奧施康定的劑量滴定演示文稿

奧施康定的劑量滴定演示文稿本文檔共45頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\4點2分優(yōu)選奧施康定的劑量滴定本文檔共45頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\4點2分概述疼痛定義：“是一種與實質(zhì)上或潛在的組織損傷相關(guān)的獨立的情感體驗，或者類似的損傷”。疼痛應(yīng)當(dāng)被視作一種個體的體驗，因此它是主觀的。同時由于它常常令人不愉快，因此也是一種情緒體驗。癌痛：是指惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中出現(xiàn)的疼痛。本文檔共45頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\4點2分概述1982年WHO：2000年讓全世界的癌癥患者無痛2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會:消除疼痛是基本人權(quán)2002年第十屆國際疼痛大會上達(dá)成共識：疼痛列為第五生命體征2011年2月22日，我國衛(wèi)生部正式啟動“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項目，旨在傳播規(guī)范化疼痛管理的理念，規(guī)范診療行為，提高麻醉和精神藥品臨床合理應(yīng)用水平，幫助疼痛病人解除痛苦。本文檔共45頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\4點2分規(guī)范化疼痛治療

（GoodPainManagement）有效的緩解疼痛；避免或減少止痛藥物的不良反應(yīng)；最大限度的減輕治療給病人帶來的心理及精神負(fù)擔(dān)；最大限度的提高癌癥患者的生活質(zhì)量。本文檔共45頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\4點2分規(guī)范止痛——

醫(yī)師任重而道遠(yuǎn)！世界仍在痛！本文檔共45頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\4點2分理想止痛ABDC醫(yī)師護士家屬病人本文檔共45頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\4點2分癌癥病人未能接受恰當(dāng)止痛治療的主要原因1、疼痛評估不完善；2、患者對嗎啡成癮性和不良副反應(yīng)的過分擔(dān)憂；3、醫(yī)師不愿意進(jìn)行嗎啡止痛治療；4、用藥不規(guī)范，用量不足，或者用量過大；5、醫(yī)護人員缺乏疼痛和相關(guān)問題的處理經(jīng)驗。癌痛的治療現(xiàn)狀本文檔共45頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\4點2分止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家醫(yī)院對1415名醫(yī)生的調(diào)查顯示：劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因86.271.265.712.35.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按時服藥劑量不足藥品管理過嚴(yán)副作用費用太高其它許德鳳.中國腫瘤,2001;10(7):389-392.本文檔共45頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\4點2分劑量滴定——成功控制疼痛的關(guān)鍵本文檔共45頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\4點2分止痛藥物劑量滴定的目的以往阿片藥治療癌痛，從低劑量開始，疼痛控制不足時，根據(jù)藥代動力學(xué)原理，藥物在4-5個半衰期達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度再增量25%-50%，完成口服藥滴定需數(shù)天至一周以上，病人將經(jīng)受長時間折磨。充分迅速的疼痛控制，是癌痛治療的目的，重度疼痛應(yīng)在24小時內(nèi)得到緩解。滴定的目的是確定藥物達(dá)到治療窗的負(fù)荷和維持劑量，避免過高藥物濃度的副作用和過低濃度的無作用。本文檔共45頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\4點2分需行劑量滴定的原因個體差異耐藥性病情進(jìn)展本文檔共45頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\4點2分劑量滴定:

顯著提高奧施康定?的止痛成功率KaplanRetal.8thworldcongressonpain.1996CaimsRetal.IntJpallatNurs2001Nov;7(11):522-7.本文檔共45頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\4點2分劑量滴定的目標(biāo)鎮(zhèn)痛效果與鎮(zhèn)痛藥物副作用之間的最佳平衡每日使用即釋阿片類藥物次數(shù)少于2次，實現(xiàn)24小時平穩(wěn)鎮(zhèn)痛本文檔共45頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\4點2分止痛藥物劑量滴定的方法NCCN指南的口服即釋嗎啡的劑量滴定NCCN指南的靜脈注射嗎啡的劑量滴定目前國內(nèi)廣泛使用的“奧施康定劑量滴定法”本文檔共45頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\4點2分EAPC更新阿片類藥物治療癌痛指南阿片類藥物的劑量滴定嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的口服即釋、緩釋劑型可用于阿片劑量滴定*，用這兩種劑型滴定時，均應(yīng)按需補充口服即釋阿片類藥物控制爆發(fā)痛。LancetOncol.2012Feb;13(2):e58-e68.本文檔共45頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\4點2分關(guān)于大劑量奧施康定的研究研究劑量BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.＞150mg/dFerrareseF,etal.TherClinRiskManag.2008Aug;4(4):665-72.平均劑量為221mg/d奧施康定是一種合成的阿片類藥物，具有快速起效，持久高效的鎮(zhèn)痛特點，療效與嗎啡想當(dāng)；奧施康定在血中無“峰谷現(xiàn)象”，無“天花板效應(yīng)”，無“封頂劑量”，口服給藥，患者易于接受，便于臨床使用；根據(jù)奧施康定大劑量研究已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)，將使用劑量＞150mg/日定義為大劑量。本文檔共45頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\4點2分疼痛控制不佳者轉(zhuǎn)換為奧施康定后疼痛控制良好意大利一項開放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者7.81轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定后最終平均NRS為2.85劇痛無痛2.8501053.5基線時，僅18.1%的患者疼痛控制良好，平均NRS評分為3.5，高達(dá)71.9%患者疼痛控制不佳，平均NRS評分為7.81VS.FerrareseF,etal.TherClinRiskManag.2008Aug;4(4):665-72.低劑量奧施康定(＜80mg)43%30%13%14%嗎啡芬太尼其他奧施康定平均劑量=221.84mg/d本文檔共45頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\4點2分疼痛控制不佳者轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定疼痛更快緩解轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定后，疼痛緩解平均天=37.24d意大利一項開放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者41%29%17%13%VS.≤3個月3-6個月＞6個月未聲明基線緩解時間比例%FerrareseF,etal.TherClinRiskManag.2008Aug;4(4):665-72.本文檔共45頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\4點2分轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定，患者一周內(nèi)即可耐受60.36%接受大劑量奧施康定單藥治療的患者未發(fā)生不良反應(yīng)；但這些不良反應(yīng)在轉(zhuǎn)換后一周即耐受，并未導(dǎo)致任何受試者退出治療。FerrareseF,etal.TherClinRiskManag.2008Aug;4(4):665-72.意大利一項開放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者便秘、惡心、嘔吐等39.64%輕微不良反應(yīng)未發(fā)生不良反應(yīng)本文檔共45頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\4點2分大劑量奧施康定可有效控制癌痛對于VAS＜3的輕度疼痛患者，大劑量奧施康定組患者疼痛持續(xù)時間比例更低(p=0.039)BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.979589848790939699疼痛時間比例(%)0-30mg30-150mg＞150mg以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討大劑量奧施康定的療效本文檔共45頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\4點2分大劑量奧施康定患者生活質(zhì)量良好457580536272628072406080100至少有50%的時間卡氏評分*＞40多數(shù)時間滿意度良好多數(shù)時間睡眠良好患者比例(%)0-30mg30-150mg＞150mgBercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討大劑量奧施康定的療效本文檔共45頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\4點2分大劑量奧施康定未縮短癌癥患者生存期31-150mg0-30mg＞150mg累積存活以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討大劑量奧施康定的療效時間(天)05010015000.40.81.2BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.本文檔共45頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\4點2分BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.*得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用，因而也就有可能接受徹底的治療大劑量奧施康定更久維持卡氏評分＞40分11023450-30mg30-150mg＞150mg維持卡氏評分＞40分持續(xù)時間的OR值比較OR=1.0OR=3.77OR=4.95以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討大劑量奧施康定的療效本文檔共45頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\4點2分大劑量奧施康定具有良好的安全性大劑量奧施康定組患者不良反應(yīng)如厭食、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等與中、低劑量組無明顯差異；值得注意的是，低劑量組患者口干明顯(p=0.014)。BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討大劑量奧施康定的療效本文檔共45頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\4點2分臨床研究證明大劑量奧施康定可快速有效治療癌痛；患者情緒及睡眠狀況良好，對患者的生存期無影響；大劑量奧施康定，患者僅出現(xiàn)便秘、惡心等輕微不良反應(yīng)，與中低劑量給藥時無顯著性差異，安全性良好；其它阿片類藥物或低劑量奧施康定轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定后，患者一周內(nèi)即可耐受。本文檔共45頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\4點2分循證根據(jù)我國實行國情，利用奧施康定進(jìn)行阿片類藥物劑量滴定，有其依據(jù)如下：1.奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選。2.首次使用奧施康定10mg，也符合國際規(guī)定的劑量；因為奧施康定10mg的即釋部分的劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7~7.6mg，屬于5~15mg的劑量范圍內(nèi)。3.直接使用奧施康定滴定，減少了阿片類藥物劑量滴定的步驟，方便于廣大臨床醫(yī)生本文檔共45頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\4點2分病人百分比%時間1.PanHetal.ClinDrugInvest2007;27(4):259-267.284.91.7%的患者在服用奧施康定片后可以在1小時內(nèi)控制疼痛1循證本文檔共45頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\4點2分

奧施康定?符合“規(guī)范化治療”需要口服給藥按時給藥按階梯給藥口服給藥方便患者長期服用每12小時給藥,患者依從性高第二、第三階梯首選用藥5/10/20/40mg四個規(guī)格，劑量調(diào)整方便劑量個體化本文檔共45頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\4點2分奧施康定?符合癌痛治療目標(biāo)

癌痛治療目標(biāo)

奧施康定持續(xù)有效的控制疼痛中重度疼痛有效率98%以上無不可接受的不良反應(yīng)少數(shù)患者出現(xiàn)一過性惡心嘔吐，便秘服用緩瀉劑可得到控制。使用方便口服給藥，12小時一次，輕松服用，不易遺忘依從性高口服給藥，不影響生活自主性，容易接受提高生活質(zhì)量疼痛得到持續(xù)緩解，改善情緒睡眠等本文檔共45頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\4點2分再評估癌痛評估適應(yīng)癥初始劑量奧施康定?劑量滴定“四重奏”本文檔共45頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\4點2分病例分享奧施康定的規(guī)范化治療本文檔共45頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\4點2分陳XX，男，61歲，以“確診‘右肺癌’2月余，恥骨聯(lián)合區(qū)酸痛1月余”為主訴步行入院?；颊?月余前來院診斷為“右上肺腺癌伴縱隔淋巴結(jié)、右側(cè)恥骨支轉(zhuǎn)移”，予行“培美曲塞+順鉑”方案化療2周期。入院前1月余出現(xiàn)恥骨聯(lián)合區(qū)酸痛，活動時加重，在家不規(guī)則服用“英太青、泰勒寧、美施康定”，癥狀反復(fù)，夜間略明顯，影響休息。入院前1天，復(fù)查ECT提示“右側(cè)恥骨支骨轉(zhuǎn)移灶增大”，30分鐘出現(xiàn)恥骨區(qū)出現(xiàn)劇烈疼痛。本次入院后，完善輔助檢查，診斷考慮：“右上肺腺癌伴縱隔淋巴結(jié)、右側(cè)恥骨支轉(zhuǎn)移化療后進(jìn)展”。病例資料本文檔共45頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\4點2分部位：恥骨聯(lián)合區(qū)性質(zhì)：酸痛，活動時加重程度：劇痛，NRS8分持續(xù)性緩解方式：無放射痛：無癌痛特點癌痛評估本文檔共45頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\4點2分奧施康定?劑量個體化的步驟確定初始劑量前應(yīng)明確有無阿片耐受。FDA關(guān)于阿片耐受Opioidtolerance的定義

已按時服用阿片類藥物至少一周以上，且每日總量至少為：口服嗎啡50mg、羥考酮30mg、氫嗎啡酮8mg、羥嗎啡酮25mg或其他等效藥物；用芬太尼貼劑止痛時，其劑量至少為25ug/h。不能滿足上述持續(xù)止痛時間、劑量要求時則定義為阿片未耐受（Opioidna?ve）。

1初始劑量的確定：本文檔共45頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\4點2分奧施康定?劑量個體化的步驟

1初始劑量的確定：*第二、三階梯鎮(zhèn)痛藥是指：弱阿片藥，復(fù)合鎮(zhèn)痛藥（阿片藥+NSAIDs解熱鎮(zhèn)痛藥）未用過二、三階梯鎮(zhèn)痛藥的患者從10mgQ12h開始。已用二、三階梯鎮(zhèn)藥的患者可參考劑量轉(zhuǎn)換表確定初始劑量。應(yīng)根據(jù)患者疼痛嚴(yán)重程度、既往服用鎮(zhèn)痛藥病史，個體化地確定。本病人服用止痛藥物治療無效，確定奧施康定初始劑量10mg。同時給予嗎啡5mg肌注處理?；颊叩味ㄟ^程中，如果出現(xiàn)疼痛，給予嗎啡5mgim處理。本文檔共45頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\4點2分奧施康定?劑量個體化的步驟阿片類藥物等效劑量轉(zhuǎn)換表本文檔共45頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\4點2分奧施康定?劑量個體化臨床路徑輕度疼痛非阿片類鎮(zhèn)痛藥±100%-50%-30%增加劑量輔助藥物

疼痛消失NRS>3分NRS>6分

10MG起始

±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物

滴定滴定

20MG起始

±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物

30MG

±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物

40MG

±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物

本文檔共45頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\4點2分

從小劑量開始，24-36小時劑量滴定一次

如有必要，每次劑量增加25-50%；不需增加給藥次數(shù)突發(fā)性疼痛發(fā)作時，如果使用即釋羥考酮，則劑量為奧施康定12小時劑量的1/4-1/3

每日使用即釋藥物控制突破性疼痛超過2次時,

需要增加奧施康定的每次劑量TitrateIncreaseManageElevate奧施康定?劑量滴定遵循TIME原則奧施康定?劑量個體化*若經(jīng)放化療治療，疼痛減輕，需要停用奧施康定，要按照：25-50%幅度逐漸減量到停用。本文檔共45頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期三\4點2分奧施康定?劑量個體化步驟及常用規(guī)格

40MG30MG

10MG20MG本文檔共45頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期三\4點2分時間滴定過程入院時（10：00am）經(jīng)過癌痛評估，疼痛評分為8分，屬于重度疼痛，確定確定奧施康