臨床常見危急心電圖的識別演示文稿

臨床常見危急心電圖的識別演示文稿本文檔共76頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\19點42分（優(yōu)選）臨床常見危急心電圖的識別本文檔共76頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\19點42分一、心電圖基本知識本文檔共76頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\19點42分心電圖的基本原理與基礎(chǔ)知識心臟是循環(huán)系統(tǒng)中重要的器官。心臟在機械性收縮之前，首先產(chǎn)生電激動。心肌激動所產(chǎn)生的微小電流可經(jīng)過身體組織傳導(dǎo)到體表。利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖型-------心電圖（簡稱ECG）本文檔共76頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\19點42分心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)與心電圖的組成心肌細(xì)胞具有：自律性興奮性傳導(dǎo)性收縮性本文檔共76頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\19點42分本文檔共76頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\19點42分常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)

肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟額面情況雙極肢體導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ

加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：aVR、aVL、aVF

胸前導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟水平面情況單極導(dǎo)聯(lián)：V1、V2、V3、V4、V5、V6

本文檔共76頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\19點42分六軸系統(tǒng)本文檔共76頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\19點42分本文檔共76頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\19點42分心電圖閱讀方法1.測量基礎(chǔ)心律各波的數(shù)值（1）找出竇性P波，確定基本心律（2）測量P波數(shù)值，包括形態(tài)、電壓、時間（3）測量P-R間期，注意時間的變化（4）分析P波與QRS關(guān)系（5）分析QRS波群，包括波形、時間、電壓、觀察有無異常Q波、V1~V6導(dǎo)聯(lián)R波是否遞增（6）S-T段是否有抬高或壓低、延長或縮短（7）T波形態(tài)、極性以及電壓（8）其他相關(guān)數(shù)據(jù)本文檔共76頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\19點42分2.心律失常分析（1）確定節(jié)律起源部位如：竇房結(jié)、心房、房室交界區(qū)、心室（2）分析節(jié)律發(fā)出程序如：正常、心動過速、過緩、早搏、逸搏、撲動、顫動（3）分析節(jié)律傳導(dǎo)程序（4）分析節(jié)律點之間的關(guān)系（異位節(jié)律點對基礎(chǔ)心律的影響）（5）分析心電圖一些伴隨現(xiàn)象如：差傳、融合波、文氏現(xiàn)象本文檔共76頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\19點42分內(nèi)容心電圖基本知識常見危急心電圖致命性心律失常

電解質(zhì)紊亂心肌缺血、損傷與梗死本文檔共76頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\19點42分心律失常按其發(fā)生原理可分為

沖動起源異常和沖動傳導(dǎo)異常兩大類。(1)沖動起源異常①竇性心律失常：A、竇性心動過速；B、竇性心動過緩；C、竇性心律不齊；D、竇性停搏；E、竇房阻滯。②異位心律被動性異位心律：A、逸搏(房性、房室交界性、室性)；B、逸搏心律(房性、房室交界性、室性)。主動性異位心律：A、過早搏動(房性、房室交界性、室性)；B、陣發(fā)性心動過速(室上性、室性)；C、心房撲動、心房顫動；D、心室撲動、心室顫動。

(2)沖動傳導(dǎo)異常①生理性：干擾及房室分離。②心臟傳導(dǎo)阻滯：A、竇房傳導(dǎo)阻滯；B、心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；C、房室傳導(dǎo)阻滯；D、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯)。③房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征。

本文檔共76頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\19點42分致命性心律失常--臨床類型快速性心律失常心室撲動、心室顫動室性心動過速

--特發(fā)性室速（IVT）

--長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速陣發(fā)性室上性心動過速快速心房撲動、心房顫動--房顫伴預(yù)激綜合征

緩慢性心律失常嚴(yán)重竇性心動過緩

竇性靜止/竇房阻滯

II或III度房室傳導(dǎo)阻滯本文檔共76頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\19點42分遇到急診心律失常

應(yīng)回答以下問題：是哪一種心律失常？有無血流動力學(xué)障礙？

——意識不清？

——低血壓？休克？

——心肌缺血癥狀？

——急性心衰？

本文檔共76頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\19點42分急性處理一個重要原則

有無血流動力學(xué)障礙有血流動力學(xué)障礙

——判斷時間短，在某些情況下不需過分苛求完美的診斷流程

——治療措施要快，對快速心律失常多采用電復(fù)律無或輕度血流動力學(xué)障礙

——有充分時間進(jìn)行較為詳細(xì)的診斷，可采用多種方法

——處理余地較大，可選措施較多本文檔共76頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\19點42分急診心律失常的處理

風(fēng)險與效益之比對危及生命的心律失常：

——多考慮對患者的主要效益——維持生命

——采用較為積極的措施對相對穩(wěn)定的心律失常：

——多考慮風(fēng)險，用藥的安全性

——治療過分積極，有時會欲速不達(dá)或弄巧成拙本文檔共76頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\19點42分（一）心室撲動與顫動

心室撲動：最嚴(yán)重的致死性心律失常。各導(dǎo)聯(lián)無P波，QRS-T波群無法分辨，代之以正弦型的大撲動波；頻率200250次/min。心室撲動時心臟失去排血的功能，若不很快恢復(fù)則會轉(zhuǎn)為心室顫動而死亡。心室顫動：心跳停搏前的短暫征象。心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動波）；頻率200500次/min。本文檔共76頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\19點42分心室撲動：室內(nèi)折返引起。ECG：QRS-T波群消失,代之以連續(xù)快速的相對規(guī)則的類正弦曲線,頻率達(dá)成200-250次/分以上。本文檔共76頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\19點42分心室顫動：心室內(nèi)微折返引起。ECG：QRS-T波群消失，代之以大小不等、極不勻齊的基線抖動波。臨床意義：室撲和室顫均為致死性心律失常，表現(xiàn)為心跳驟停。本文檔共76頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\19點42分正常竇性心律室速本文檔共76頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\19點42分心臟驟停的搶救啟動CPR并持續(xù)進(jìn)行給氧，監(jiān)測核實心律電擊（最大電量）藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮氣管插管治療可逆原因基本措施是CPR和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響本文檔共76頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\19點42分（二）室性心動過速心電圖上室性心動過速的定義指連續(xù)3個以上室性早搏形成的異位心律，頻率>100次/min;持續(xù)時間<30秒者，稱為非持續(xù)性室性心動過速（NSVT）；>30秒者稱為持續(xù)性室性心動過速（RSVT）。ECG：(1)連續(xù)3次或3次以上的提前的寬大畸形QRS波,心室率常在140-200次/分；

(2)節(jié)律略有不齊;(3)可有干擾性房室分離、心室奪獲、心室融合波等本文檔共76頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\19點42分室性心動過速本文檔共76頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\19點42分本文檔共76頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\19點42分室性心動過速處理病因治療查找并解除誘因

缺血，缺氧，酸中毒，電解質(zhì)紊亂等終止發(fā)作血流動力學(xué)障礙者立即電復(fù)律靜脈用抗心律失常藥物：胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮預(yù)防復(fù)發(fā)ICD無條件ICD者可給予胺碘酮單用胺碘酮無效或療效不滿意者：胺碘酮+β阻滯劑心功能正常者可選用索他洛爾或普羅帕酮本文檔共76頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\19點42分扭轉(zhuǎn)性室性心動過速（TDP）：致死性心律失常。ECG：一系列心率極快的寬大畸形QRS波,每3-10個心搏即圍繞基線扭轉(zhuǎn)極性一次。持續(xù)數(shù)秒或數(shù)十秒可自行終止，常反復(fù)發(fā)作。也可轉(zhuǎn)為室顫。臨床表現(xiàn)：引起反復(fù)發(fā)作的心源性暈厥，或猝死。誘因：(1)先天性長Q-T間期綜合征;(2)獲得性長Q-T間期:低鉀、低鎂血癥，緩慢心率伴巨大T-U波，藥物作用等。本文檔共76頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\19點42分尖端扭轉(zhuǎn)性室速本文檔共76頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\19點42分獲得性LQTS尖端扭轉(zhuǎn)室速治療：祛除誘因異丙腎上腺素：可提高心率，至90次/分以上，縮短QT間期。劑量1-10цg/分。合并冠心病者慎用。起搏治療：以90-110次/分的頻率起搏。硫酸鎂：可在上述治療基礎(chǔ)上應(yīng)用硫酸鎂，先予靜脈注射1-2g，再予0.5-1g/小時維持靜點。直流電復(fù)律：對部分扭轉(zhuǎn)室速患者室速發(fā)作時間長、心室率快、不能自行終止者應(yīng)選用直流電復(fù)律。本文檔共76頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\19點42分（三）陣發(fā)性室上性心動過速包括房性和交界性，因有時難以區(qū)分，故統(tǒng)稱為稱室上性，治療原則一致。室上，即心室以上的傳導(dǎo)沖動，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。若心室率絕對整齊，心室率>160均應(yīng)考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性P波，基本可以診斷。室上速心室率有時可達(dá)180甚至200以上，患者多會有心悸表現(xiàn)，具有突然發(fā)生、突然終止特征；大多心率快而血液動力學(xué)改變?。环磸?fù)發(fā)作、一般預(yù)后良好。ECG特點：(1)突然發(fā)生的連續(xù)、快速的異位QRS波,形態(tài)正常。頻率>140bpm,可達(dá)250bpm。(2)節(jié)律規(guī)則。(3)因心率快不易發(fā)現(xiàn)P’波,統(tǒng)稱為PSVT。本文檔共76頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\19點42分陣發(fā)性室上速本文檔共76頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\19點42分（四）心房撲動和顫動

常見，一般不會發(fā)生嚴(yán)重血流動力學(xué)改變心房撲動（AF）：心房內(nèi)大折返引起。ECG：(1)P波消失,代之以撲動波(F波),為一系列連續(xù)鋸齒狀的、大小形狀規(guī)則的波形，頻率多為250-350次/分,等電位線消失。

(2)根據(jù)房室傳導(dǎo)比例(F:R)不同,心室率可以整齊或不齊。如F:R是固定的、同比例的（2：1，3：1....),則心室律是規(guī)則的。如F:R不固定或不同比例,則心室律不齊。本文檔共76頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\19點42分心房撲動本文檔共76頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\19點42分心房顫動：為心房內(nèi)多個起源點或小折返引起。ECG：(1)P波消失,代之以顫動波(f波),為一系列大小不等、形狀各異、絕對不齊的基線顫動波,等電位線消失,頻率達(dá)350次/分以上。

(2)心室律絕對不等，心室率快慢不一。不純性房撲：在心房撲動為主的節(jié)律中，出現(xiàn)F波變化為f波的情況。本文檔共76頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\19點42分心房顫動本文檔共76頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\19點42分預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動

預(yù)激綜合征合并心房顫動時，當(dāng)心室率過快（>200次/分）時，易誘發(fā)心室顫動。

本文檔共76頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\19點42分房顫伴預(yù)激綜合征本文檔共76頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\19點42分房顫伴預(yù)激綜合征處理：同步直流電復(fù)律：首選，終止房顫發(fā)作。胺碘酮：150mg靜脈注射，必要時30分鐘后重復(fù)靜脈注射75～150mg。之后1～1.5mg/分靜脈維持。如無效，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律。普羅帕酮：70mg+5%GS20ml，10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者10～15分鐘后可重復(fù)，總量不宜超過210mg。如無效，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律。本文檔共76頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\19點42分五、嚴(yán)重竇性心動過緩HR<40次/分、伴有頭暈、乏力甚至?xí)炟收甙⑼衅?0.5-1mg+5%GS10ml靜脈推注。--注意：對伴有青光眼患者禁用；前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用。異丙腎上腺素:0.5-5μg/min靜脈泵（或滴）入。--注意：對伴有心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用。安置臨時（或永久）人工心臟起搏器。本文檔共76頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期三\19點42分竇性心動過緩伴律不齊本文檔共76頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期三\19點42分六、竇性靜止/竇房傳導(dǎo)阻滯竇性靜止（竇性停搏）（1）竇性心律（2）較長時間內(nèi)沒有P波發(fā)生（3）長P-P間歇與基本的竇性P-P間距之間無整倍數(shù)關(guān)系（4）竇性靜止后常伴有房室交界性逸搏或室性逸搏本文檔共76頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期三\19點42分竇性停搏本文檔共76頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期三\19點42分七、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）一度AVB：房室傳導(dǎo)延緩，無QRS波脫漏。ECG：#P-R間期延長，>0.20s,或>0.21s。

#P-R間期大于年齡、身材及心率等所限制的最高限。

#同一個人的心率不變時，P-R間期延長大于0.04s。本文檔共76頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期三\19點42分竇性心律，一度房室阻滯本文檔共76頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期三\19點42分二度AVB：部分P波下傳受阻。(1)二度Ⅰ型AVB（文氏型、莫氏Ⅰ型）：ECG：#P波規(guī)律出現(xiàn),P-R間期逐漸延長，直至P波受阻(QRS波脫漏)；#含有脫漏的長R-R間期小于最短R-R間期的2倍；#長間期后第一個P-R間期最短。如此周而復(fù)始。本文檔共76頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期三\19點42分二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯本文檔共76頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期三\19點42分(2)二度Ⅱ型AVB(莫氏型、莫氏Ⅱ型）:ECG:#P波規(guī)則出現(xiàn),P-R間期固定延長或正常,周期性出現(xiàn)一次QRS波脫漏;#含脫漏的長R-R間期等于短竇性周期的2倍。本文檔共76頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期三\19點42分二度二型房室阻滯，完全性右束支阻滯本文檔共76頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期三\19點42分三度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性）：所有P波不能下傳，心房與心室由兩個起搏點分別控制。ECG：(1)

P波規(guī)則出現(xiàn),QRS波規(guī)則出現(xiàn)，P與QRS波無關(guān)；(房室分離、房室脫節(jié)）

(2)P波頻率>QRS波頻率;(3)QRS波可以正常或?qū)挻蠡?#如QRS波正常,頻率40-60次/分,為交界性逸博心律。

#如QRS波寬大畸形,頻率<40次/分,為室性逸博心律。本文檔共76頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期三\19點42分

III度房室傳導(dǎo)阻滯室性逸搏心律本文檔共76頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期三\19點42分內(nèi)容心電圖基本知識常見危急心電圖致命性心律失常

電解質(zhì)紊亂心肌缺血、損傷與梗死本文檔共76頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期三\19點42分高鉀血癥與低鉀血癥

4.0~5.5mmol/L>5.5mmol/L<3.5mmol/L>7.5mmol/L本文檔共76頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期三\19點42分高鉀血癥與低鉀血癥體液的鉀濃度與心肌的應(yīng)激性呈負(fù)相關(guān)。血鉀濃度增高對心肌有抑制作用，心律緩慢，出現(xiàn)心律失常如室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動以至心搏驟停于舒張期。血鉀濃度過低亦可產(chǎn)生心律失常，早期出現(xiàn)心率增快，房性或室性早搏，以后出現(xiàn)多源性或室心動過速，嚴(yán)重者出現(xiàn)心室撲動、心室顫動，以至心搏驟停于收縮期。本文檔共76頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期三\19點42分高鉀血癥血鉀>5.5mmol/L時，T波高聳而尖，基底較窄。V5

V6V3

V4V1

V2

ⅠⅡⅢ

aVRaVLaVF

本文檔共76頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期三\19點42分高鉀血癥血鉀>7.5－8.0mmol/L時，P波消失，QRS波變形；血鉀達(dá)10mmol/L時，QRS波增寬。室性心動過速本文檔共76頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期三\19點42分高鉀血癥血鉀進(jìn)一步升高，S－T段與T波融合，T波增寬，與QRS波形正弦波。最后出現(xiàn)心室纖顫。

室性心動過速－心室纖顫本文檔共76頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期三\19點42分低鉀血癥血鉀<3.0mmol/L時，可出現(xiàn)心動過速，T波平坦、倒置，出現(xiàn)u波或u波明顯，S－T段下降。血鉀進(jìn)一步降低，可出現(xiàn)多源性或室性心動過速；嚴(yán)重者亦可出現(xiàn)心室撲動或顫動，心跳驟停。ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V3V5V6本文檔共76頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期三\19點42分內(nèi)容心電圖基本知識常見危急心電圖

致命性心律失常電解質(zhì)紊亂

心肌缺血、損傷與梗死本文檔共76頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期三\19點42分絕大多數(shù)心肌缺血、損傷和梗死系由冠狀動脈粥樣硬化所引起，除臨床表現(xiàn)外，心電圖的特征性改變及其演變規(guī)律是確定診斷和估計病情的主要依據(jù)。心肌缺血、損傷和梗死發(fā)生后，隨著時間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)相應(yīng)的心電圖改變。當(dāng)一個區(qū)域的心肌發(fā)生缺血時，從中心到其邊緣區(qū)域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同時出現(xiàn)上述三種圖形改變。本文檔共76頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期三\19點42分心肌缺血心肌缺血時，除發(fā)生T波改變外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變或T波和ST段的同時改變。心電圖特征

ST段呈水平型①或下垂型下移②和J點下移③下移的ST段與R波的夾角>90o①②③J本文檔共76頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期三\19點42分心肌損傷隨著缺血時間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)的改變。心電圖特征主要為ST段的偏移。心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段平直壓低①；心外膜面心肌損傷時，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高②。①②返回本文檔共76頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期三\19點42分心肌梗死更進(jìn)一步的缺血可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性、壞死，并影響其一系列的修復(fù)過程。壞死的心肌細(xì)胞不能復(fù)極，亦不能產(chǎn)生動作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。本文檔共76頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期三\19點42分心肌梗死心電圖特征1.在R波向量本來就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原來呈負(fù)向波Q的導(dǎo)聯(lián)，Q波增寬（>0.04sec）;3.R波減小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec本文檔共76頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期三\19點42分心肌缺血、損傷和梗死的演變過程心肌損傷心肌梗死心肌梗死近期陳舊急性急性心肌缺血本文檔共76頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期三\19點42分心肌梗死的演變過程變化曲線R波S－T段急性期(數(shù)開至數(shù)周)近期(數(shù)月)陣舊期(數(shù)年)Q波T波早期(數(shù)分至數(shù)小時)ECG波形本文檔共76頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期三\19點42分急性心肌梗死的特征性改變：在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的病理性Q波。在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高呈弓背向上型。在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)T波倒置。

本文檔共76頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期三\