第二十四章-利尿藥及脫水藥

定義：作用于腎臟，增加電解質及水排泄(páixiè)，使尿量增加的藥物。第一節(jié)

利尿藥第二十四章利尿藥及脫水(tuōshuǐ)藥重難點：利尿藥的作用部位和分類(fēnlèi)，呋塞米、氫氯噻嗪的作用、用途和不良反應。主要用于治療水腫，也用于高血壓和藥物中毒。第一頁，共二十五頁。編輯課件（二）腎小管和集合管的重吸收1.近曲小管：60–65%Na+被重吸收.2.髓袢升支粗段：20–30%Na+被重吸收,水的再吸收↓，NaCl的再吸收依賴管腔膜K+-Na+-2Cl-共同轉運(zhuǎnyùn)系統(tǒng)。一、利尿藥作用的生理學基礎正常人每日通過腎小球濾過生成原尿達180L，進入輸尿管排出的終尿僅為1～2L,約99%的水分被腎小管和腎集合(jíhé)管重吸收。尿的生成包括腎小球的濾過、腎小管和集合管的重吸收及分泌。（一）腎小球的濾過：形成原尿第二頁，共二十五頁。編輯課件3.遠曲小管和集合管:5–10%Na+被重吸收。

遠曲小管近端在管腔膜K+-Na+2Cl-共同轉運系統(tǒng)介導下重吸收原尿中10%Na+。因此(yīncǐ)抑制該段Na+吸收的藥可產生中效利尿作用。同時該段存在Na+-Ca2+交換。第三頁，共二十五頁。編輯課件65–70%Na+被重吸收30–35%Na+被重吸收5–10%Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪類螺內酯、氨苯蝶啶皮質髓質腎小管各段功能和利尿藥作用部位髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+第四頁，共二十五頁。編輯課件二、常用(chánɡyònɡ)利尿藥機制藥物主要作用部位分類螺內酯氨苯喋啶遠曲小管及集合管競爭醛固酮受體，間接地抑制Na+-K+交換直接抑制Na+-K+交換低效利尿藥

呋噻咪布美他尼依他尼酸髓袢升枝粗段皮質和髓質部抑制Na+-2Cl--K+同向轉運系統(tǒng)，抑制Na+、Cl-的重吸收高效利尿藥乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶留K+利尿藥同高效利尿藥噻嗪類氯塞酮遠曲小管近段(皮質部)中效利尿藥

排K+利尿藥排K+利尿藥第五頁，共二十五頁。編輯課件(一)高效(ɡāoxiào)利尿藥（又稱袢利尿藥）呋噻咪（Furosemide，速尿）

【藥理作用】1.利尿(lìniào)作用:快、強、短。●作用部位：髓袢升枝粗段髓質部和皮質部1.主要作用(zuòyòng)部位：髓袢升支粗段。2.藥物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼第六頁，共二十五頁。編輯課件

抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl--

K+同向轉運載體（與Cl-共同競爭該載體的Cl-結合部位），抑制Na+、Cl-重吸收，從而影響(yǐngxiǎng)腎臟的稀釋和濃縮功能?！糇饔?zuòyòng)機理：增加K+排泄—Na+排出增加，促進(cùjìn)K+-Na+交換。同時因利尿使體液減少，促進腎素和醛固酮分泌增多，K+排泄。易引起低血鉀

、低鹽綜合征。

第七頁，共二十五頁。編輯課件2.擴張(kuòzhāng)血管：（1）擴張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量。（2）擴張小靜脈，降低左心室充盈壓，減輕肺水腫。擴張血管(xuèguǎn)機制可能與促進前列腺素E合成，抑制其分解有關。第八頁，共二十五頁。編輯課件【臨床(línchuánɡ)用途】1.嚴重水腫2.急性肺水腫和腦水腫：治療急性肺水腫機理：

①舒張(shūzhāng)血管→外周阻力↓→心臟負荷↓②利尿→血容量↓→回心血量↓→左室舒張末期壓↓

治療(zhìliáo)腦水腫機理：由于利尿后血液濃縮，血漿滲透壓增高，而利于腦水腫的消除.3.急、慢性腎功能衰竭；4.加速毒物排泄；5.高血鉀癥和高血鈣癥：增加鉀排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血鉀和血鈣。治療急性肺水腫的首選藥第九頁，共二十五頁。編輯課件【不良反應】1.水與電解質紊亂(wěnluàn)：表現為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯血癥、低血鎂及低血壓等。2.耳毒性：表現為眩暈、耳鳴，大劑量時可引起聽力下降，或暫時性耳聾甚至永久性耳聾。應避免與對聽N有損害的氨基甙類抗生素合用。3.胃腸道反應：惡心、嘔吐(ǒutù)、腹瀉、大劑量可出現胃腸道出血。4.高尿酸血癥：與體內尿酸競爭有機酸分泌途徑，使尿量排出減少。5.過敏反應：皮疹、嗜酸性細胞增多，偶有間質性腎炎。偶致骨髓抑制。第十頁，共二十五頁。編輯課件布美他尼特點：1.利尿強度為呋塞米的40～60倍，臨床上作為(zuòwéi)呋塞米的代用品。2.用于各種頑固性水腫、急性肺水腫、急性腎衰。3.最常見的不良反應：電解質紊亂。第十一頁，共二十五頁。編輯課件（二）中效能(xiàonéng)利尿藥噻嗪類基本結構為雜環(huán)苯并噻二嗪與一個(yīɡè)磺酰胺基（－SO2NH2）組成，在2、3、6位代入不同基團可得到一系列的衍生物。它們的作用部位、藥理作用、機制及效能相似。

藥物(yàowù)：氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪等，代表藥物是氫氯噻嗪。第十二頁，共二十五頁。編輯課件【藥理作用】1.利尿作用：溫和、持久(chíjiǔ)。

作用部位：遠曲小管近段

氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide，雙氫克尿噻）◆作用機理：抑制遠曲小管近段的Na+-Cl-同向轉運載體，使Na+、Cl-重吸收↓，從而影響腎臟的稀釋功能(gōngnéng)。對濃縮功能(gōngnéng)無影響。第十三頁，共二十五頁。編輯課件2.抗利尿作用：機制：①抑制磷酸二酯酶，使環(huán)磷腺苷（cAMP）↑，遠曲小管對水通透性↑,使水重吸收增加。②因其排Na＋、Cl－，使血漿滲透壓下降，減輕病人(bìngrén)渴感而減少飲水量，使尿量減少。3.降壓(jiànɡyā)作用（基礎降壓藥之一）用藥早期(zǎoqī)因利尿降低血容量而降壓，后期因排鈉降低血管平滑肌對去甲腎上腺素（

CA）等加壓物質的敏感性而降壓。

第十四頁，共二十五頁。編輯課件【臨床(línchuánɡ)用途】1.各種輕、中度水腫：首選。是慢性心功能不全的主要治療藥之一。對心性(xīnxìng)和腎性水腫效果好，肝性水腫慎用，以防低血鉀誘發(fā)肝昏迷。2.高血壓?。夯A降壓藥，與其他降壓藥合用。3.尿崩癥：腎性尿崩癥和加壓素無效的垂體性尿崩癥。輕癥效果好，重癥療效差。第十五頁，共二十五頁。編輯課件【不良反應】1.電解質紊亂：低血鉀癥較多見，還有低血鎂、低氯血癥等。2.代謝異常：①高血糖。抑制胰島素的分泌及葡萄糖的利用而升高血糖，糖尿病患者(huànzhě)應慎用。②高脂血癥。增加血清三酰甘油、膽固醇和低密度脂蛋白的含量，高脂血癥患者慎用。③高尿酸血癥。競爭性抑制尿酸排出，誘發(fā)痛風痛風患者慎用。3.偶見過敏反應：皮疹、皮炎、粒細胞減少、血小板減少、溶血性貧血等。第十六頁，共二十五頁。編輯課件（三）低效能利尿藥螺內酯（安體舒通）作用部位(bùwèi)：遠曲小管和集合管。作用機制：與醛固酮競爭醛固酮受體，抑制Na+-K+交換，減少Na+的重吸收和K+的分泌，發(fā)揮排Na+留K+的利尿作用。【臨床應用】1.與噻嗪類利尿藥或高效利尿藥合用治療伴有醛固酮升高的頑固性水腫，如肝硬化和腎病綜合征水腫。2.用于充血性心力衰竭的治療?！静涣挤磻?.高血鉀癥：腎功能不良者禁用；2.性激素樣副作用：男子乳房女性化和性功能障礙；婦女多毛癥等。第十七頁，共二十五頁。編輯課件氨苯蝶啶及阿米洛利作用部位：遠曲小管和集合管。機制(jīzhì)：阻滯Na+通道而減少Na+的重吸收，發(fā)揮排Na+留K+利尿作用?！九R床應用】與排K+利尿藥合用治療頑固性水腫?！静涣挤磻?.高血鉀癥：腎功能不良者、糖尿病者、老人較易發(fā)生；2.葉酸代謝障礙：肝硬化患者服用后可能發(fā)生巨幼紅細胞性貧血，偶可見高敏反應及形成腎結石。第十八頁，共二十五頁。編輯課件常用利尿藥作用(zuòyòng)比較藥物(yàowù)呋塞米氫氯噻嗪氨苯蝶啶螺內酯作用部位與機制髓袢升支粗段遠曲小管近端遠曲小管遠端遠曲小管遠端Na+-K+-2Cl-Na+-Cl-集合管集合管抑制Na+通道醛固酮受體臨床應用嚴重水腫輕/中度與噻嗪類合用頑固性水腫急性肺水腫心性水腫（醛固酮）腦水腫不良反應低血鉀低血鉀高血鉀高血鉀高尿酸血癥高尿酸血癥葉酸(yèsuān)缺乏（保鉀利尿藥）耳毒性高血糖癥第十九頁，共二十五頁。編輯課件脫水藥：又稱滲透性利尿藥。指能提高血漿滲透壓而使組織脫水的藥物。特點：①i.V后迅速提高血漿滲透壓。②經腎小球濾過，但不易被腎小管重吸收，可在腎小管形成高滲透壓而具有滲透利尿(lìniào)作用。③在體內不易被代謝。第二節(jié)脫水(tuōshuǐ)藥藥物(yàowù)包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。第二十頁，共二十五頁。編輯課件甘露醇(20%的高滲水(shènshuǐ)溶液)【藥理作用】1.脫水作用：作用強，靜注能迅速提高血液滲透壓，降低顱內壓、眼內壓。組織間液水分向血漿轉移而產生脫水作用。

靜滴后20min，顱內壓顯著下降，持續(xù)6～8h。

口服不吸收(xīshōu)，只發(fā)揮瀉下作用。第二十一頁，共二十五頁。編輯課件2.滲透利尿作用機理：①脫水作用，可使循環(huán)血量和腎小濾過率增加(zēngjiā)；②尿液高滲,腎小管對水的重吸收減少。③間接抑制Na+-2Cl--K+同向轉運系統(tǒng),使Na+、Cl-等重吸收減少而增加尿量?！九R床應用】1.腦水腫（如腦瘤、顱腦外傷后缺氧(quēyǎnɡ)等），甘露醇是降低顱內壓首選藥；2.青光眼：短期用于急性青光眼，或術前使用以降低眼內壓；3.預防急性腎功能衰竭（早期）第二十二頁，共二十五頁。編輯課件【不良反應】注射過快可出現一過性頭痛、眩暈(xuànyùn)、視力模糊心悸等?！窘砂Y】慢性心功能不全者(因增加循環(huán)(xúnhuán)血容量而加重心負);活動性顱內出血者。第二十三頁，共二十五頁。編