超級(jí)細(xì)菌的產(chǎn)生和對(duì)策

超級(jí)細(xì)菌的產(chǎn)生和對(duì)策第一頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五狼來(lái)了？從新聞?wù)f起……8月2日，日本帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院發(fā)生了大規(guī)模的細(xì)菌感染事件，感染細(xì)菌確定為“多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌”，感染人數(shù)46人，其中27人死亡，在死者中，有9人確定死因與感染有關(guān)。8月6日，日本獨(dú)協(xié)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院檢測(cè)出一種新型“超級(jí)細(xì)菌”：帶有NDM-1基因的大腸桿菌。8月7日。日本政府決定，要求全國(guó)所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦發(fā)現(xiàn)感染病例要立即上報(bào)，并在一周之內(nèi)對(duì)新型“超級(jí)細(xì)菌”的感染狀況在全國(guó)范圍內(nèi)展開(kāi)調(diào)查。8月11日，《柳葉刀·傳染病》論文，發(fā)現(xiàn)攜帶抗藥基因NDM-1(新德里金屬β內(nèi)酰胺酶-1)的“超級(jí)細(xì)菌”，對(duì)當(dāng)前所有臨床應(yīng)用的抗生素幾乎都具有耐藥性。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，這種新型“超級(jí)細(xì)菌”已使全球170人被感染，在英國(guó)至少造成5人死亡，同時(shí)美國(guó)，加拿大，澳大利亞，荷蘭也已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了感染者，存在全球蔓延的可能性。8月18日：衛(wèi)生部召開(kāi)有關(guān)“超級(jí)細(xì)菌”的專題研討會(huì)8月20日，世界衛(wèi)生組織敦促各國(guó)采取措施抗擊耐藥性細(xì)菌，減少細(xì)菌對(duì)抗生素產(chǎn)生抗藥性的機(jī)會(huì)。9月8日，我國(guó)建立超級(jí)耐藥細(xì)菌監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，嚴(yán)防攜帶NDM-1基因的“超級(jí)細(xì)菌”，避免成重災(zāi)區(qū)。第二頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五第三頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五關(guān)于NDM-1NDM-1:新德里金屬-β-內(nèi)酰胺酶1(NewDelhimetallo-β-lactamase1)英國(guó)卡迪夫大學(xué)、英國(guó)健康保護(hù)署和印度馬德拉斯大學(xué)聯(lián)合進(jìn)行，在一些赴印度接受過(guò)外科手術(shù)的病人身上找到一種特殊的細(xì)菌，這種細(xì)菌含有一種酶，它能存在于大腸桿菌等不同細(xì)菌DNA結(jié)構(gòu)的一個(gè)線粒體上，并使這些細(xì)菌對(duì)幾乎所有的抗生素都具備抵御能力。2009年9月，卡迪夫大學(xué)的研究者蒂莫西·沃爾什首次在一名瑞典病人感染的大腸桿菌和肺炎桿菌中確認(rèn)了這種酶的存在，并將之命名為NDM-1。NDM-1基因之所以引起特別的擔(dān)憂，是因?yàn)樗挥谝粋€(gè)140KB的質(zhì)粒上，質(zhì)粒是一種環(huán)狀閉合的DNA，可自主復(fù)制、傳給子代、也可丟失以及在不同種類的細(xì)菌之間轉(zhuǎn)移傳遞，例如腸桿菌科的大腸桿菌（E.coli）和肺炎克雷伯桿菌（Klebsiellapneumoniae）。第四頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五細(xì)菌耐藥--全球性難題1920-1960年

G+菌葡萄球菌鏈球菌1960-1970年G-菌銅綠假單胞等70年代末-今G+，G-菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐萬(wàn)古霉素腸球菌PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌ESBLs 超廣譜-內(nèi)酰胺酶（G-）IB誘導(dǎo)性-內(nèi)酰胺酶（G-）Pseudo多重耐藥的銅綠/不動(dòng)/嗜麥芽及其它腸桿菌科細(xì)菌

NDM-1新德里金屬-β-內(nèi)酰胺酶1第五頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五新興致病菌革蘭陰性桿菌ESBLs產(chǎn)BushI型酶的：克雷伯氏菌大腸桿菌綠膿桿菌腸桿菌屬細(xì)菌（產(chǎn)氣陰溝腸桿菌）沙雷氏菌不動(dòng)桿菌（鮑曼不動(dòng)桿菌）黃桿菌屬（腦膜敗血性）嗜麥芽寡氧單胞菌腸球菌VREMRSA艱難梭菌（CD)耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP)耐喹諾酮淋球菌，大腸桿菌綠膿桿菌第六頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五關(guān)于細(xì)菌耐藥的認(rèn)識(shí)2008年《科學(xué)》雜志文章《自然環(huán)境中的抗生素與耐藥基因》、2010年《自然》雜志文章《自然界中的耐藥基因》都對(duì)此進(jìn)行論述，兩者觀點(diǎn)基本相同。在自然界中存在著廣泛的耐藥基因。如同抗生素來(lái)源于自然界的放線菌和真菌一樣，目前絕大多數(shù)的耐藥菌體內(nèi)的“耐藥基因”也是來(lái)源自然環(huán)境中。微生物產(chǎn)生抗生素的最初目的是，為了抵御環(huán)境中的天敵或競(jìng)爭(zhēng)者，而它自己是對(duì)抗生素的毒性“免疫”的。這是因?yàn)?，編碼抗生素的基因簇本身中往往就含有“耐藥基因”。最近的研究表明，很多不產(chǎn)抗生素的微生物體內(nèi)也存在“耐藥基因”，這些耐藥基因在細(xì)胞內(nèi)主要起到代謝調(diào)控、信號(hào)傳遞的作用。第七頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五關(guān)于細(xì)菌耐藥的認(rèn)識(shí)自然界中的“耐藥基因”是可以通過(guò)質(zhì)粒、插入子、整合子等媒介，在不同種、屬的微生物間傳遞。當(dāng)“耐藥基因”在微生物間發(fā)生了“基因水平轉(zhuǎn)移”。這些基因在新的宿主體內(nèi)，功能也發(fā)生了變化。由最初的以代謝調(diào)控為主，變?yōu)榱藛我恍缘牡挚箍股兀乖瓉?lái)對(duì)抗生素敏感的病菌，對(duì)抗生素產(chǎn)生了免疫力。在非臨床環(huán)境中廣泛存在著耐藥基因，這是造成如今耐藥菌泛濫的內(nèi)因。而臨床上的抗生素濫用，以及環(huán)境中的抗生素污染，則是造成耐藥菌泛濫的外因。“自然界中廣泛存在耐藥基因”，這一事實(shí)已經(jīng)促成了對(duì)“微生物耐藥性”研究方法的改變。以前人們使用“藥敏試驗(yàn)”來(lái)判定微生物是否對(duì)某一種抗生素具有耐藥性。而現(xiàn)在，更傾向于采用PCR技術(shù)和分子雜交技術(shù)等技術(shù)，通量檢測(cè)病原菌DNA中是否含有可能的“耐藥基因”，這種技術(shù)為臨床用藥提供了更科學(xué)的指導(dǎo)。第八頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥的機(jī)制改變細(xì)胞膜的通透性或主動(dòng)泵擊。改變抗生素的作用靶位，青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)的改變是革蘭陽(yáng)性菌耐藥的主要機(jī)制。產(chǎn)生滅活酶和鈍化酶BLA占80%重要性第九頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗生素耐藥的幾個(gè)常用名詞1、天然耐藥(Naturalresistance)：天然耐藥系指固有對(duì)細(xì)菌無(wú)抗菌活性，如綠膿桿菌對(duì)氯霉素從不敏感，這種耐藥既不發(fā)展，又不發(fā)生突變耐藥。2、獲得性耐藥(Acquiredresistance)：獲得性耐藥指以前對(duì)抗生素敏感而以后轉(zhuǎn)變?yōu)槟退幷?，根?jù)耐藥程度不同，可將獲得性耐藥分為相對(duì)耐藥或稱中間耐藥(Relativeorintermediateresistance)及絕對(duì)耐藥或稱高度耐藥（Absoluteorhighlevelresistance）。3、高耐藥可能性藥物：4、低或無(wú)耐藥可能性藥物第十頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五5、交叉耐藥（Cross-resistance）：指藥物間的耐藥性互相傳遞，如產(chǎn)ESBLs的病原菌對(duì)頭孢他啶耐藥者，亦可對(duì)其他三代頭孢耐藥，但不一定波及同類的所有藥物。6、假性耐藥（Pseudoresistance）：指體外藥物敏感試驗(yàn)呈耐藥，但在體內(nèi)仍具有抗菌活性者稱為假性耐藥，如大腸桿菌及克雷伯氏肺炎桿菌對(duì)氨芐青霉素/舒巴坦可以為假性耐藥。第十一頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五細(xì)菌對(duì)同類抗生素耐藥的特殊性細(xì)菌對(duì)同類抗生素耐藥具有特殊性，每一類抗生素都有一種以上的藥物可能引起耐藥問(wèn)題，而同類的其他藥物并不一定有耐藥問(wèn)題。不要把對(duì)特殊藥物的耐藥與對(duì)這一類藥物的耐藥相混淆。對(duì)耐環(huán)丙沙星的肺炎鏈球菌不能稱為耐喹諾酮類肺炎鏈球菌；對(duì)耐亞胺培南的綠膿桿菌不能稱為耐碳青霉烯類的綠膿桿菌；在四環(huán)素族中，金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌僅對(duì)四環(huán)素耐藥，而對(duì)強(qiáng)力霉素及米諾環(huán)素并不耐藥；在氨基糖苷類中，綠膿桿菌對(duì)慶大霉素耐藥仍可對(duì)丁胺卡那霉素敏感；在碳青霉烯類抗生素中綠膿桿菌可對(duì)亞胺培南耐藥而對(duì)美羅培南仍敏感。第十二頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗生素耐藥性與使用量的關(guān)系抗生素的使用量與細(xì)菌耐藥性可能有關(guān)，有報(bào)道青霉素類、頭孢菌素類及喹諾酮類的使用量分別與尿中大腸桿菌耐藥率密切相關(guān)。廣泛使用后，其耐藥率可以更高，如綠膿桿菌對(duì)頭孢他啶及環(huán)丙沙星的耐藥率變化就是這樣。第十三頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗生素耐藥性與使用間期的關(guān)系一般而言，一種抗生素廣泛大量使用后二年內(nèi)就有可能發(fā)生耐藥，繼續(xù)使用時(shí)，耐藥現(xiàn)象會(huì)繼續(xù)存在或進(jìn)一步發(fā)展。若在廣泛大量使用后二年內(nèi)不發(fā)生耐藥者，即使以后長(zhǎng)期大量使用亦不會(huì)發(fā)生耐藥現(xiàn)象,如強(qiáng)力霉長(zhǎng)期使用，亦無(wú)明顯耐藥現(xiàn)象。第十四頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五GNB產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶--耐藥的最主要原因近年熱點(diǎn)：TEM和SHV-ESBLs去阻遏AmpC型(BJM分類I型酶、可誘導(dǎo)酶)新視點(diǎn)：質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶與TEM和SHV無(wú)關(guān)的超廣譜A型-內(nèi)酰胺酶(PER-1；Toho-1，2)酶抑制劑耐藥TEM酶超廣譜D型-內(nèi)酰胺酶(OXA-2，-10)質(zhì)粒介導(dǎo)鋅酶(IMP-1)鋅非依賴性水解碳青酶烯-內(nèi)酰胺酶第十五頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五

β-內(nèi)酰胺酶的分類(1995)Buch/分子學(xué)分類

最佳底物

代表酶

克拉維酸/舒巴坦/他唑巴坦

C1CⅠ頭孢菌素類G-菌AmpC酶,MIR-1－－－P2aA青霉素類G+菌產(chǎn)的青霉素酶+++P2bAⅢ頭孢/青霉素TEM-1,2.SHV-1+++P2beAⅢ青/頭/單環(huán)素TEM,SHV,克產(chǎn)K1,MEN1+++P2br*AⅢ青霉素TEM,TRC,PSE-1～4+/-++P2cAⅤ青霉素/羧芐霉OXA-11,CTX-M+++P2dDⅤ青霉素/苯唑青OXA-10,PSE-2+/-++P2eAⅠ頭孢菌素類變桿菌產(chǎn)ESBLs+++P2f*A青/頭/碳青烯陰溝NMC-A,Imi-1,沙Sme-1+++C3*BⅡ多數(shù)β內(nèi)酰(Zn)麥單孢菌LI,類桿菌CcrA－－+CP4*未定Ⅳ青霉素類洋蔥假單孢菌產(chǎn)青霉素酶－－+C=染色體；P=質(zhì)粒；Bushjacoby(1995)第十六頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五超廣譜b-內(nèi)酰胺酶ESBLs

（extendedspectrumb-lactamases)

ESBLs是1983年在德國(guó)首先被發(fā)現(xiàn)的是一類由質(zhì)粒介導(dǎo)的b-內(nèi)酰胺酶。易造成爆發(fā)流行，危害較大?？杀幻敢种苿┤缈死S酸所抑制特點(diǎn)是能水解氧亞氨基b-內(nèi)酰胺抗生素第十七頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五氧亞氨基b-內(nèi)酰胺抗生素

（oxyiminob-lactam）三代頭孢菌素如頭孢他定（CAZ）、頭孢曲松（CRO）、頭孢噻肟(CTX)；單環(huán)酰胺類抗生素如氨曲南（ATM）；四代頭孢菌素中的頭孢吡肟。第十八頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五ESBLs特點(diǎn)主要由肺炎克雷伯菌和大腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生

肺炎克雷伯菌大腸桿菌沙雷菌屬沙門氏菌變形桿菌第十九頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五ESBLs的辯認(rèn):耐藥性特點(diǎn)腸桿菌科細(xì)菌尤其大腸,克雷伯菌對(duì)一個(gè)或多個(gè)三代頭孢敏感性下降常伴有氨基甙,喹諾酮協(xié)同耐藥酶抑制劑,頭孢西丁部分有效亞胺硫霉素敏感第二十頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五

治療策略在產(chǎn)ESBLs菌株感染的治療中

碳?xì)涿瓜╊愂亲羁煽康?；酶抑制劑的?fù)合制劑也有效，但需增加劑量；三代頭孢菌素不適于產(chǎn)ESBL菌株感染的治療；

在中國(guó)，喹諾酮類抗生素對(duì)大腸桿菌和肺炎克雷伯耐藥率高，不作為治療選擇。第二十一頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五

“

如果確證是產(chǎn)ESBLs的耐藥菌，檢驗(yàn)報(bào)告單需修正，所有的青霉素類、頭孢菌素類(包括第四代頭孢菌素)均報(bào)耐藥?！?------摘自2001版NCCLs第二十二頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五AmpC酶1。往往在抗生素治療過(guò)程中誘導(dǎo)產(chǎn)生，并有可能選擇出持續(xù)過(guò)度產(chǎn)生AmpCβ-內(nèi)酰胺酶的突變體2。第三代頭孢菌素是這些酶的弱誘導(dǎo)劑，但具有選擇去阻遏突變株的作用3。所有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑均不能解決AmpC酶，相反，克拉維酸是強(qiáng)誘導(dǎo)劑4。突變株不僅對(duì)第三代頭孢菌素耐藥，而且對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素/酶抑制劑復(fù)合物也耐藥。目前大約30-50%腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌、沙雷氏菌等高產(chǎn)I型AmpC酶5。碳青霉烯是潛在的AmpC酶誘導(dǎo)劑，但對(duì)AmpC酶高度穩(wěn)定，故沒(méi)有選擇去阻遏突變株的作用。第二十三頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五AmpC酶的臨床意義隨著三代頭孢菌素的使用上升，導(dǎo)致對(duì)-內(nèi)酰胺多重耐藥的菌株迅速出現(xiàn)并成為醫(yī)院感染的重要病原菌。ICU和灼傷等重癥患者對(duì)腸桿菌、沙雷菌和銅綠假單胞菌等能產(chǎn)生betaLac-ind的細(xì)菌高度易感，成為上述病區(qū)的嚴(yán)重問(wèn)題。只有嚴(yán)格控制第三代頭孢菌素的使用，才能控制這一嚴(yán)重的問(wèn)題。第二十四頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五高產(chǎn)AmpC酶的耐藥菌的治療碳青霉烯類“第四代頭孢菌素：頭孢吡肟/頭孢匹羅氨基甙類

避免使用第三代頭孢菌素及其與酶抑制劑復(fù)合制劑第二十五頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五多重耐藥菌(Multidrug-resistantbacteria)是指有多重耐藥性的病原菌。Multiresistance可以翻譯成多藥耐藥性、多重耐藥性、其定義為一種微生物對(duì)三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、B－內(nèi)酰胺類）或三類以上抗生素同時(shí)耐藥，而不是同一類三種。P-resisitence成為泛耐菌株，對(duì)幾乎所有類抗菌素耐藥。比如泛耐不動(dòng)桿菌，對(duì)氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳?xì)涿赶?、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥第二十六頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五最多見(jiàn)的是革蘭陽(yáng)性菌的MDR-TB和MDR-MRSA,以及常在ICU中出現(xiàn)的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌,僅對(duì)青霉烯類敏感;嗜麥芽窄食單胞菌幾乎對(duì)復(fù)方新諾明以外的全部抗菌藥耐藥。MDR的出現(xiàn)決定了聯(lián)合用藥的必然;MDR菌株的高頻率出現(xiàn),意味著抗微生物藥物時(shí)代即將結(jié)束。第二十七頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五60年代出現(xiàn)鏈球菌和萄球菌耐藥70年代革蘭陰性菌綠濃桿菌耐藥80年代革蘭陽(yáng)性菌耐藥①革蘭陰性菌中ESBls問(wèn)題②腸球菌、葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素的問(wèn)題③其他菌耐藥問(wèn)題細(xì)菌耐藥的歷史90年代后面臨的三大問(wèn)題耐甲氧西林金葡萄、腸球菌和肺炎鏈球菌的增加腸球菌耐替可拉寧21世紀(jì)的情況超級(jí)耐藥菌由來(lái)已久第二十八頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五從細(xì)菌的耐藥發(fā)展史可以看出，一種新的抗生素出現(xiàn)以后，就有一批耐藥菌株相應(yīng)出現(xiàn)。開(kāi)發(fā)一種新的抗生素一般需要10年左右的時(shí)間，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年的時(shí)間，抗生素的研制速度已趕不上耐藥菌的繁殖速度。在上世紀(jì)五六十年代，全世界每年死于感染性疾病的人數(shù)約為700萬(wàn)，而到了1999年死于感染性疾病的人數(shù)上升到2000萬(wàn)。

第二十九頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五和以往耐藥細(xì)菌不同的是，NMD-1這種新型耐藥基因可廣泛存活于人體各個(gè)組織，除了能轉(zhuǎn)移到它的子代上外，還可實(shí)現(xiàn)在不同種類細(xì)菌間橫向流動(dòng)，加大了治愈難度。這就好比以前的耐藥基因只會(huì)遺傳給“自己的子女”，新基因連“自己的兄弟姐妹”都牽扯進(jìn)來(lái)。第三十頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五“超級(jí)細(xì)菌”的發(fā)現(xiàn)者沃爾什說(shuō)，“這可能是一個(gè)時(shí)代的終結(jié)。我們?cè)谝欢螘r(shí)間內(nèi)沒(méi)有藥物可以用來(lái)對(duì)抗含有NDM-1的細(xì)菌。我們可能要經(jīng)歷10年黑暗的時(shí)光，必須合理地謹(jǐn)慎地使用抗生素，同無(wú)藥可治的感染性疾病抗?fàn)帯！鄙鲜兰o(jì)90年代，制藥公司發(fā)現(xiàn)自己走進(jìn)了死胡同，從此它們對(duì)費(fèi)力的抗生素研究就沒(méi)有顯示出很大的熱情。另外，因?yàn)椴幌裥呐K病類藥物終生都要吃藥，抗生素頂多只需要吃幾周就行了，并且抗藥性意味著藥物很快就會(huì)變得無(wú)效，所以制藥公司沒(méi)有很大的利潤(rùn)。第三十一頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五鑒于抗生素研發(fā)速度趕不上細(xì)菌的繁殖速度，我國(guó)將可能比別的國(guó)家更早面臨無(wú)抗生素可用的境況

近日的一次國(guó)際會(huì)議上，衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)負(fù)責(zé)人指出，目前我國(guó)抗菌藥物耐藥率居高不下，院內(nèi)感染前5位的致病菌耐藥情況不斷惡化，“超級(jí)耐藥菌”臨床分離率日益攀升。這表明，現(xiàn)有藥物對(duì)付超級(jí)耐藥病菌越來(lái)越難。第三十二頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五我國(guó)的抗生素耐藥問(wèn)題尤為突出。據(jù)有關(guān)資料表明，在美國(guó)、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，抗生素院內(nèi)使用率在20％左右，因此大部分人使用青霉素就能輕松治好病。我國(guó)為60%以上，絕大部分地區(qū)的人已經(jīng)出現(xiàn)對(duì)青霉素耐藥。有人甚至預(yù)言，鑒于抗生素研發(fā)速度趕不上細(xì)菌的繁殖速度，我國(guó)將可能比別的國(guó)家更早面臨無(wú)抗生素可用的境況。藥物的不合理使用、對(duì)耐藥的后果認(rèn)識(shí)不足，是耐藥率居高不下的主要原因，我國(guó)雖然已于2004年和2009年分別頒布了《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥臨床應(yīng)用管理的通知》，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于上述指南及法規(guī)的執(zhí)行仍不到位。有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，近幾年用藥前10位的一半是抗生素。其中一個(gè)重要原因，就是醫(yī)院過(guò)度追求經(jīng)濟(jì)利益。醫(yī)生的盲目誘導(dǎo)，往往讓患者只看到了抗生素的快速有效，卻忽視了其耐藥后果。第三十三頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五十年內(nèi)難以研制出對(duì)抗藥物，也有人將“超級(jí)細(xì)菌”列入了超越SARS、H1N1的“世界性難題”，更有人將“超級(jí)細(xì)菌”歸入未來(lái)百年人類面臨的“七大災(zāi)難”。NDM-1屬于可移動(dòng)遺傳因子，它可以在細(xì)菌中傳遞，使更多的細(xì)菌變得耐藥，而且耐藥范圍比較廣，從這個(gè)意義上說(shuō)，它是非常重要的發(fā)現(xiàn)。雖然抗藥性超強(qiáng)，但致病性卻并不一定強(qiáng)。對(duì)個(gè)人而言，多洗手，注意飲食衛(wèi)生是目前簡(jiǎn)單有效的預(yù)防方法。但要從根本上對(duì)付“超級(jí)細(xì)菌”，重要的還是避免濫用抗生素。細(xì)菌和病毒兩種東西性質(zhì)完全不同。細(xì)菌頂多是一把好槍，殺傷力很大，但是病毒是敵人，它是一個(gè)新的物種。比如病毒會(huì)造成甲流，細(xì)菌只是耐藥，不能造成病，只能說(shuō)別人感染你的時(shí)候不好治。而且只是給細(xì)菌產(chǎn)生更強(qiáng)的抵抗外界的能力，而不會(huì)產(chǎn)生新的疾病。業(yè)內(nèi)人士擔(dān)心的，并不是“超級(jí)細(xì)菌”的出現(xiàn)，而是“超級(jí)細(xì)菌”們?cè)絹?lái)越多。

第三十四頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五全球都普遍存在著濫用抗生素的現(xiàn)象，特別是一些剛開(kāi)始富裕起來(lái)的第三世界國(guó)家?！袄缭谟《?、南非等國(guó)，抗生素仿制藥非常受醫(yī)生和病人的歡迎，因?yàn)閮r(jià)錢便宜?！?/p>

以印度為例，該國(guó)在30年前已經(jīng)制定了一項(xiàng)政策：為讓廣大窮人看得起病、吃得起藥而大力扶持本國(guó)抗生素仿制藥的生產(chǎn)。幾十年來(lái)，抗生素仿制藥在印度“遍地開(kāi)花”。“印度大概有7萬(wàn)多只不同品牌的抗生素制劑同時(shí)在市場(chǎng)上銷售，由此創(chuàng)下了”世界之最“，而世界衛(wèi)生組織向世界各國(guó)衛(wèi)生部門推薦的常用抗生素制劑只有250只?！翱股氐臑E用導(dǎo)致了極其嚴(yán)重的后果。比如在中國(guó)，上個(gè)世紀(jì)80年代，抗生素剛進(jìn)入中國(guó)，一個(gè)大面積燒傷的病人用幾十單位的青霉素就能活命，而現(xiàn)在，一個(gè)重感冒患者，用幾百萬(wàn)單位的青霉素也沒(méi)有效果。而且，由此產(chǎn)生的耐藥菌所引起的感染，抗生素?zé)o法控制?！钡谌屙?yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五印度的醫(yī)療技術(shù)比較先進(jìn)，很多私立醫(yī)院都具備很高的醫(yī)療水平，最重要的是收費(fèi)較低，尤其是心臟、神經(jīng)、外科手術(shù)、整形等在西方國(guó)家收費(fèi)昂貴的項(xiàng)目，在印度可減少一半的費(fèi)用。每年到印度進(jìn)行“醫(yī)療旅游”的外國(guó)人在110萬(wàn)人次以上，可為印度創(chuàng)收10億美元，印度的醫(yī)療旅游業(yè)也因此排到了世界第二的位置。研究小組表示：“空中旅行和人們的移居使"超級(jí)病菌"可能在不同國(guó)家間迅速傳播。”尤其是印度發(fā)展醫(yī)療旅游以來(lái)，曾到印度尋求低消費(fèi)治療的西方人在接受了一些整形等外科手術(shù)后，攜帶這種基因細(xì)菌回到了英國(guó)?！癗DM-1成為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題的可能性非常大，國(guó)際協(xié)同監(jiān)督很有必要?！?/p>

第三十六頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五醫(yī)療旅游

指某些國(guó)家和地區(qū)依托其優(yōu)越的醫(yī)療條件、低廉的醫(yī)療花費(fèi)，開(kāi)展以醫(yī)療為主的旅游業(yè)服務(wù)。全球醫(yī)療旅游人數(shù)已經(jīng)上升到每年數(shù)百萬(wàn)以上，發(fā)展勢(shì)頭十分驚人。醫(yī)療旅游已經(jīng)成長(zhǎng)為全球增長(zhǎng)最快的一個(gè)新產(chǎn)業(yè)。醫(yī)療旅游業(yè)最發(fā)達(dá)的國(guó)家是泰國(guó)，此外，印度、印尼、哥斯達(dá)黎加等國(guó)目前均在大力發(fā)展醫(yī)療旅游產(chǎn)業(yè)。第三十七頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五WHO發(fā)布報(bào)告稱，2008年全球新增940萬(wàn)結(jié)核病病例，其中44萬(wàn)例為耐藥性結(jié)核病。在某些地區(qū)，結(jié)核病患者中耐藥性結(jié)核的比例高達(dá)四分之一，耐藥性結(jié)核發(fā)病率達(dá)歷史最高。

所謂耐藥性結(jié)核是指用目前標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療方案已無(wú)療效。世衛(wèi)組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在俄羅斯西北部某地區(qū)新確診的結(jié)核病病例中有28％為耐藥性結(jié)核，這是世衛(wèi)組織迄今為止記錄到的最為嚴(yán)重的耐藥性結(jié)核發(fā)病情況。

從患者總數(shù)來(lái)看，世衛(wèi)組織說(shuō)，亞洲的耐藥性結(jié)核病例最多，而非洲的耐藥性結(jié)核病例估計(jì)達(dá)6．9萬(wàn)例，只是其中絕大多數(shù)沒(méi)能得到確診。從全球來(lái)看，耐藥性結(jié)核病例估計(jì)僅有7％被確診。

第三十八頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五在全球27個(gè)耐藥性結(jié)核多發(fā)國(guó)家（指每年新增病例超過(guò)4000例或在新增結(jié)核病例中的比例超過(guò)10％），世衛(wèi)組織預(yù)計(jì)未來(lái)5年將有130萬(wàn)耐藥性結(jié)核病例需要接受治療，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用將高達(dá)160億美元。全球每年新出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病病人約30萬(wàn)到60萬(wàn)，世界衛(wèi)生組織估算，中國(guó)耐多藥結(jié)核病病人數(shù)占全球的25%到33%。2000年，中國(guó)第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，耐單藥總耐藥率為27.8%，耐多藥率為10.7%。第三十九頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五英國(guó)宇宙學(xué)家馬丁-里曾經(jīng)在他出版的《最后的世紀(jì)》中預(yù)言在未來(lái)200年人類將面臨多種災(zāi)難，盡管他所說(shuō)的十大災(zāi)難未必真實(shí)可信，然而其中有一些預(yù)言卻是相當(dāng)具有預(yù)見(jiàn)性

1-超級(jí)病菌侵襲非典、甲流以及目前超級(jí)病菌“NDM-1”都在預(yù)示著人類的天敵不僅只有艾滋，隨著全球一體化的進(jìn)程，這也給了這些病菌們?cè)谌蚍毖芎头簽E的機(jī)會(huì)。雖然目前它們并未給人類造成災(zāi)難性的影響，但這并不意味著在未來(lái)不會(huì)發(fā)生這樣的事件。2-地震

2008年的汶川地震以及2010年的海地和智利地震波及的絕不僅僅只有發(fā)生地震的國(guó)度，同時(shí)地震也對(duì)全球經(jīng)濟(jì)造成了相當(dāng)大的損失，一度讓全球經(jīng)濟(jì)陷入低迷的態(tài)勢(shì)

3-火山噴發(fā)

《2012》中黃石公園的超級(jí)火山噴發(fā)成為了人類走向“新世紀(jì)”的導(dǎo)火索，而現(xiàn)如今有科學(xué)家在預(yù)測(cè)，黃石公園下的超級(jí)火山確實(shí)進(jìn)入了噴發(fā)的周期第四十頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五

4-小行星撞擊地球

2182年9月24日，一顆名為RQ36的小行星可能會(huì)撞擊地球，其威力相當(dāng)于百枚氫彈爆炸

5-太陽(yáng)風(fēng)暴襲擊地球科學(xué)家們預(yù)測(cè)在2013年前后，太陽(yáng)風(fēng)暴將可能達(dá)到高峰，屆時(shí)會(huì)對(duì)地球數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的通訊設(shè)備造成災(zāi)難性影響。

6-全球變暖引發(fā)物種大滅絕格陵蘭島遭遇50年來(lái)最嚴(yán)重的冰川分裂，全球干旱、洪澇等自然災(zāi)害呈現(xiàn)出頻發(fā)的趨勢(shì)，有科學(xué)家指出，這都是和全球變暖有著很密切的聯(lián)系。

7-外星人來(lái)襲？著名的物理學(xué)家霍金此前說(shuō)過(guò)，人類應(yīng)該避免和外星人接觸，因?yàn)橥庑侨丝赡苁歉呒?jí)生命體，他們可能會(huì)像人類對(duì)待螞蟻一樣，對(duì)人類進(jìn)行屠殺。第四十一頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球住院患者中應(yīng)用抗生素藥物的約占30%，抗生素藥費(fèi)占全部藥品支出的15%～30%。

據(jù)2006—2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，全國(guó)醫(yī)院抗菌藥物年使用率高達(dá)74％。而世界上沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家如此大規(guī)模地使用抗生素，在美英等發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)院的抗生素使用率僅為22％～25％。

一家著名兒童醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：每年銷售收入排序前三位的藥物均為抗生素。靜脈注射已經(jīng)成了濫用抗生素的新途徑。每天1000個(gè)呼吸道感染的門診患者里，有將近三分之二會(huì)接受靜脈注射治療。1996年注射用抗生素消耗金額占全部抗生素消耗金額的比例為46.7%，而2001年上升到53.6%。

第四十二頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五中國(guó)每年生產(chǎn)抗生素原料大約21萬(wàn)噸，出口約3萬(wàn)噸，在國(guó)內(nèi)使用18萬(wàn)噸（包括醫(yī)療與農(nóng)業(yè)使用），人均年消費(fèi)量在138克左右──這一數(shù)字是美國(guó)人的10倍。

中國(guó)是世界上濫用抗生素最嚴(yán)重的國(guó)家。在所有藥品消費(fèi)前十位中，頭孢拉定、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等抗生素占去半壁江山。

據(jù)1995—2007年疾病分類調(diào)查，中國(guó)感染性疾病占全部疾病總發(fā)病數(shù)的49%，其中細(xì)菌感染性占全部疾病的18%～21%。也就是說(shuō)，真正需要使用抗生素的病人不到20%，80%以上屬于濫用抗生素。但醫(yī)院使用最多的10種抗生素中，超過(guò)一半都是新型抗生素，而這些本來(lái)是應(yīng)該用于抑制嚴(yán)重感染、挽救患者生命的。

第四十三頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五近年感染的流行爆發(fā)

1997年：禽流感目前全球一共發(fā)生408例禽流感病毒，死亡254例，病死率超過(guò)60%。目前全世界公認(rèn)的治療藥物是“達(dá)菲”，其他的抗病毒藥物都是早期治療人禽流感病例的有效藥物。中國(guó)2004年發(fā)病高峰2003年：非典2003年5月上旬，是非典發(fā)病的高峰期.據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，全球累計(jì)非典病例共8422例，涉及32個(gè)國(guó)家和地區(qū)。全球因非典死亡人數(shù)919人，病死率近11%。[

第四十四頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五2009年：甲流自2009年5月11日國(guó)內(nèi)報(bào)告首例甲型H1N1流感確診病例以來(lái)，我國(guó)內(nèi)地累計(jì)報(bào)告甲型流感確診病例12.8萬(wàn)余例，死亡病例805例。2010年8月10日，世界衛(wèi)生組織總干事宣布全球進(jìn)入“流感大流行后期”。2010年：南亞發(fā)現(xiàn)新型超級(jí)細(xì)菌NMD-1抗藥性極強(qiáng)可能全球蔓延第四十五頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五“哈藥族”“哈藥族”習(xí)慣把抗生素當(dāng)預(yù)防藥吃。對(duì)感冒、咳嗽、腹瀉、哮喘之類的季節(jié)病，他們堅(jiān)持防治并舉、以防為主的原則，定期服用抗生素。

潔癖“哈藥族”。他們把抗生素當(dāng)作體內(nèi)消毒劑。每當(dāng)周圍有人生病，或者社會(huì)上出現(xiàn)了流行病，或者到公眾場(chǎng)合后，他們就會(huì)服用抗生素，給自己體內(nèi)消毒滅菌。

癥是機(jī)體對(duì)于刺激的一種防御反應(yīng)。紅、腫、熱、痛是炎癥的表現(xiàn)。

炎癥，可以是由感染引起的感染性炎癥，也可以是非感染性炎癥。

許多人，只要有了炎癥，不管什么炎癥，統(tǒng)統(tǒng)使用抗生素。

抗生素和消炎藥之間不能畫等號(hào)。

許多家庭藥箱，抗生素是常備藥。儲(chǔ)備抗生素已經(jīng)成為許多家庭的習(xí)慣。第四十六頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五求醫(yī)治病，容易著急上火的人，還有一個(gè)特點(diǎn)，就是病情較重時(shí)能按時(shí)按量服藥，一旦病情緩解，服藥便隨心所欲，想起來(lái)就吃，想不起來(lái)就不吃。也有人因?yàn)橹揽股赜枚嗔瞬缓?，于是?dāng)病情緩解時(shí)，自作主張減少服用劑量。

中國(guó)人治病，講究藥到病除，立竿見(jiàn)影。

能藥到病除的醫(yī)生，是神醫(yī)。能立竿見(jiàn)影的藥，是靈藥。

所以，用了一種抗生素，一兩天后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，立刻換用其他抗生素。今天用紅霉素不管用，明天就用青霉素，后天再用氯霉素。更有人著急上火，干脆同時(shí)使用多種抗生素。

世界衛(wèi)生組織公布的資料表明：目前世界各國(guó)住院病人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為10%~20%，其中的5%出現(xiàn)致殘、致畸、致死、住院時(shí)間延長(zhǎng)等嚴(yán)重后果。住院死亡人數(shù)中，有25%是吃藥吃死的（藥源性致死）。

在中國(guó)，每年有8萬(wàn)人死于抗生素濫用！

第四十七頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五中醫(yī)文化的老智慧里有一句名言：是藥三分毒。

《素問(wèn)》說(shuō)：大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無(wú)毒治病，十去其九。

藥，用得好是三分毒；用得不好，就成了十分毒了第四十八頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五一個(gè)叫勞倫斯·威爾森的美國(guó)醫(yī)生，列出了抗生素十宗罪：

1，增加患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。

2，過(guò)敏反應(yīng)。

3，解構(gòu)腸內(nèi)有益菌叢，破壞腸內(nèi)“生態(tài)”。

4，增加微生物的耐藥性。

5，遲滯免疫功能。

6，假絲酵母菌（如念珠菌）過(guò)分增多并引起對(duì)腸子更有害的感染

7，引起慢性疲勞綜合征。

8，抗生素雖然沒(méi)有直接傷害人體，但它解構(gòu)了體內(nèi)的有益細(xì)菌，降低了腸胃功能，妨礙了礦物質(zhì)的吸收，而使患者淪為營(yíng)養(yǎng)不良。

9，療效虛假。有些疾病不使用抗生素也能好。

10，成本太高。

第四十九頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗菌藥物所致藥源性危害

藥源性危害（Drugmisadventure）(簡(jiǎn)稱藥害)是指藥物不良反應(yīng)(Adversedrugreaction，ADR)和不合理用藥所致藥物毒副反應(yīng)，輕則引起不適，重則可致命?？咕幬镆鸩涣挤磻?yīng)報(bào)告最多。如青霉素類過(guò)敏反應(yīng)、氨基糖苷類耳腎毒性、四環(huán)素類對(duì)牙釉質(zhì)的損害、酮康唑的肝毒性、氯霉素的血液系統(tǒng)毒性、喹諾酮類中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和胃腸道反應(yīng)等。第五十頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五1997年1月至1999年6月中心收到抗感染藥物引起的ADR報(bào)表共1340份，報(bào)表來(lái)自全軍58個(gè)醫(yī)院和療養(yǎng)院。其中男性760例、女性580例；患者平均年齡：43.80±21.93歲;1340份ADR報(bào)表中并用其他藥品的有407例，本人有藥物過(guò)敏史的有243例，有家庭藥物過(guò)敏史的18例。第五十一頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五1340例ADR的臨床現(xiàn)象臨床表現(xiàn)例次臨床表現(xiàn)例次皮膚及附件損害889心血管系統(tǒng)的一般損害24胃腸系統(tǒng)損害146泌尿系統(tǒng)損害21體溫升高113肌肉骨骼系統(tǒng)損害18中樞和外周神經(jīng)白細(xì)胞和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)系統(tǒng)損害99異常異常12心率及心律損害62聽(tīng)覺(jué)和前庭功能損害14心外血管系統(tǒng)59精神紊亂7肝膽系統(tǒng)損害32血小板和出凝血障礙5呼吸系統(tǒng)損害29視覺(jué)損害3用藥局部損害26膠原組織損害1過(guò)敏性休克24交感、副交感神經(jīng)系統(tǒng)損害1合計(jì)1585第五十二頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗感染藥物ADR對(duì)原患疾病的影響

例數(shù)不明顯1141病情加重46病程延長(zhǎng)90導(dǎo)致后遺癥4死亡8未作評(píng)價(jià)51第五十三頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗感染藥物ADR的轉(zhuǎn)歸

例數(shù)治愈1110好轉(zhuǎn)191有后遺癥4死亡8未作評(píng)價(jià)27第五十四頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五嚴(yán)重ADR的臨床表現(xiàn)不良反應(yīng)例次構(gòu)成比(%)重癥皮疹8535.0休克癥狀3614.8肝功能損害2911.9過(guò)敏性休克249.8血細(xì)胞異常改變166.6腎功能損害156.2藥物熱125.0聽(tīng)力下降72.9消化系統(tǒng)癥狀62.5中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀52.0心血管系統(tǒng)癥狀41.7繼發(fā)霉菌感染20.8呼吸困難20.8第五十五頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五引起嚴(yán)重ADR的藥物分布藥物類別品種數(shù)例次B-內(nèi)酰胺類26126喹諾酮類623抗結(jié)核病抗生素522氨基糖苷類519硝基咪唑類19磺胺類38抗病毒抗生素37大環(huán)內(nèi)酯類36抗真菌抗生素35其他類718第五十六頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗生素應(yīng)用帶來(lái)的附加損害未來(lái)抗微生物感染治療的關(guān)鍵在于控制致病原的進(jìn)化而不是只針對(duì)病原體的治療藥物本身！HobanDJ.Clinicalcornerstone2003第五十七頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五19thCentury:Noantibiotics21stCentury:Theendofantibiotics?20thCentury:Antibioticsas

“miracle

drugs”第五十八頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五一種令人憂心的趨勢(shì)193019401950196019701980199020002010磺胺類藥內(nèi)酰胺類,氨基糖苷類,氯霉素四環(huán)素,大環(huán)類酯類,萬(wàn)可霉素,利福平,氟喹諾酮類，甲氧芐氨無(wú)新品種.對(duì)現(xiàn)有藥品進(jìn)行改造利奈唑胺,達(dá)托霉素替加環(huán)素青霉素耐藥的金葡菌甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌萬(wàn)可霉素耐藥的腸球菌VISAin7states耐萬(wàn)古霉素金葡菌利奈唑胺耐藥的金葡菌

半數(shù)的美國(guó)和日本公司停止了抗生素的研發(fā)(BMS,Lilly,Wyeth,GSK,PG,etc)多重耐藥的假單胞菌屬和不動(dòng)桿菌屬,金屬-β-內(nèi)酰胺酶類,碳青霉烯酶第五十九頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五附加損害定義指由抗菌藥物治療引起的細(xì)菌生態(tài)學(xué)損害及不良反應(yīng)，包括：篩選出耐藥菌株篩選出MDR菌株篩選出致病性增加的菌株促進(jìn)定植以及增加感染菌株致病能力第六十頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五CID，20042003,AnnalsofInternalMedicine抗生素的附加損害第六十一頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五有關(guān)“附加損害”的文獻(xiàn)報(bào)道“…由于附加損害…三代頭孢菌素和喹諾酮類都不適合作為醫(yī)院感染的經(jīng)驗(yàn)首選…”Dr.DavidLPaterson?

CID2004:38(Suppl4)?

S341“…盡管頭孢他啶和頭孢噻肟的使用量降低了，萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）感染率仍然增加，這可能是由于頭孢吡肟使用增加所致…”KerryM.Empey,Pharmacotherapy22(1):81-87,2002

“…在不同的研究中，亞安培南的使用被確定在當(dāng)?shù)厥菍?dǎo)致對(duì)碳?xì)涿瓜┠退幒蚥eta內(nèi)酰胺耐藥的銅綠假單胞菌主要相關(guān)因素”Dr.Lepperetal,AAC,Sept.2002,p.2920–2925“Collateraldamage”是指使用抗生素后出現(xiàn)的“生態(tài)學(xué)”副反應(yīng)，即：由于抗生素的使用選擇出耐藥細(xì)菌，繼而發(fā)展成多重耐藥菌的定植和臨床感染.酶抑制劑復(fù)合制劑，氨基糖苷和大環(huán)內(nèi)脂類有較低的附加損害”Dr.DavidLPaterson,“CollateralDamage”fromAntibioticTherapy?

CID2004:38(Suppl4)?

S341第六十二頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗生素附加損害的發(fā)生機(jī)理-SWAB,NethMap-2003;<www.swab.nl>減少耐藥克隆是阻止耐藥出現(xiàn)的關(guān)鍵步驟

暴露抗生素控制感染控制敏感菌群耐藥克隆爆發(fā)，流行，大流行篩選擴(kuò)增第六十三頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五起始適當(dāng)抗感染經(jīng)驗(yàn)治療考慮因素最可能的部位、病原菌

借鑒治療指南藥物的PK/PD

預(yù)防抗生素附加損害細(xì)菌流行病學(xué)及耐藥性（科室、單位、地區(qū)）第六十四頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗菌藥物合理應(yīng)用基本原則細(xì)菌性感染才需要用抗菌藥物抗菌藥物使用同時(shí)必須進(jìn)行病原學(xué)檢查選擇藥物應(yīng)熟悉藥物特性根據(jù)患者病理生理狀態(tài)選擇調(diào)整藥物適當(dāng)?shù)慕o藥方式：療程、用藥途徑等避免不必要聯(lián)合用藥預(yù)防用藥不宜泛濫第六十五頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五耐藥控制策略

臺(tái)灣疾控中心：COA-2001從非處方藥品清單中剔除Antibiotic在上呼吸道感染URTI中控制使用外科預(yù)防的合理應(yīng)用Antibioticinterventioninhospitalsettings減少動(dòng)物應(yīng)用第六十六頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五我國(guó)政策非處方→處方醫(yī)保限制處方限制抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則督察醫(yī)藥分離？第六十七頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號(hào)一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)

MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管二ＯＯ八年六月二十七日第六十八頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)高度重視醫(yī)院感染的預(yù)防與控制，貫徹實(shí)施《醫(yī)院感染管理辦法》的各項(xiàng)規(guī)定，強(qiáng)化醫(yī)院感染管理責(zé)任制。針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制的各個(gè)環(huán)節(jié)，制定并落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范，從醫(yī)療、護(hù)理、臨床檢驗(yàn)、感染控制等多學(xué)科的角度，采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。

第六十九頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌等實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者加強(qiáng)微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)多重耐藥菌的檢測(cè)及其對(duì)抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生多重耐藥菌感染的暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。第七十頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五歐美已經(jīng)將ICU感染列為重點(diǎn)第七十一頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染控制分會(huì)

《ICU醫(yī)院感染管理指南（2008版）》（意見(jiàn)征求稿）工作人員管理病人管理訪客管理建筑布局和相關(guān)設(shè)施的管理醫(yī)療操作流程管理物品管理環(huán)境管理抗菌藥物管理廢物與排泄物管理監(jiān)測(cè)與監(jiān)督第七十二頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過(guò)多地使用抗生素，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選耐藥菌傳播增加：通過(guò)醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過(guò)宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播第七十三頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五

預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會(huì)診7治療感染，而非污染3針對(duì)性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時(shí)停用抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施耐藥菌愈演愈烈， 感染預(yù)防的價(jià)值越來(lái)越大！第七十四頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五推行有效的干預(yù)方法，預(yù)防醫(yī)院感染

1．重癥或其他原因不能下床活動(dòng)的病人，盡量采取半臥位2．正確的口腔護(hù)理3．盡量使用鎖骨下靜脈留置4．對(duì)留置導(dǎo)尿的病人，不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預(yù)防感染5．設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)表，對(duì)于建立人工氣道/機(jī)械通氣超過(guò)72小時(shí)的患者，從第4天開(kāi)始，每天評(píng)估是否可以撤除人工氣道6．設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)表，對(duì)于留置深靜脈超過(guò)72小時(shí)的患者，從第4天開(kāi)始，每天評(píng)估是否可以拔除導(dǎo)管7．設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)表，對(duì)于留置導(dǎo)尿管超過(guò)72小時(shí)的患者，從第4天開(kāi)始，每天評(píng)估是否可以拔除導(dǎo)管8．超聲波室感染控制措施與探頭消毒方法9．避免不必要的術(shù)前備皮，若必須備皮，則須在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮，并提倡使用不損傷皮膚的脫毛方法10．對(duì)MRSA應(yīng)有隔離制度和措施，隔離標(biāo)識(shí)清楚第七十五頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五用機(jī)關(guān)槍打鳥(niǎo)或用牛刀殺雞的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？第七十六頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五

WHO促進(jìn)合理用藥的主要措施1、建立具有一定授權(quán)的多學(xué)科合理用藥協(xié)調(diào)實(shí)體；2、制定臨床指南；3、制定基于治療用藥的基本藥物目錄；4、不同層次的藥物治療委員會(huì)；5、在大學(xué)設(shè)立藥物治療學(xué)課程；6、強(qiáng)制性醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育；7、監(jiān)督、審查與反饋機(jī)制；8、藥品信息的客觀公正地獲取；9、公眾用藥教育宣傳；10、消除用藥與經(jīng)濟(jì)利益的直接關(guān)系；11、適當(dāng)與強(qiáng)制性法規(guī)；12、足夠的政府預(yù)算以保證藥品與醫(yī)療服務(wù)的提供。第七十七頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)

2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用，2009年還將增加項(xiàng)目Objectleftinsurgery,手術(shù)留下異物Airembolism,空氣栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相關(guān)尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥瘡Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相關(guān)感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手術(shù)部位感染－冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響第七十八頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五哪些醫(yī)院感染可以預(yù)防？2008年美國(guó)CMS先實(shí)施的部分插管相關(guān)尿路感染血管插管相關(guān)感染手術(shù)部位感染－冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎美國(guó)計(jì)劃將停止支付的部分全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSISSIsfollowingtotalkneereplacement軍團(tuán)菌病Legionnaires’disease呼吸機(jī)相關(guān)肺炎Ventilator-associatedpneumonias金葡菌敗血癥Staphaureussepticemia艱難梭菌病Clostridiumdifficile-AssociatedDisease第七十九頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA，不動(dòng)桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒……HIV？HBV？耐藥菌危害嚴(yán)重，我國(guó)必須制訂政策，進(jìn)行嚴(yán)格隔離！耐藥菌隔離的警告標(biāo)識(shí)第八十頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五2009年第18次全國(guó)醫(yī)院感染年會(huì)暨第5屆SIFIC聯(lián)合會(huì)議大會(huì)主題：規(guī)范、科學(xué)－感染控制新里程（2009年4月9日～11日，杭州之江飯店

）歷屆SIFIC大會(huì)主題2005年：我國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控的當(dāng)務(wù)之急：做正確的事2006年：醫(yī)院感染的過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要2007年：感染控制，你我同參與2008年：讓觀念變成行動(dòng)第八十一頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五六、臨床抗菌治療的新策略 多年來(lái)對(duì)如何控制抗生素的耐藥性有不同的意見(jiàn)。1997年Seppala報(bào)告芬蘭限制大環(huán)內(nèi)酯類使用后，甲種溶血性鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥率下降;1997年White報(bào)告限制抗生素的應(yīng)用，可控制耐藥的不動(dòng)桿菌暴發(fā)流行，并降低耐藥腸桿菌的發(fā)生率；2000年Gruson在內(nèi)科ICU中采用輪替使用抗生素的方法(羥氨芐青霉素／克拉維酸、頭孢噻肟、頭孢三嗪及頭孢匹羅依次各使用一個(gè)月，在4個(gè)月內(nèi)輪轉(zhuǎn))，并盡量限制頭孢他啶及環(huán)丙沙星的使用，二年后內(nèi)科ICU中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)生率下降，耐藥的G-菌株發(fā)生率減少，耐藥菌株對(duì)各種抗生素的敏感性增加，尤以綠膿桿菌最為明顯，MSSA占金黃色葡萄球菌的比例增加。第八十二頁(yè)，共九十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五