下肢深靜脈血栓的診斷與治療進展詳解演示文稿

下肢深靜脈血栓的診斷與治療進展詳解演示文稿本文檔共42頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\11點1分（優(yōu)選）下肢深靜脈血栓的診斷與治療進展本文檔共42頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\11點1分本文檔共42頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\11點1分

靜脈血栓的形成（DVT）為靜脈內(nèi)血凝塊形成所致的一類疾病，深靜脈血栓形成(DeepVeinThrombosis,DVT)常見于下肢，是常見病。靜脈血栓形成多發(fā)生于下肢深靜脈，常表現(xiàn)為腿疼、下肢無力、腫脹、壓痛、皮膚發(fā)紺以及皮下靜脈曲張。治療效果不夠理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。表現(xiàn)為下肢腫脹、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等。本文檔共42頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\11點1分美國每年約有50萬人患此病，我國尚無統(tǒng)計數(shù)字，但并不少見。靜脈血栓給社會帶來沉重的社會負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，主要原因是深靜脈血栓和肺栓塞的治療費用高昂。另外，首次發(fā)病之后一年內(nèi)1／10以上患者再次復(fù)發(fā)。許多患者出現(xiàn)身體衰弱如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍。本文檔共42頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\11點1分深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個疾病的兩個不同階段。在我國長期以來，絕大多數(shù)PE被誤診、漏診，是"猝死"的重要原因之一。近年來，由于臨床醫(yī)師高度重視，診斷技術(shù)不斷提高，對這一高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率"三高"疾病進行正確的診斷治療。本文檔共42頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\11點1分以下肢多見，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。本文檔共42頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\11點1分本文檔共42頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\11點1分危險因素DVT的常見高危因素有長期臥床、外科手術(shù)后、妊娠和長期服用避孕劑、某些惡性腫瘤以及凝血因子異常，少見疾病，如白塞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、真性紅細(xì)胞增多癥、高胱氨酸尿和陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿等。本文檔共42頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\11點1分本文檔共42頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\11點1分DVT形成機制血液的高凝狀態(tài)血管壁損傷血流緩慢三個因素中，單一因素較少致病，常常是2個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中血液成分改變導(dǎo)致高凝狀態(tài)是最重要的原因。本文檔共42頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\11點1分本文檔共42頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\11點1分本文檔共42頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\11點1分臨床表現(xiàn)下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀。根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計靜脈血栓的上界，一般小腿中部以下水腫病變在腘靜脈；膝以下水腫疼痛為股淺靜脈；大腿中部以下水腫為股靜脈；臀部以下水腫為髂總靜脈；雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈。疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜脈曲張多為慢性期側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)。肺動脈血栓栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE），其中50%-60%的DVT患者可發(fā)生PE，后者是致死的常見原因。本文檔共42頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\11點1分本文檔共42頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\11點1分本文檔共42頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\11點1分DVT的臨床表現(xiàn)類型小腿肌肉靜脈叢血栓形成（周圍型），為手術(shù)后深靜脈血栓形成的好發(fā)部位。因病變范圍較小，所激發(fā)的炎癥反應(yīng)程度較輕，臨床癥狀并不明顯，易被忽略。通常感覺小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹。Homans征陽性。髂股靜脈血栓形成（中央型），起病驟急；局部疼痛，壓痛；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴張，尤其腹股溝部和下腹壁明顯；在股三間區(qū)，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；伴有發(fā)燒，但一般不超過38.5℃。順行擴展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞。本文檔共42頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\11點1分DVT的臨床表現(xiàn)類型股青腫:無論髂股靜脈血栓逆行擴展或小腿肌內(nèi)靜脈叢血栓順行繁衍，只要血栓滋長，使患肢整個靜脈系統(tǒng)，幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時引起動脈強烈痙攣者，特稱為股青腫。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動脈搏動消失。全身反應(yīng)明顯，體溫常達39℃以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。股白腫：下肢深靜脈急性栓塞，動脈持續(xù)痙攣本文檔共42頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\11點1分本文檔共42頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\11點1分診斷本文檔共42頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\11點1分（一）下肢周徑的測量方法小腿：髕骨下緣10cm本文檔共42頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\11點1分（二）血管多普勒超聲檢查本文檔共42頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\11點1分本文檔共42頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\11點1分(三）D-二聚體纖維蛋白原交聯(lián)時的降解產(chǎn)物，來源于靜脈血栓纖維基質(zhì)的降解。D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVT的靈敏度較高（＞99%），＞500μg/L（ELISA法）有重要參考價值?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復(fù)發(fā)的危險程度評估。本文檔共42頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\11點1分（四）下肢上行性靜脈造影本文檔共42頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\11點1分DVT的輔助檢查（五）磁共振靜脈造影（六）多排螺旋CT靜脈造影本文檔共42頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\11點1分治療本文檔共42頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\11點1分急性期藥物治療-抗凝療法時間：高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開始。普通肝素：

靜脈法：首劑靜脈推注80-100U/kg，繼以10-20U/kg/h維持，根據(jù)APTT調(diào)整(4-6h復(fù)查)。使APTT的INR在1.5~2.5之間.普通肝素可引起血小板減少癥（hepaininducedthrombocytopenia，HIT），需在使用3~6天復(fù)查血小板，一旦確診HIT，需立即停藥。

本文檔共42頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\11點1分低分子肝素：低分子肝素不通胎盤屏障，孕婦使用較安全。主要由腎臟排泄，不需監(jiān)測出血狀況，除非在較特殊的情況下如腎衰竭（內(nèi)生肌酐清除率<30mL/min）、極度肥胖(體重>100kg)、極度消瘦(體重<40kg)的患者，按體重給藥的劑量要減少。用法：按體重給藥，100U/kgQ12hih本文檔共42頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\11點1分維生素K拮抗劑（VKA）—華法林治療療程：LMWH或者UFH至少應(yīng)用5天，并在治療第一天開始VKA，華法林建議使用劑量2.5~6mg/d,2~3天后復(fù)查INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0~3.0之間并持續(xù)24小時后可停用普通肝素或低分子肝素。本文檔共42頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\11點1分

新型抗凝藥物1.直接Ⅱa因子抑制劑（如阿加曲班）：相對分子質(zhì)量低，能進入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險的患者更適合使用。2.間接Ⅹa因子抑制劑（如磺達肝癸鈉）：治療劑量個體差異小，每日1次，無需監(jiān)測凝血功能。對腎功能影響小于低分子肝素。3.直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）：治療劑量個體差異小，無需監(jiān)測凝血功能。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。本文檔共42頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\11點1分建議急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達標(biāo)且穩(wěn)定24小時后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接（或間接）Ⅹa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。本文檔共42頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\11點1分溶栓治療

適應(yīng)證：新發(fā)生的大面積髂股血管DVT患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險的患者。急性大面積PE、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、無出血傾向的患者。溶栓的時間窗：越早越好，但14天仍可獲益。溶栓藥物短期靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴。尿激酶：治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000U/kg，30分鐘內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60萬～120萬U/d，持續(xù)48～72小時，必要時持續(xù)5～7天。tPA100mg滴注2h，同時合用肝素。其他:去氨普酶、

蛇毒降纖酶注意事項溶栓前應(yīng)詳細(xì)詢問病史和體檢以發(fā)現(xiàn)是否有胃腸道出血或顱內(nèi)出血的征象。必要的實驗室檢查包括：血紅蛋白、血細(xì)胞壓積和血小板計數(shù)，血型以備輸血時用。本文檔共42頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\11點1分非藥物治療制動對于非嚴(yán)重內(nèi)科疾病和活動不受限的小手術(shù)患者，僅需鼓勵及早活動即可。對已發(fā)生DVT的患者，在積極抗凝下，可在能耐受的情況下離床活動。腔靜脈濾器近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥；PE復(fù)發(fā)高?；颊叽嬖诳鼓勺C或并發(fā)癥；某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌證，應(yīng)考慮置入上腔靜脈濾器；經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞（DVT/PE）仍復(fù)發(fā)；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；植入濾器的禁忌證：靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現(xiàn)栓子。

本文檔共42頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\11點1分TrapEaseTM永久性腔靜脈濾器可回收腔靜脈濾器本文檔共42頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\11點1分本文檔共42頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期一\11點1分介入和外科治療導(dǎo)管溶栓治療DVT：是通過專用導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入血栓形成部位進行的一種治療。不推薦常規(guī)使用，對閉塞性髂股DVT，需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，恢復(fù)靜脈血流。導(dǎo)管定向溶栓可引起局部和全身出血，應(yīng)仔細(xì)評估獲益／風(fēng)險。本文檔共42頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期一\11點1分導(dǎo)管抽吸（Forgaty導(dǎo)管取栓）或破碎和外科血栓切除術(shù)治療DVT

：對絕大多數(shù)近端DVT患者不推薦靜脈血栓切除術(shù)。適應(yīng)證：某些病情危重不能接受溶栓治療或沒有充分的時間進行靜脈溶栓的患者；創(chuàng)傷后、術(shù)后或產(chǎn)后血栓形成的近端DVT患者，并且年齡小于40歲。對于某些“股青腫”患者可以考慮采用該方法。

外科血栓切除術(shù)常并發(fā)血栓復(fù)發(fā)，很多患者需要二次擴張和／或再次介入治療和長期抗凝。介入和外科治療本文檔共42頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期一\11點1分本文檔共42頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期一\11點1分本文檔共