抗菌素使用原則及臨床合理應用

抗菌素危害中國抗菌素用量是美國10倍。危害：1肺水腫2靜脈炎3肉芽腫4發(fā)熱反應5空氣栓塞6惡性藥物不良反應如：“欣弗”注射液、魚腥草注射液、刺五加注射液、茵梔黃注射液。肝腎功能？據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，70%以上的輸液為不必要的輸液。觸目驚心的濫用輸液，不合理用藥已給人類帶來重大災難。當前第1頁\共有62頁\編于星期三\1點世界提高抗生素認識周2015年11月16-22日，為世界衛(wèi)生組織發(fā)起的世界首個“提高抗生素認識周”。本次活動的主題是“慎重對待抗生素”，其目標是提高全球?qū)股啬退巻栴}的認識。如果不緊急采取協(xié)調(diào)行動，全世界就可能會進入“后抗生素時代”——幾十年來可以治療的普通感染和小傷會再次變得致命所謂后抗生素時代，是指當今有越來越多的細菌對抗生素產(chǎn)生耐藥性，嚴重威脅了人類的生存和健康，全球?qū)⒚媾R藥品無效，好像有回到了以前沒有抗生素的時代一樣。

當前第2頁\共有62頁\編于星期三\1點抗菌素最后一道防線：多粘菌素耐藥變異，耐藥菌的耐藥DNA，即全球首例質(zhì)粒介導的多粘菌素耐藥MCR-1—會！傳！染！當前第3頁\共有62頁\編于星期三\1點“吊瓶森林”，中國制造，走向世界耐藥性在不同菌群之間傳播—最早在大腸桿菌中發(fā)現(xiàn)耐藥DNA結構MCR-1，已經(jīng)傳染給肺炎鏈球菌和銅綠假單胞菌，傳播速度比想象快，目前該細菌沖出中國到達老撾和馬來西亞，遍布全球已成定局。到那時，人類不得不計入后抗菌素時代，此時，無藥可用。一旦抗菌素全部失效，就是滅頂之災。當前第4頁\共有62頁\編于星期三\1點中國人體內(nèi)現(xiàn)"超級細菌"基因?qū)股啬退幮詮?/p>

2015-11-21英國媒體報道稱，研究人員近日在從中國人和豬體內(nèi)采集的細菌中，發(fā)現(xiàn)了一種能對終極抗生素產(chǎn)生強耐藥性的新基因。英國《柳葉刀·傳染病》雜志上發(fā)表了他們的研究成果。他們在質(zhì)粒上發(fā)現(xiàn)了這種名為mcr-1的基因。而且這個基因已經(jīng)具有在細菌種群間傳播和變化的令人擔憂的情景，這個研究團隊已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了mcr-1這個基因在常見的細菌之間轉(zhuǎn)移的證據(jù)，比如在引發(fā)尿道以及其他類型感染的大腸桿菌與引發(fā)肺炎及其他感染的肺炎克氏桿菌之間轉(zhuǎn)移，這說明已經(jīng)從多耐藥性向泛耐藥性的發(fā)展是不可避免的。當前第5頁\共有62頁\編于星期三\1點左手劈刀當前第6頁\共有62頁\編于星期三\1點衛(wèi)計委53種疾病不用輸液

內(nèi)科：慢性病建議長期規(guī)律性口服藥

1.上呼吸道感染：普通感冒、病毒性咽喉炎2.急性氣管支氣管炎，體溫38℃以下3.支氣管擴張無急性炎癥者

4.支氣管哮喘處于慢性持續(xù)期和緩解期5.肺結核（播散型肺結核除外）6.間質(zhì)性肺疾病無明顯呼吸窘迫

7.慢性阻塞性肺疾病緩解期8.無并發(fā)癥的水痘、流行性腮腺炎、風疹9.高血壓亞急癥10.慢性淺表性胃炎

11.無水、電解質(zhì)紊亂的非感染性腹瀉

12.單純幽門螺旋桿菌感染13.輕度結腸炎14.無并發(fā)癥的消化性潰瘍15.具有明確病因的輕度肝功能損害16.多次就診未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變考慮功能性胃腸病17.急性膀胱炎18.無合并癥的自發(fā)性氣胸19.單純的房早、室早20.無急性并發(fā)癥的內(nèi)分泌代謝疾病21.無特殊并發(fā)癥的老年癡呆、面肌痙攣、運動神經(jīng)元疾病、多發(fā)性抽動癥、睡眠障礙、焦慮、抑郁癥、偏頭痛22.癲癇（癲癇持續(xù)狀態(tài)、癲癇頻繁發(fā)作除外）23.無特殊并發(fā)癥的腦血管疾病的一、二級預防（腦血管疾病的非急性期）24.無特殊并發(fā)癥的腎性貧血、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、蛋白尿

當前第7頁\共有62頁\編于星期三\1點外科：能簡單治療，不靜脈注射

1.體表腫塊切除術后

2.輕癥體表感染（無發(fā)熱，血象正常）3.輕度軟組織挫傷

4.小型體表清創(chuàng)術后5.淺靜脈炎6.老年性骨關節(jié)炎7.非急性期腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥

8.閉合性非手術治療的四肢骨折9.慢性勞損性疾病10.慢性膀胱炎11.慢性前列腺炎12.前列腺增生13.無合并癥的腎結石14.精囊炎

15.急性鼻炎、各類慢性鼻-鼻竇炎、過敏性鼻炎、急性鼻竇炎無并發(fā)癥者

16.急性單純性咽炎、慢性咽炎、急性單純性扁桃體炎

17.急性喉炎（重癥除外）、慢性喉炎

18.急慢性外耳道炎、急慢性中耳炎無并發(fā)癥者、外耳道濕疹、鼓膜炎

（3）、兒科：根據(jù)患兒情況決定是否輸液

1.上呼吸道感染：病程3天以內(nèi)，體溫38℃以下，精神狀態(tài)好。

2.小兒腹瀉?。狠p度脫水可以口服補液者。

3.毛細支氣管炎：輕度喘息者。

4.手足口病或皰疹性咽峽炎：無發(fā)熱、精神狀態(tài)好，血象不高者。（4）、婦科：抗生素可能破壞“微生態(tài)環(huán)境”

1.慢性盆腔炎2.慢性子宮頸炎3.無癥狀的子宮肌瘤

4.前庭大腺囊腫5.陰道炎、外陰炎

6.原發(fā)性痛經(jīng)7.不合并貧血月經(jīng)不調(diào)當前第8頁\共有62頁\編于星期三\1點當前第9頁\共有62頁\編于星期三\1點Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】2當抗生素選擇無把握時第二代頭孢菌是較好的選擇

二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括G+，G-菌及嚴格厭氧菌。半衰期一般0.8~2.0h，經(jīng)典用法為靜脈注射每8小時一次當前第10頁\共有62頁\編于星期三\1點Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】3抗厭氧菌抗生素應用可選擇甲硝唑、克林霉素、BL/BLI對外科、婦產(chǎn)科可能存在腹腔污染病例選用甲硝唑——抗脆弱類桿菌（最常見結腸來源微生物）具有優(yōu)勢甲硝唑(￥7/1g)治療難辨梭菌最常用藥物克林霉素有潛在致死性抗生素相關難辨梭菌性結腸炎副作用！當前第11頁\共有62頁\編于星期三\1點Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】

4G-菌敗血癥可導致內(nèi)毒素血癥，死亡率與病殘率高對威脅生命的敗血癥，推薦合用兩種有良好抗G-細菌抗生素并盡可能覆蓋G+菌他唑仙、舒普深、碳青霉烯類；懷疑嚴重腹腔感染替加環(huán)素（老虎素）；糖尿病患者轉(zhuǎn)移性肝肺膿腫-MRSA、肺克當前第12頁\共有62頁\編于星期三\1點Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】5假單孢菌感染抗假單孢菌抗生素：頭孢他定、亞安培南、頭孢四代、舒普深、喹諾酮類？阿米卡星他唑仙（特治星）治療假單孢菌感染效果不佳。

當前第13頁\共有62頁\編于星期三\1點Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】6嚴重腸桿菌感染

大腸、肺克、蜂房哈夫尼避免使用Ⅲ代頭孢菌素！腸桿菌具有編碼廣譜頭孢菌素酶的基因，暴露于頭孢菌素后其活性顯著增高。Ⅲ代頭孢雖對這一基因誘導作用差，但具有良好的致突變作用，很少細菌就能表達大量頭孢菌素酶頭孢菌素治療腸桿菌菌血癥20%以上無效可選藥物：泰能、喹諾酮類、TMP/SMX和氨基糖甙類藥物；產(chǎn)ESBL腸桿菌；含酶抑制劑、碳青霉烯、頭霉素當前第14頁\共有62頁\編于星期三\1點Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】7耐藥G+球菌抗生素治療耐藥G+球菌需給予特別關注，原發(fā)性抗生素耐藥可造成患者死亡如懷疑耐藥G+球菌（如MRSA、高度耐藥肺炎球菌）感染時，應一開始就予萬古霉素(￥768[272]/2g)，直到細菌培養(yǎng)排除MRSA，并證實對其他抗生素敏感目前已發(fā)現(xiàn)高水平耐萬古霉素屎腸球菌，無確切療法（可選利奈唑胺）當前第15頁\共有62頁\編于星期三\1點Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】8.細菌性腦膜炎

應在腰穿前就毫不遲疑地使用抗生素，用抗生素后幾小時內(nèi)不影響腦脊液細胞計數(shù)免疫力正常成人患者可單獨應用Ⅲ代頭孢菌素如頭孢曲松，頭孢他定不能替代其他Ⅲ代頭孢，因該藥對肺炎雙球菌效果相對較差嬰兒或免疫抑制患者(如酗酒、腎功能衰竭者)，可加用氨芐青霉素以覆蓋產(chǎn)單核細胞李斯特菌，也可加用頭孢他定針對G-菌有高度耐藥肺炎球菌報道地區(qū)，建議加用萬古霉素直至培養(yǎng)結果出來，如陰性仍需用2~3天關于激素問題目前尚有爭議當前第16頁\共有62頁\編于星期三\1點Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】尋找嚴重感染早期征象：精神不振、尿量減少、血小板減少、血糖升高、體溫/心率/呼吸改變；注意查皮膚（靜脈注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X線）、腹部癌癥并中性粒細胞減少50%細菌感染是內(nèi)源性的，如大腸桿菌、其他各類腸菌、克雷伯菌、酵母菌、厭氧菌、表葡菌等預防性應用抗生素：喹諾酮類、TMP/SMX、制霉菌素、無環(huán)鳥苷、異煙肼等常根據(jù)臨床需要決定。主要問題是表葡菌、腸球菌細菌耐藥形成9.中性粒細胞減少患者當前第17頁\共有62頁\編于星期三\1點Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】中性粒細胞減少患者出現(xiàn)發(fā)熱大多學者認定在缺乏明確病因情況下，1次口溫超過38.3℃或腋溫超過38℃持續(xù)1h就有意義應作為急癥處理，否則患者可在數(shù)小時內(nèi)死亡。立即采集標本培養(yǎng)，發(fā)熱1h內(nèi)使用抗生素當前第18頁\共有62頁\編于星期三\1點中性粒細胞減少患者出現(xiàn)發(fā)熱方案：①抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類——如頭孢他定+氨基糖甙類，+/-萬古霉素；②碳青霉烯類（如泰能）+氨基糖甙類，+/-萬古霉素；③有學者主張單用頭孢他定或泰能，但病情危重和中性粒細胞絕對計數(shù)<100者應避免使用；④血管內(nèi)有導管等器具裝置，可能為青霉素耐藥金葡菌或MRSA，應考慮使用萬古霉素（去甲）當前第19頁\共有62頁\編于星期三\1點當前第20頁\共有62頁\編于星期三\1點Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】

CAP-----診斷依據(jù)

臨床診斷依據(jù)

1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。

2.發(fā)熱。

3.肺實變體征和(或)濕性音。

4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。

5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

當前第21頁\共有62頁\編于星期三\1點Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體*病毒肺炎支原體嗜肺軍團菌流感嗜血桿菌腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體金葡菌卡他莫拉菌其它*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)CAP病原譜Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.當前第22頁\共有62頁\編于星期三\1點Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】社區(qū)獲得性肺炎病原菌門診病人 40~50%病原體不明肺炎鏈球菌9～20％，所有痰培養(yǎng)的病人肺炎支原體13～37％，所有血清學的病人肺炎衣原體17%嗜肺軍團菌0.7～13%住院但不入ICU肺炎鏈球菌20～60％流感嗜血桿菌3~10%金黃色葡萄球菌、GNB腸桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒＜10%入ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌當前第23頁\共有62頁\編于星期三\1點Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】CAP診斷思路肺炎典型不典型化膿性病原體引起高熱、咳嗽膿痰、氣短胸痛支原體、衣原體、軍團菌等頭痛肌痛、嘔吐腹瀉、咳嗽無痰、肝功電解質(zhì)改變當前第24頁\共有62頁\編于星期三\1點Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】CAP治療（1）AST指南：所有CAP患者用一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素——紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素紅霉素雖然最便宜，但胃腸道副作用大，患者依從性差；阿奇霉素盡管昂貴，卻被推薦作為急診一線用藥，因其短療程且副作用很少，患者依從性很好環(huán)丙沙星治療CAP效果不好，因為它不能很好地覆蓋鏈球菌；新喹諾酮類——左旋氧氟沙星、當前第25頁\共有62頁\編于星期三\1點Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】CAP治療（2）門急診：ATS推薦60歲以下患者單用阿奇霉素；60歲以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+頭孢克洛（￥30/d，0.25tid×10d），加用后者是為了覆蓋G-桿菌，在這些人群中，G-桿菌易感性更大，死亡率高住院患者：Ⅱ/Ⅲ代頭孢或BL/BLI，考慮軍團菌+大環(huán)內(nèi)酯類，證實軍團菌+利福平嚴重患者：大環(huán)內(nèi)酯類+抗假單孢菌Ⅲ代頭孢（或泰能、環(huán)丙沙星），綠膿桿菌肺炎死亡率高，頭幾天加氨基糖甙類當前第26頁\共有62頁\編于星期三\1點社區(qū)獲得肺炎CAP-非綠膿CURB-65標準：

C:意識障礙=1分；U:血尿素氮>7mmol=1分R:呼吸頻率>30=1分；B:血壓<90/60=1分；年齡≥65=1分。

總分>1分者住院治療。重癥CAP在1小時內(nèi)接受強力抗菌素治療，一般4-8小時接受抗菌藥。療程7-14天，至少5天。癥狀改善口服。當前第27頁\共有62頁\編于星期三\1點

社區(qū)獲得肺炎-非綠膿青壯年無基礎病的肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌。推薦阿莫西林、阿奇、頭孢呋辛、左氧氟沙星、莫西沙星。近3個月用過抗菌素，選用呼吸喹諾酮或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。如果對大環(huán)內(nèi)酯類高度耐藥的肺炎鏈球菌流行率較高的地區(qū)—中國，經(jīng)驗型應用大環(huán)內(nèi)酯類藥物時應該聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類。老年或有基礎病患者.推薦用頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)脂

或左氧0.5ivqd/莫西沙星0.4ivqd單用頭孢唑肟？頭孢甲肟？當前第28頁\共有62頁\編于星期三\1點社區(qū)獲得肺炎-非綠膿中國CAP特點（與歐美不同）：1肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥很高70%，MIC>64ug/ml，不作為首選藥；2支原體和衣原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥69%，為世界之最，也不為首選；3中國50歲以上腸桿菌多見且50%耐藥，產(chǎn)ESBL>30%,其中大腸、肺克>60%單純用喹諾酮類或聯(lián)合三代頭孢容易治療失敗，最好初始選用含β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。當前第29頁\共有62頁\編于星期三\1點社區(qū)獲得肺炎CAP-考慮綠膿肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、綠膿、軍團菌推薦用：具有抗銅綠假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類（頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦/舒巴坦

他唑仙、美平、泰能、比阿培南

聯(lián)合阿米卡星(不是依替米星)0.2vq12h;或聯(lián)合環(huán)丙/左氧；考慮軍團菌加阿奇。當前第30頁\共有62頁\編于星期三\1點CAP綠膿危險因素住院>5天肺囊性纖維化囊性支氣管擴張激素廣譜抗菌素>7天類細胞減少當前第31頁\共有62頁\編于星期三\1點11HAP–HCAP醫(yī)療相關性肺炎早發(fā)HAP≤5天：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、陰性桿菌、肺克推薦用：頭孢噻肟鈉、頭孢曲松2Gqd、左氧0.5qd/環(huán)丙q12h/過敏用氨曲南+克林晚發(fā)HAP≥5天：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、陰性桿菌+綠膿/ESBLs/MRSA推薦：頭孢他啶、舒普深、他唑仙、碳青霉烯聯(lián)合阿米卡星或聯(lián)合環(huán)丙/左氧當前第32頁\共有62頁\編于星期三\1點

CAP和HAP的發(fā)病時間及病原體社區(qū)感染的常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體等對于入院<5天內(nèi)患者應給與社區(qū)感染相應的治療48h≤HAP早期<5天肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌HAP中期≥5天HAP晚期MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數(shù)35101520CAP<48h多為非多重耐藥菌預后好肺炎支原體G+菌為主,G-菌比例較早發(fā)性HAP低20多為多重耐藥菌株嗜肺軍團菌入院時間ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–416當前第33頁\共有62頁\編于星期三\1點HAP醫(yī)院獲得性肺炎非VAP無癥狀定植者不抗炎不考慮綠濃的HAP：頭孢曲松或莫西沙星？考慮綠濃的HAP：碳青霉烯、頭孢他啶、或頭孢吡肟？過敏：環(huán)丙+克林用免疫抑制劑者加阿奇覆蓋軍團菌當前第34頁\共有62頁\編于星期三\1點中國HAP醫(yī)院獲得性肺炎特點與歐美不同首要致病菌是非發(fā)酵菌（不動、綠濃、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德）而不是MRSA。第1是鮑曼不動桿菌；2是綠膿；3是MRSA。我國非發(fā)酵菌對碳青霉烯類耐藥率很高，鮑曼80%，綠膿70%。我國未發(fā)現(xiàn)早發(fā)（<5天）與晚發(fā)HAP致病菌分布種類存在差異。當前第35頁\共有62頁\編于星期三\1點VAP/HAP如何經(jīng)驗性選抗菌素有多重耐藥且為晚發(fā)的HAP/VAP的初始抗菌素選擇潛在病原體聯(lián)合抗菌素銅綠假單胞菌

有抗綠膿活性的頭孢菌素

（頭孢吡肟、頭孢他啶）碳青霉烯類肺炎克雷伯（產(chǎn)ESBL）碳青霉烯類及β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑（哌拉西林他唑巴坦）聯(lián)合有抗綠膿作用的氟喹諾酮（左氧、環(huán)丙）或氨基糖甙類MRSA萬古或利奈唑胺當前第36頁\共有62頁\編于星期三\1點COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、大腸埃希菌推薦用：頭孢曲松、左氧、莫西沙星考慮有綠膿：頭孢他啶、頭孢吡肟、舒普深、他唑仙、美羅培南

可以聯(lián)合阿米卡星/環(huán)丙當前第37頁\共有62頁\編于星期三\1點

支氣管擴張無綠膿危險因素：阿莫西林克拉維酸口服，莫西沙星口服有綠膿危險因素：

頭孢他啶、頭孢吡肟、舒普深、他唑仙、美羅培南

可以聯(lián)合阿米卡星/環(huán)丙當前第38頁\共有62頁\編于星期三\1點

肺膿腫厭氧菌、金葡菌、肺炎鏈球菌、溶血鏈球菌腸桿菌推薦：頭孢曲松、頭孢噻肟、莫西沙星

聯(lián)合甲硝唑

或單用克林或單用他唑仙或單用舒普深當前第39頁\共有62頁\編于星期三\1點原發(fā)性腹膜炎多見肝硬化腹水：腸桿菌為主，大腸和肺克推薦：頭曲、他唑仙、舒普深肝硬化感染的治療：

如診斷肝硬化患者發(fā)生感染，可經(jīng)驗性使用4代抗生素治療。以前推薦3代頭孢進行經(jīng)驗性治療，然而最近研究表明肝硬化病人發(fā)生感染常常是多重耐藥菌感染。注意：有肝硬化盡量不用氨基糖甙類：雖然氨基糖甙類多數(shù)敏感，但腎毒性的風險太高，不推薦使用

嚴重腹腔感染：替加環(huán)素當前第40頁\共有62頁\編于星期三\1點肝硬化患者需要預防感染

1、消化道出血，諾氟沙星400mg/12h，口服。合并晚期肝硬化靜脈注射頭孢曲松1g/d，時間7天。

2、腹水低蛋白患者，諾氟沙星400mg/d口服時間維持到肝移植或死亡。

3、繼發(fā)性腹膜炎患者，諾氟沙星400mg/d口服時間維持到肝移植或死亡。當前第41頁\共有62頁\編于星期三\1點繼發(fā)性腹膜炎多見穿孔：混合菌，大腸肺克、擬桿菌（下消化道）、綠膿、不動桿菌推薦：頭孢他啶+甲硝唑或他唑仙或舒普深或美平、泰能（重癥）頭孢甲肟、頭孢唑肟？當前第42頁\共有62頁\編于星期三\1點當前第43頁\共有62頁\編于星期三\1點Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】

破傷風收入ICU破傷風易患傷口為深、臟、組織失活或者超過6小時傷口預防：破傷風易患傷口，如患者未免疫，給予被動免疫TAT1500u，12小時30002-3天重復，小兒劑量同成人；治療：TAT2-5萬單位中和游離毒素。5%GS+2-5萬TATivgg，以后1-2萬*3-5天青霉素：1000萬U/d，靜滴，q6h×10~14d，但其增強破傷風痙攣毒素作用可抵消其抗菌活性甲硝唑：臨床研究證實予甲硝唑較青霉素患者死亡率更低，0.915，靜滴，q12h×10~14d氣管切開？安定當前第44頁\共有62頁\編于星期三\1點Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】狂犬病狂犬病高危動物包括狗、貓、蝙蝠、狐貍及其他野生食肉動物，應治療所有被這些動物咬傷的患者寵物預防接種，可使狗、貓所致狂犬病例顯著下降。被已預防接種寵物咬傷患者可不行處理，建議對寵物進行為期10天的醫(yī)學觀察或立即殺死動物用熒光抗體法檢查腦組織狂犬病預防治療包括主動及被動免疫。美國CDC方案是：人抗狂犬病免疫球蛋白（國內(nèi)抗狂犬病馬血清，各1000u，注射于傷口周圍和臀部肌肉）20IU/kg盡量浸潤注射于傷口周圍，其余量于臀部肌肉注射；人雙倍細胞疫苗（國內(nèi)田鼠腎細胞疫苗，2ml）于傷后當日、第3,7,14,28天三角肌內(nèi)各肌注1ml當前第45頁\共有62頁\編于星期三\1點生殖系--盆腔炎急性--支原體、沙眼衣原體、淋病奈瑟菌、厭氧菌

頭孢西丁2givq6h+多西環(huán)素100mgq12hpo

或阿奇0.5givq12h

或左氧500+甲硝唑500嚴重者：他唑仙+多西環(huán)素/米諾環(huán)素慢性盆腔炎：頭孢西丁2givq8h或他唑仙或舒普深

+多西環(huán)素100mgpoq12h14d當前第46頁\共有62頁\編于星期三\1點

細菌性、滴蟲性陰道炎甲硝唑、替硝唑2g單次口服或0.4bidpo7d當前第47頁\共有62頁\編于星期三\1點

急性宮頸炎衣原體：多西環(huán)素100mgbidpo7d或阿奇1g

單劑淋病奈瑟菌：頭曲125mgim或多西環(huán)素100mgbidpo7d

或阿奇1g單劑當前第48頁\共有62頁\編于星期三\1點子宮內(nèi)膜炎頭孢西丁，不加多西環(huán)素淋球菌尿道炎—頭孢曲松+多西環(huán)素7天過敏—環(huán)丙當前第49頁\共有62頁\編于星期三\1點女性急性尿道炎—無梗阻導尿腸桿菌、腸球菌、腐生葡萄菌—SMZ急性腎盂腎炎：腸桿菌、腸球菌推薦用藥：頭孢曲松、他唑仙過敏—氨曲南當前第50頁\共有62頁\編于星期三\1點復雜尿路感染、導尿腸桿菌、腸球菌、綠膿：推薦：氨芐西林+慶大泰能、他唑仙、美平過敏者：環(huán)丙/左氧當前第51頁\共有62頁\編于星期三\1點

前列腺炎急性------淋球菌、衣原體：

初始用藥：頭孢曲松250mgim1次，

以后多西環(huán)素100mgbidpo*10天慢性細菌性---腸桿菌80%、腸球菌15%初始用藥：喹諾酮4周或SMZ1片，日2次，1-3月慢性細菌性：衣原