子宮內(nèi)膜癌的放療

子宮內(nèi)膜癌和其它婦科惡性腫瘤的放療

北京協(xié)和醫(yī)院放療科張福泉本文檔共117頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌是指發(fā)生于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤發(fā)病率占婦女惡性腫瘤的20-30%女性四大惡性腫瘤排序 乳癌，肺癌，腸癌，子宮內(nèi)膜本文檔共117頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病學(xué)

有以下因素使發(fā)病率增加年齡增大肥胖無控制的雌激素替代治療未生育家族史接受輻射三苯氧氨本文檔共117頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病學(xué)三苯氧氨在誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌中的作用結(jié)合到雌激素受體上抗雌激素對陰道和內(nèi)膜的雌激素效應(yīng)1995年報告第一例用三苯氧氨誘發(fā)內(nèi)膜癌的危險性為7.5倍目前估計2-3人/1000婦女/年

本文檔共117頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的病理病理學(xué)亞型內(nèi)膜樣癌：Endometrioid75%-80%絨毛狀腺癌分泌型腺癌乳頭狀或villoglandular有鱗癌分化的腺癌腺棘癌腺鱗癌本文檔共117頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的病理病理學(xué)亞型子宮漿乳癌：〈10%黏液癌：1%透明細胞癌：4%鱗癌：〈1%混合型：10%未分化癌：

本文檔共117頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的播散方式直接擴展：病變侵犯內(nèi)膜肌層達到漿膜，侵犯臨近結(jié)構(gòu)如子宮頸，陰道，附件，膀胱和直腸腹膜播散種植：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：通過漿膜下淋巴網(wǎng)播散，宮底下部可轉(zhuǎn)移至主動脈淋巴結(jié)，子宮中下部可轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)，少數(shù)可通過園韌帶轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移：多轉(zhuǎn)移到肺，肝和骨。本文檔共117頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移方式取決于腫瘤位置子宮中下部分：宮旁，宮頸旁，閉孔子宮中上部分：髂總，腹主動脈旁還可以沿著圓韌帶到腹股溝淋巴結(jié)本文檔共117頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\14點15分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素分析肌層浸潤分化不好淋巴血管間隙受侵分期晚本文檔共117頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素病人數(shù)盆腔腹主動脈旁組織學(xué)類型腺癌

59956（9%）90（5%）其它

222（9%）4（18%）分級

GⅠ1805（3%）3（2%）GⅡ28825（9%）14（5%）GⅢ15328（18%）17（11%）本文檔共117頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素病人數(shù)盆腔腹主動脈旁肌層浸潤

內(nèi)膜層871（1%）1（1%）淺肌層27915（5%）8（3%）中肌層1167（6%）1（1%）深肌層13935（25%）24（17%）本文檔共117頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素病人數(shù)盆腔腹主動脈旁腫瘤位置

宮底52442（8%）20（4%）峽部9716（16%）14（14%）本文檔共117頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素病人數(shù)盆腔腹主動脈旁淋巴血管間隙受侵9321(27%)15(19%)陰性52837(7%)19(9%)宮外轉(zhuǎn)移

陰性5866（7%）26（4%）陽性3518（51%）8（23%）本文檔共117頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的分期臨床分期：

Stage0原位癌StageI局限于子宮Ia宮腔小于8cmIb宮腔大于8cmG1高分化G2中分化G3低分化StageII侵犯子宮StageIII侵犯宮體外，但未到盆壁StageIV侵犯膀胱，直腸或至骨盆外

本文檔共117頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的分期手術(shù)分期：

Ia病灶局限于子宮內(nèi)膜Ib病變浸潤小于1/2肌層Ic病變浸潤大于1/2肌層

本文檔共117頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的分期手術(shù)分期：

IIa病變累及宮頸腺體IIb病變累及宮頸間質(zhì)本文檔共117頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的分期手術(shù)分期IIIa病變侵至子宮漿膜或附件或腹腔細胞學(xué)陽性IIIb陰道轉(zhuǎn)移IIIc盆腔或腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移本文檔共117頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的分期手術(shù)分期

IVa膀胱或直腸受侵IVb遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔和腹股溝本文檔共117頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的分期

根據(jù)分化程度有分為：G1高分化G2中分化G3低分化本文檔共117頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的分期與存活率5562例病人的5年存活率I期II期III期IA91%IIA77%IIIA60%IB88%IIB67%IIIB41%IC81%IIIC32%

本文檔共117頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后預(yù)后因素疾病相關(guān)病人相關(guān)治療相關(guān)本文檔共117頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的治療手術(shù)治療放射治療激素治療化療本文檔共117頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的治療手術(shù)：主要治療方法手術(shù)方式的選擇：依據(jù)臨床分期，病理類型，分化程度及病人的全身情況來決定局限于子宮的病灶：全子宮加雙側(cè)卵巢卵管切除。由于卵巢是較常見的隱匿轉(zhuǎn)移部位，手術(shù)切除是必要的病灶侵犯宮頸：需要行改良根治性子宮切除需要檢查腹腔沖洗液本文檔共117頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的治療爭議問題淋巴結(jié)切除問題？對分期及預(yù)后的作用

本文檔共117頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的治療臨床1期病人術(shù)后病理分期常常改變

作者病人數(shù)升級%Ayhan15222.4%Wolfson12112.4%Creasman62122.0%本文檔共117頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的治療GOG33研究結(jié)果

臨床I/II期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率〈1/3中1/3〉2/3G13%0%11%G25%9%19%G39%4%34%

Creasman，1987本文檔共117頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的治療GOG33研究結(jié)果手術(shù)I/II期18/895例：有孤立的盆腔淋巴結(jié)（僅2-3%）48/895例：有腹主動脈淋巴結(jié)（5.4%）47/48例：有肉眼陽性淋巴結(jié)，附件轉(zhuǎn)移或深肌層浸潤

Morrow，1991本文檔共117頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的治療淋巴結(jié)清掃作用的確定問題缺少標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)程序并發(fā)癥發(fā)生率其它可替代治療的改變效果最近美國的研究：70%的病人不進行淋巴結(jié)病理學(xué)估價本文檔共117頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的治療并發(fā)癥問題輸血，長期住院，淋巴水腫，胃腸道損傷Calais報告17%的并發(fā)癥Morrow報告19%并發(fā)癥輔助放療增加并發(fā)癥的發(fā)生率本文檔共117頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的治療治療干涉的變化陰性淋巴結(jié)的病人是否不同于淋巴結(jié)未知的病人？陽性淋巴結(jié)病人比淋巴結(jié)不知的病人能有更有效的治療？

本文檔共117頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的治療結(jié)果Kilgore等回顧性212例病人有多個位置的淋巴結(jié)標(biāo)本208例沒有淋巴結(jié)標(biāo)本有淋巴結(jié)標(biāo)本的比沒有的有更好的存活率缺點：沒有實行影響預(yù)后的多因素分析

本文檔共117頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的激素治療主要是孕激素治療機理是（1）抑制垂體FSH和LH的分泌。（2）抑制腫瘤細胞DNA和RNA的合成（3）促使腫瘤細胞向正常轉(zhuǎn)化。（4）改善患者全身狀態(tài)。一般用于治療晚期或復(fù)發(fā)腫瘤?？梢钥诜蜢o脈給藥，常用藥物有：甲孕酮，甲地孕酮，氯地孕酮和己酸孕酮。另外還可應(yīng)用抗雌激素藥物如三苯氧胺等。本文檔共117頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的化學(xué)治療化學(xué)治療多用于晚期和復(fù)發(fā)的病人做為綜合治療的一部分RTOG對高危病人的術(shù)后放療加化療的II期臨床研究：在放療開始第1天，第28天給于順鉑50mg/m2，放療完成后4周再給予順鉑或泰素化療，病人均能順利完成，毒性反應(yīng)可以接受。本文檔共117頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的化學(xué)治療遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率作者危險因素遠處轉(zhuǎn)移率AaldersⅠC，G318%GrevenⅠB，C，G2，312%KonskiⅠCG325%LanciannoⅡ27%CalaisⅡ22%GrevenⅡ20%本文檔共117頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的化學(xué)治療化療的反應(yīng)率

順鉑，阿霉素，卡鉑：30-35%Paclitaxel：36%本文檔共117頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療放療是子宮內(nèi)膜癌的輔助治療分為術(shù)前放療和術(shù)后放療，對不能手術(shù)者，是主要的根治性治療方法術(shù)前放療可以減少術(shù)后陰道穹隆復(fù)發(fā)，時使腫瘤縮小創(chuàng)造手術(shù)切除條件，減少術(shù)中播散。缺點是影響術(shù)后分期目前大部分子宮內(nèi)膜癌是術(shù)后放療本文檔共117頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療高危病人的確定年齡＞60組織學(xué)分級高深肌層浸潤淋巴血管間隙受侵分期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移本文檔共117頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療

疾病復(fù)發(fā)的方式50%的復(fù)發(fā)發(fā)生在盆腔50%在遠處部位本文檔共117頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療放療與無放療的復(fù)發(fā)率作者無放療手術(shù)加放療Elliot,199415%2.6%Carey,199515%4.0%Kadar,199270%33.0%Morrow,199130%15%

本文檔共117頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療

GOG99確定的高危因素危險因素：G2，3LVI＞1/3肌層年齡高危因素：＞70歲有以上一個危險因素＞50歲有以上兩個危險因素任何年齡有三個危險因素本文檔共117頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療PORTEC研究復(fù)發(fā)病人32例陰道失敗14例盆腔失敗12例遠處失敗55%的失敗在陰道。Creutzberg等，GynOnc89，199，2003本文檔共117頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療放療與無放療的復(fù)發(fā)率作者無放療手術(shù)加放療Elliot,199415%2.6%Carey,199515%4.0%Kadar,199270%33.0%Morrow,199130%15%本文檔共117頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療回顧性分析的數(shù)據(jù):病人用盆腔放療作者危險因素盆腔復(fù)發(fā)Konski，1996＞1/2,G30%Carey，1995＞1/2，G3,24%Mayr，1995＞1/3,G2/3;22%Piver,1990＞1/2,G32%Rush,1996＞1/3,G30%Torissi,1989＞1/3,G2/36%Greven,1997＞1/3,G2/3;25%本文檔共117頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療高危病人淋巴結(jié)清掃陰性是否單獨陰道內(nèi)照射本文檔共117頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療淋巴結(jié)清掃后的單獨陰道內(nèi)照射作者HDR病人數(shù)病理復(fù)發(fā)率AndersonHDR41G3,＞1/33/41ChadhaHDR38G3/1C0/38OrrLDR66G3/1C0/66本文檔共117頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療淋巴結(jié)清掃后的單獨陰道內(nèi)照射作者HDR病人數(shù)病理復(fù)發(fā)率FanningHDR81G3/1C3/81HorowitzHDR81G3/1C3/81NgHDR77G3/1C8/77總結(jié)38114/381，4%本文檔共117頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療手術(shù)分期的病人是否可以省略放療

220例手術(shù)1C期病人（平均24個淋巴結(jié)）30%G1；50%G2；20%G3,平均隨診37月121例未放療：局部復(fù)發(fā)7%，DFS75%，存活9099例放療（33例盆腔/56例僅內(nèi)照射）：局部復(fù)發(fā)1%，DFS93%，存活92%Straughn等GynOnc89，295.2003

本文檔共117頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療Ia期病人：無肌層浸潤5年存活率在90%以上復(fù)發(fā)危險性小Ia期的G1（高分化）和G2（中分化）：不推薦術(shù)后放療Ia期的G3病人的比例較少，研究資料也少GOG研究8例病人，3例病人接受放療，無一例失敗，5例未接受放療，有一例復(fù)發(fā)。對Ia期的G3病人僅推薦術(shù)后陰道腔內(nèi)放療本文檔共117頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療Ia期的G3病人的比例較少，研究資料也少GOG研究8例病人，3例病人接受放療，無一例失敗，5例未接受放療，有一例復(fù)發(fā)。對Ia期的G3病人僅推薦術(shù)后陰道腔內(nèi)放療本文檔共117頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療Ib期G1和G2病人Tannehill，Piver和Kucera等報告對于1b期的G1和G2病人術(shù)后應(yīng)用陰道腔內(nèi)放療，無一例復(fù)發(fā)Elliot和Carey等的研究顯示術(shù)后沒有輔助放療，復(fù)發(fā)率為4.9%和3%因此對于1b期G1和G2病人推薦術(shù)后陰道腔內(nèi)放療。

本文檔共117頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療IbG3病人和所有的Ic病人陰道復(fù)發(fā)機會較多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是2%-18%術(shù)后行陰道腔內(nèi)照射是必要的是否加用外照射有不同的觀點，主要考慮的是外照射的并發(fā)癥本文檔共117頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療來自于單獨內(nèi)照射的并發(fā)癥是4%，來自外照射的并發(fā)癥是38%。有的作者試圖用內(nèi)照射代替外照射，Chadha的研究應(yīng)用術(shù)后單獨內(nèi)照射，5年的實際存活率和無病存活率分別是93%和87%，但研究樣本較少。對于僅做子宮切除的IbG3和所有的Ic病人，仍推薦術(shù)后外照射加陰道腔內(nèi)照射，對于手術(shù)淋巴結(jié)清掃，病理陰性者，可不行外照射，淋巴結(jié)陽性者建議外照射加內(nèi)照射本文檔共117頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療II期：有回顧性研究顯示對于II期病變，術(shù)前術(shù)后放療有相似的結(jié)果但目前大部分醫(yī)院未接受術(shù)前放療II期病人術(shù)后需要接受外照射和陰道腔內(nèi)照射本文檔共117頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療III期和IV期III期和IV期病人屬于晚期病變，放療方案應(yīng)根據(jù)病人情況，個體化決定最優(yōu)化的放療方案尚未確定IIIa期病人中對于僅有附件轉(zhuǎn)移的病人應(yīng)用外照射和陰道腔內(nèi)照射，5年存活率是80-85%。IIIb期病人少見，應(yīng)當(dāng)術(shù)前放療，單獨手術(shù)困難本文檔共117頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療III期和IV期僅有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人應(yīng)用外照射和陰道腔內(nèi)照射，也可以取得較好的治療效果對于主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，擴大野放療后，5年期望存活率是37%-53%對晚期病變應(yīng)用全腹照射的報道較少

本文檔共117頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療外照射方法

應(yīng)用10Mev以上的高能射線最好應(yīng)用四野等中心照射技術(shù)定位時應(yīng)用小腸造影劑和陰道，直腸標(biāo)記本文檔共117頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療照射野上界一般在L5-S1水平，有時達到L4-L5水平照射野下界一般在閉孔下緣，要包括至少上半部分或2/3陰道前后野側(cè)界在真骨盆外2cm處側(cè)野上下界同前后野，側(cè)野前界在恥骨聯(lián)合處，后界在S2-S3之間本文檔共117頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療外照射劑量一般45Gy，不加用內(nèi)照射時，劑量應(yīng)在50Gy。照射腹主動脈旁淋巴結(jié)時，設(shè)計擴大照射野根據(jù)CT來設(shè)計照射野，用MLC或不規(guī)則擋鉛來保護腎。射野上界在T12-L1水平，下界同上本文檔共117頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療內(nèi)照射方法:由于大部分子宮內(nèi)膜癌單純手術(shù)后的失敗部位是陰道殘端，因此，腔內(nèi)照射的范圍應(yīng)當(dāng)治療陰道上1/3或1/2，應(yīng)避免全陰道照射引起并發(fā)癥（IIIb病人例外）

本文檔共117頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療根據(jù)病人陰道情況選擇合適的陰道柱狀施源器盡量應(yīng)用較大直徑的施源器，因為小直徑的施源器會增加陰道黏膜的表面劑量有研究表明，與3cm的施源器比較，2cm的施源器應(yīng)用同樣的參考劑量點，陰道邊面劑量會增加25%應(yīng)用高劑量率照射時建議用低劑量多分次，每周1-2次，每次4-6Gy。參考點在1cm處。本文檔共117頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療不能手術(shù)的內(nèi)膜癌單純根治性放療或配合以激素治療，晚期配合以化療依據(jù)子宮大小，腫瘤病理和病變的擴展情況決定用腔內(nèi)放療或加用外照射治療MRI和超聲能比較好地估價子宮肌層受侵程度本文檔共117頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療對于年齡較大，病變較早期和所有的G1，G2淺肌層侵犯病灶，建議用單純腔內(nèi)放療深肌層侵犯，低分化（G3），腫塊型子宮病變和疑有宮外侵犯者要加用外照射外照射治療技術(shù)與術(shù)后放療相似內(nèi)照射的方法與治療宮頸癌和內(nèi)膜癌術(shù)后放療均不一樣本文檔共117頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療內(nèi)照射的目的:使整個子宮均得到均勻的高劑量分布根據(jù)子宮的大小和形狀選擇合適的施源器一般應(yīng)用兩根有彎度的宮內(nèi)施源器參考點的選擇目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般是根據(jù)子宮壁的厚度來確定本文檔共117頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療惡性程度高的組織學(xué)類型

內(nèi)膜漿液性癌，應(yīng)給予全腹照射透明細胞癌，因其并沒有明顯的上腹部失敗的傾向，只主張盆腔放療本文檔共117頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療全腹照射:最好用CT計劃設(shè)計，有助于確定腎和側(cè)腹膜的位置全腹照射一般用前后對穿野上界在右側(cè)膈頂上1cm，通過透視下看膈肌的運動給予適當(dāng)?shù)倪吔?。下界在閉孔下緣，將陰道上半部或上2/3包括在照射野內(nèi)本文檔共117頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療全腹照射:對于IIIb病人，全部陰道均須在照射野內(nèi)側(cè)野在腹膜外1cm處設(shè)計后野腎屏蔽，使其受量在15Gy以下設(shè)計前后野肝屏蔽，使其受量在25.5Gy以下本文檔共117頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療全腹照射:總劑量30Gy，每次1.5Gy縮野使腹主動脈區(qū)達到40-45Gy，盆腔達到50Gy并發(fā)癥:胃腸道和血象反應(yīng)，3-4級的胃腸道反應(yīng)為12%，50%有輕度肝功能損害。本文檔共117頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療輔助治療并發(fā)癥發(fā)生率盆腔放療+淋巴結(jié)清掃5-12%盆腔放療3-5%陰道放療0-1%

本文檔共117頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療與放療相關(guān)的并發(fā)癥

GI——小腸阻塞GU——膀胱容量減少負重骨骨折；股骨頭壞死下肢水腫陰道狹窄，縮短

嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率：1-10%

本文檔共117頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療當(dāng)結(jié)合盆腔放療時，淋巴結(jié)清掃明顯增加并發(fā)癥無清掃淋巴結(jié)清掃Stryker等19916%14%Corn等19941%7%Potish，19904%12%本文檔共117頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療與放療技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥每天1野AP/PA技術(shù)劑量大于50Gy分次劑量小腸體積技術(shù)并發(fā)癥AP/PA30%4野21%本文檔共117頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放射治療排除小腸的技術(shù)OpacitybowelBellyboard病人俯臥Full膀胱多野照射本文檔共117頁；當(dāng)前第72頁；編輯于星期一\14點15分影響預(yù)后的因素分析淋巴管侵犯：淋巴管受侵的發(fā)生率是16-20%,有淋巴管受侵時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增加，預(yù)后不好本文檔共117頁；當(dāng)前第73頁；編輯于星期一\14點15分影響預(yù)后的因素分析Creasman等報告有淋巴管受侵時，盆腔和腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別是27%和19%，而淋巴管未受侵是僅為7%和3%。1期病人有淋巴管受侵時，復(fù)發(fā)率是44%，無淋巴管受侵時為2%。臨床1-2期病人，有淋巴管受侵時5年存活率是61%，無淋巴管受侵是86%本文檔共117頁；當(dāng)前第74頁；編輯于星期一\14點15分影響預(yù)后的因素分析腫瘤的位置和大小子宮腔下部的內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后不好腫瘤大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高本文檔共117頁；當(dāng)前第75頁；編輯于星期一\14點15分影響預(yù)后的因素分析有研究表明對于Ⅰ期病人腫瘤小于2cm，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為6%大于2cm腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為21%若病灶累及全內(nèi)膜，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為35%。本文檔共117頁；當(dāng)前第76頁；編輯于星期一\14點15分影響預(yù)后的因素分析生物學(xué)標(biāo)記：PR受體陽性者，腫瘤大都分化好，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，預(yù)后好Her-2/neu基因過度表達則與預(yù)后不好有關(guān)。生物學(xué)標(biāo)記可以進一步確定病人的危險因素和對治療的反應(yīng)，特別是對于較早期的病人，腫瘤標(biāo)記物研究可以有助于辨認少量的易復(fù)發(fā)的危險病人而對其進行積極治療本文檔共117頁；當(dāng)前第77頁；編輯于星期一\14點15分影響預(yù)后的因素分析治療因素：手術(shù)的選擇和技術(shù)是影響預(yù)后的因素。術(shù)后根據(jù)不同分期和病理等選擇合適的放療和其他輔助治療也是影響預(yù)后的因素。合理的放療技術(shù)的應(yīng)用對于提高局部控制率，減少復(fù)發(fā)，減少急性反應(yīng)和晚期并發(fā)癥是非常重要的本文檔共117頁；當(dāng)前第78頁；編輯于星期一\14點15分影響預(yù)后的因素分析影響病人預(yù)后的因素很多，病人可能同時擁有一種以上危險因素，但很少有病人全部擁有最好的或最不好的預(yù)后因素，許多情況下是病人同時擁有危險因素和預(yù)后較好的因素，使得判斷預(yù)后困難。因此應(yīng)用多因素分析來判斷預(yù)后是重要的本文檔共117頁；當(dāng)前第79頁；編輯于星期一\14點15分影響預(yù)后的因素分析Algan研究：98例病人的預(yù)后因素，主要分析腫瘤分化，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肌層浸潤和子宮間質(zhì)受累占有0-1因素者，5年存活率是88%2個因素，5年存活率是76%3-4因素，5年存活率是60%本文檔共117頁；當(dāng)前第80頁；編輯于星期一\14點15分影響預(yù)后的因素分析GOG研究分析復(fù)發(fā)與危險因素的關(guān)系術(shù)后病理有腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率是40%有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率是27．7%淋巴管受侵，復(fù)發(fā)率26．5%腹腔細胞學(xué)陽性復(fù)發(fā)率18．8%宮頸和附件受侵，復(fù)發(fā)率分別是16%和14．3%。本文檔共117頁；當(dāng)前第81頁；編輯于星期一\14點15分影響預(yù)后的因素分析多因素分析顯示：1個因素復(fù)發(fā)率是20%2個因素復(fù)發(fā)率是43%3個因素復(fù)發(fā)率是63．3%。本文檔共117頁；當(dāng)前第82頁；編輯于星期一\14點15分影響預(yù)后的因素分析進一步分析病變位置顯示當(dāng)病灶位于宮內(nèi)時，G3（低分化）是最主要的危險因素當(dāng)病灶侵至宮外時，有以上一個危險因素時，復(fù)發(fā)率是12%，有2個時是18%，有3-4個危險因素時，復(fù)發(fā)率是45%。本文檔共117頁；當(dāng)前第83頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放療推薦的輔助治療分期G1G2G3ⅠaNoNoPRT或VBⅠbNoNo或VBPRTⅠcPRT或VBPRTPRTVB-vaginalbrachyPRT-pelvicRT如果出現(xiàn)LVI，年齡大于60，沒有淋巴結(jié)清掃，則用PRT本文檔共117頁；當(dāng)前第84頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放療推薦的輔助治療分期G1G2G3Ⅱa-小于50%VBVBPRT+/-VBⅡa大于50%PRT或VBPRT+/-VBPRT+VBⅡb小于50%PRT/VBPRT/VBPRT/VBⅡb大于50%PRT/VBPRT/VBPRT/VB

本文檔共117頁；當(dāng)前第85頁；編輯于星期一\14點15分子宮內(nèi)膜癌的放療Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌的治療選擇受累野照射擴大野照射全腹照射化療放化療結(jié)合激素治療本文檔共117頁；當(dāng)前第86頁；編輯于星期一\14點15分外陰癌外陰癌較少見，占婦科惡性腫瘤的4%左右過去發(fā)病年齡多在70-80歲近年來，年輕人發(fā)病率增加。本文檔共117頁；當(dāng)前第87頁；編輯于星期一\14點15分外陰癌與外陰癌發(fā)病相關(guān)因素有肥胖，外陰白班，外陰發(fā)育不良，HPV感染，免疫抑制等外陰癌的多發(fā)部位是大小陰唇，占75-80%，其次在陰蒂區(qū)和會陰區(qū)。5%是多中心本文檔共117頁；當(dāng)前第88頁；編輯于星期一\14點15分外陰癌局部侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是主要的擴散方式局部侵犯至陰道，尿道，膀胱，直腸等腹股溝和盆腔是常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位晚期有血行轉(zhuǎn)移。本文檔共117頁；當(dāng)前第89頁；編輯于星期一\14點15分外陰癌病理外陰癌的90-95%是鱗狀細胞癌基底細胞癌，派杰氏病，汗腺癌，惡性黑色素瘤，前庭大腺癌，尿道旁腺癌本文檔共117頁；當(dāng)前第90頁；編輯于星期一\14點15分外陰癌FIGO的分期法。0期

原位癌，表皮內(nèi)癌1期

腫瘤局限于外陰或（和）會陰，腫物直徑小于等于2cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

2期腫瘤局限于外陰或（和）會陰，腫物直徑大于2cm本文檔共117頁；當(dāng)前第91頁；編輯于星期一\14點15分外陰癌3期

任何腫瘤大小但侵犯下尿道和/或陰道，或肛門，和?；騿蝹?cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（腹股溝淋巴結(jié)陽性）4a期腫瘤侵犯上尿道，膀胱粘膜，直腸粘膜，骨盆和或雙側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4b期任何遠處轉(zhuǎn)移，包括盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移本文檔共117頁；當(dāng)前第92頁；編輯于星期一\14點15分外陰癌外陰癌主要以手術(shù)為主放療是外陰癌的主要輔助治療方式，對不能手術(shù)和不適宜手術(shù)的病人可行放療化療僅可作為較晚期或復(fù)發(fā)的外陰癌的綜合治療手段本文檔共117頁；當(dāng)前第93頁；編輯于星期一\14點15分外陰癌術(shù)前放療：對病灶較大，浸潤深，累及尿道，肛門的病變，最好行術(shù)前放療，使病變縮小，增加切除機會。術(shù)后放療：手術(shù)邊緣未切干凈可行術(shù)后放療，未作淋巴結(jié)清掃或有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者須照射腹股溝和盆腔姑息放療：主要用于止痛和緩解壓迫組織間插置放療：在有條件的情況下進行本文檔共117頁；當(dāng)前第94頁；編輯于星期一\14點15分外陰癌放療范圍及劑量：外陰癌放療須個體化制定劑量方案，主要考慮病變范圍和病人對放療的耐受程度腹股溝區(qū)：直線加速器電子束和低能X射線混合照射外陰淺表病變：適當(dāng)能量電子束加補償物照射盆腔區(qū)：選擇高能X射線照射亞臨床病灶：放療劑量一般50Gy左右，有殘存病灶劑量適當(dāng)加大本文檔共117頁；當(dāng)前第95頁；編輯于星期一\14點15分外陰癌放療反應(yīng)：急性反應(yīng)：外陰水腫，破潰，疼痛等遠期并發(fā)癥：外陰狹窄，淋巴水腫本文檔共117頁；當(dāng)前第96頁；編輯于星期一\14點15分子宮肉瘤子宮肉瘤少見常見的子宮肉瘤：子宮平滑肌肉瘤低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤子宮混合性中胚葉肉瘤本文檔共117頁；當(dāng)前第97頁；編輯于星期一\14點15分子宮肉瘤多見于絕經(jīng)前后婦女，臨床表現(xiàn)并沒有特殊，主要有月經(jīng)不規(guī)律，白帶增多，絕經(jīng)后陰道出血，腹部腫塊等子宮肉瘤的轉(zhuǎn)移途徑主要是血行轉(zhuǎn)移，多以肺肝為主。局部浸潤也多見本文檔共117頁；當(dāng)前第98頁；編輯于星期一\14點15分子宮肉瘤FIGO子宮內(nèi)膜癌分期：I期：腫瘤局限于宮體II期：腫瘤累及宮頸III期：腫瘤超出宮體，侵犯盆腔其它臟器及組織，但限于盆腔IV期：腫瘤超出盆腔，或有遠處轉(zhuǎn)移本文檔共117頁；當(dāng)前第99頁；編輯于星期一\14點15分子宮肉瘤手術(shù)：主要的治療手段放療：子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤對放療相對敏感其次子宮混合性中胚葉肉瘤子宮平滑肌肉瘤對放療的敏感性較差因此子宮肉瘤一般不用于單純放療，主要作為術(shù)后輔助治療或?qū)δ承┺D(zhuǎn)移部位（如腦，骨，肺等）的姑息治療本文檔共117頁；當(dāng)前第100頁；編輯于星期一\14點15分子宮肉瘤術(shù)后放療：內(nèi)外照射結(jié)合外照射用10Mev以上的高能