗病毒治療第二十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三ANCA相關(guān)性小血管炎（AASV)壞死性血管炎，很少或無免疫沉積物，主要影響小血管（即毛細血管，小靜脈，動脈和小動脈），與髓過氧化物酶（MPO）ANCA和蛋白酶3（PR3）ANCA具有相關(guān)性。不是所有的患者都有ANCA陽性。第二十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三肉芽腫性多血管炎（Granulomatosiswithpolyangiitis，GPA）（Wegener’s）嗜酸性肉芽腫性多血管炎（Eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis，EGPA）（Churg-Strauss）顯微鏡下多血管炎（Microscopicpolyangiitis；MPA）第二十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三ANCA---抗中性粒細胞胞漿抗體第三十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三AAV新的生物標志物Rheumatology2014;53:300-306JAmSocNephrol.2014Mar;25(3):455-63.JAmSocNephrol.2012Mar;23(3):556-66CurrRheumatolRep.2013Oct;15(10):363.第三十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三AASV臨床表現(xiàn)GPAMPAEGPAANCA80%-90%，90%anti-PR350%-70%，80%anti-MPO35-45%，75%anti-MPO耳鼻喉80%-90%，血涕、鼻竇炎、口鼻潰瘍20%-30%，口潰瘍，鼻竇炎50%-80%過敏性鼻炎、息肉肺50%-80%，肺浸潤，結(jié)節(jié)，肺泡出血20-60%，肺浸潤，肺泡出血，胸膜炎96%-100%，哮喘，一過性肺浸潤，腎臟50%-80%，少數(shù)有肉芽腫90%-100%15%-40%心臟10%-20%，心包炎，心瓣膜炎，梗死10%-20%，心包炎20%-45%，心包炎，心肌病外周神經(jīng)10%-50%，多發(fā)單神經(jīng)病15%-60%，多發(fā)單神經(jīng)病70%，多發(fā)單神經(jīng)病中樞神經(jīng)10%，腦神經(jīng)病變、占位，腦膜炎10%，腦缺血15%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累關(guān)節(jié)50%-80%30%-70%35%-60%皮膚30%-60%40%-70%50%-80%眼30%-60%20%-30%10%EO升高很少沒有90%-100%Jointbonespine2007;74:427-435第三十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三AnnRheumDis.2013;72(6):1003-10.第三十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三評估疾病的嚴重程度AASV診斷明確局部型/早期SCr<150umol/L全身型伴器官損害SCr<500umol/L嚴重型/器官嚴重損害SCr>500umol/LPred+MTX/CTXPred+CTX

Pred+CTX+血漿置換緩解換用AZA/MTXBSR/BHPR關(guān)于AASV的治療指南--2007第三十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三AASV治療進展Rheumatology2014;53:532-539,ArthritisResTher.2013Sep24;15(5):R133.ClinicaljournaloftheAmericanSocietyofNephrology:CJASN2014Mar第三十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三對于重度ANCA相關(guān)小血管炎患者，利妥昔單抗治療（375mg/m2，4周）誘導緩解的療效不劣于傳統(tǒng)免疫抑制（CTX3-6月）；序貫AZA12-15維持治療除了接受利妥昔單抗單療程治療的患者白細胞減少和肺炎的發(fā)生率低于接受標準治療的患者外，兩種治療方案在總體不良事件上無其他差異。NEnglJMed2013;369:417-27.第三十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三白塞病

(Behcet’sDisease，BD)可累及動脈或靜脈復發(fā)性口腔和/或生殖器口瘡性潰瘍伴隨皮膚、眼、關(guān)節(jié)、胃腸道和/或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥性病變小血管炎：栓塞、血栓形成、動脈炎及動脈瘤可能會發(fā)生。第三十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三國際白塞病研究小組分類標準有反復口腔潰瘍并有其他4項中2項以上者，可診斷為本病，但需除外其他疾病。JournalofAutoimmunity48-49(2014)第三十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三一般治療第三十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期三治療進展CellBiochemBiophys.2014Mar13.ZRheumatol.2014Feb20.