妊娠的皮膚改變和疾病和用藥選擇培訓(xùn)課件

前言

孕婦在妊娠過(guò)程中可發(fā)生各種皮膚改變或疾病，將其可大致分為三類，①妊娠后皮膚的生理性改變；②受妊娠影響但屬非特異性的皮膚改變和疾??；③妊娠的特異性皮膚改變或疾病。

6/29/20231妊娠的分期

為方便起見(jiàn)，將妊娠的前3個(gè)月稱為妊娠早期，第4至6個(gè)月稱為妊娠中期，第7個(gè)月至分娩則為妊娠晚期。

6/29/20232一、與妊娠有關(guān)的皮膚

生理性改變

妊娠后體內(nèi)可發(fā)生一系列生理性變化，繼而引起各種皮膚改變，這些皮膚變化大多與體內(nèi)皮質(zhì)類固醇激素、雌激素及雄性激素的水平改變有關(guān)。

6/29/20233色素沉著

約發(fā)生于90％的孕婦，常見(jiàn)于乳暈、腋下、外陰及肛門周圍。色素沉著多在妊娠早期出現(xiàn)，呈進(jìn)行性加重直到分娩，分娩后雖可自然消退，但大多不能恢復(fù)到原來(lái)的顏色。

6/29/20234

黃褐斑

約有50％～75％的孕婦可出現(xiàn)，多在妊娠中期發(fā)生，常局限于面部。雖大多在產(chǎn)后1年內(nèi)消失，但亦有報(bào)告30％的人10年以后仍持續(xù)存在。

6/29/20235妊娠紋

通常在妊娠6～7個(gè)月時(shí)出現(xiàn)，可見(jiàn)于90％以上的孕婦，主要分布于腹部，亦可發(fā)生于胸、背、臀部及四肢近端。

6/29/20236

掌紅斑

出現(xiàn)于妊娠早期，可見(jiàn)于30％以上的白種人孕婦，而黃種人發(fā)生較少，據(jù)統(tǒng)計(jì)日本的發(fā)生率僅為0.2％。

6/29/20237

蜘蛛痣

妊娠后2～5個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，頸部、眼周及上肢為好發(fā)部位，分娩2～3個(gè)月后其顏色可變淡，但往往不能完全消退。

6/29/20238多毛與脫發(fā)

多毛見(jiàn)于妊娠初期，以上唇和面頰部最為明顯，亦可出現(xiàn)于四肢或背部。脫發(fā)則以分娩后4～20周內(nèi)為明

顯，經(jīng)6~15個(gè)月可完全恢復(fù)。

6/29/20239妊娠性齒齦炎

盡管程度可很輕微，但幾乎發(fā)生于所有的孕婦，常于妊娠初期開(kāi)始，至第9個(gè)月達(dá)到高峰，分娩數(shù)日至數(shù)周內(nèi)消失。這種齒齦的變化可引起腫瘤樣增殖，臨床上呈化膿性肉芽腫樣外觀。

6/29/202310妊娠性軟纖維瘤

多發(fā)生于妊娠晚期，表現(xiàn)為針頭至綠豆大的軟纖維瘤，分娩后可部分或全部消失。

6/29/202311下肢靜脈曲張

發(fā)生率在40%以上，其原因是妊娠后期腹中胎兒體積不斷增大，使下肢靜脈回流受阻，故靜脈曲張呈進(jìn)行性加重，分娩后可逐漸恢復(fù)。

6/29/202312二、受妊娠影響的非

特異性皮膚改變

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因妊娠而好轉(zhuǎn)的疾病

化膿性汗腺炎和大汗腺癢疹（Fox-fordyce?。┰谌焉锖笃浒Y狀可減輕或好轉(zhuǎn)，據(jù)認(rèn)為這與頂漿分泌腺活動(dòng)減少有關(guān)。6/29/202314

因妊娠而好轉(zhuǎn)的疾病

結(jié)節(jié)病妊娠中其癥狀常有不同程度的減輕，機(jī)理不明。6/29/202315因妊娠而好轉(zhuǎn)的疾病

銀屑病

有人對(duì)妊娠與銀屑病的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析表明，銀屑病患者在妊娠后其癥狀減輕、不變及加重的比例分別為16％~50％、約50％和4％～18％。6/29/202316

因妊娠而好轉(zhuǎn)的疾病

其它

妊娠亦可使特應(yīng)性皮炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀有不同程度的減輕。

6/29/202317因妊娠而加重的皮膚病

感染性疾病由于妊娠后細(xì)胞和體液免疫力下降，可使原患有的念珠菌病、陰道毛滴蟲(chóng)、麻風(fēng)、尖銳濕疣、內(nèi)臟結(jié)核等感染性疾病加重或惡化。6/29/202318因妊娠而加重的皮膚病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

通常認(rèn)為妊娠是使SLE加重的因素之一。據(jù)報(bào)告活動(dòng)期SLE患者在妊娠期間約有60％、在分娩后幾乎100％的人病情加重，非活動(dòng)期SLE患者在妊娠及分娩后加重者分別為25％和55％，均以分娩后加重為明顯。6/29/202319因妊娠而加重的皮膚病

神經(jīng)纖維瘤病NF可初發(fā)于妊娠期內(nèi)，或妊娠后原皮損增多、變大。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)1260例NF中有69例孕婦，其中32例在妊娠中皮損增多、增大，有15例病情及色素斑均加重，僅色素斑加重者3例，占69例孕婦總數(shù)的72％。尚有人報(bào)告1例NF孕婦，在其妊娠7個(gè)月時(shí)因頸部脊髓腔內(nèi)神經(jīng)纖維瘤體迅速增大，以致引起呼吸麻痹而死亡。該患者在分娩和絕經(jīng)期后皮損亦未見(jiàn)縮小。6/29/202320因妊娠而加重的皮膚病

惡性黑素瘤(MM)

有人報(bào)告1例患者，初次妊娠時(shí)僅色素斑擴(kuò)大、輕度隆起，第2次妊娠后皮損迅速增大，呈帶蒂的黑色腫物，病理證實(shí)為MM，且已出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。George等曾將115例的MM患者與330例非妊娠的MM患者進(jìn)行比較，指出兩者之間雖無(wú)本質(zhì)性差別，但前者更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。6/29/202321因妊娠而加重的皮膚病

化膿性肉芽腫

可發(fā)生在1．2％~5％的孕婦，常見(jiàn)于妊娠的30周以后，皮損突然出現(xiàn)，且迅速增大，好發(fā)部位為指腹、上唇、頰部、鼻背及口腔粘膜。口腔粘膜內(nèi)以齒齦為多，其次為舌和頰粘膜。據(jù)認(rèn)為與妊娠后期雌激素水平升高有關(guān)，分娩1～2個(gè)月內(nèi)消退。6/29/202322因妊娠而加重的皮膚病

其它

妊娠中加重的還有瘢痕疙瘩、血管瘤、血管內(nèi)皮瘤、血管球瘤、皮膚纖維瘤、平滑肌瘤、特發(fā)性斑狀萎縮、多形性紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、玫瑰糠疹、結(jié)節(jié)性硬化、卟啉癥、尋常型和落葉型天皰瘡等。

6/29/202323三、妊娠的特異性

皮膚改變或疾病

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妊娠瘙癢癥

該病是出現(xiàn)于妊娠后期的全身性皮膚瘙癢，約占全部孕婦的17％，常無(wú)原發(fā)性皮疹，其主要原因是由膽汁郁積所致，瘙癢程度常與血及皮膚中的膽酸濃度呈正比，膽汁郁積的機(jī)理雖不清楚，但多認(rèn)為與雌激素有關(guān)。瘙癢于分娩后迅速消失，再次妊娠時(shí)易再發(fā)。

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妊娠性癢疹

該病于1904年由Besnier命名，據(jù)Costello統(tǒng)計(jì)約有2％的孕婦發(fā)病，目前傾向于將該病分為三型。

6/29/202326

妊娠性癢疹

早發(fā)型

主要發(fā)生于妊娠的第3～4個(gè)月，再次妊娠時(shí)皮疹出現(xiàn)提前，軀干及四肢可見(jiàn)瘙癢性丘疹及抓痕。

6/29/202327妊娠性癢疹

遲發(fā)型

此型的命名較為混亂，不同名稱有以下幾種。

①環(huán)狀癢疹；②妊娠中毒疹：1962年由Bourne報(bào)告24例，皮疹出現(xiàn)于妊娠晚期，瘙癢性丘疹往往初發(fā)于腹部妊娠紋上，患者多為身材矮小，體重增加明顯者。

③遲發(fā)性妊娠癢疹：1968年Nurse報(bào)告9例，皮疹于臨近分娩時(shí)出現(xiàn)，丘疹亦好發(fā)于腹部，可局限于妊娠紋上，但分娩后軀干及四肢上可見(jiàn)向外擴(kuò)展的多形性紅斑或蕁麻疹樣皮損，約見(jiàn)于1／200的孕婦。

6/29/202328妊娠性癢疹（遲發(fā)型）

④妊娠瘙癢性蕁麻疹樣丘疹斑塊(PUPPP)

1979年由Lawley等首報(bào)7例，1984年他們又追加報(bào)告25例同樣患者，其特點(diǎn)是妊娠后期3個(gè)月發(fā)??；皮損均發(fā)生于腹部，其中48％的孕婦皮損僅限于臍周的妊娠紋上；呈劇烈瘙癢性蕁麻疹樣外觀或丘疹；病理無(wú)特異性改變；糖皮質(zhì)激素治療有效；分娩后迅速消退。目前認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)：體重的急劇增加和腹部皮膚的過(guò)度伸展；N型變態(tài)反應(yīng)；小的免疫復(fù)合物漏出血管引起的炎癥反應(yīng)；胎盤的變性及胎盤中產(chǎn)生成纖維細(xì)胞增殖因子；體內(nèi)激素水平的改變等。

6/29/202329妊娠性癢疹（遲發(fā)型）

⑤Holmes等命名的妊娠中毒性紅斑、妊娠多形性發(fā)疹實(shí)際上亦是妊娠性癢疹的遲發(fā)型。

6/29/202330妊娠性癢疹

重癥型

Spangler等曾提議稱為妊娠丘疹性皮炎。皮疹常泛發(fā)于全身、劇癢，呈3mm～5mm的紅斑性丘疹，不群集，7~10天后可不留瘢痕而自愈，尿中絨毛膜促性腺激素明顯增高，原報(bào)告若不治療胎兒死亡率可高達(dá)27％，Winton等對(duì)Spangler等報(bào)告的胎兒死亡情況進(jìn)行重新調(diào)查表明，實(shí)際上胎兒死亡率應(yīng)為12．5％。Holmes等認(rèn)為該病應(yīng)屬于Besnier所命名的妊娠性癢疹的重癥型，而不是獨(dú)立的疾病。

6/29/202331妊娠皰疹(HG)

發(fā)病于妊娠中或產(chǎn)褥期，臨床表現(xiàn)為小水皰或沿紅斑邊緣分布的環(huán)狀水皰，病理可見(jiàn)水皰位于表皮下，直接免疫熒光檢查中見(jiàn)基底膜處有C3沉積，補(bǔ)體法可發(fā)現(xiàn)幾乎100％的孕婦有HG因子。免疫電鏡示C3沉積于透明板內(nèi)，與大皰性類天皰瘡(BP)的C3沉積部位相一致。最近，用免疫印跡法表明HG的抗體與180kD人表皮抗原相反應(yīng)，而在BP中亦可檢測(cè)到240kD和(或)180kD的抗原，因而認(rèn)為HG與BP是在免疫上相關(guān)或類似的疾病。近來(lái)根據(jù)免疫學(xué)所見(jiàn)，傾向于將HG稱為妊娠性類天皰瘡。6/29/202332皰疹樣膿皰病

該病于1872年由Hebra首報(bào)，其特點(diǎn)是主要發(fā)生于妊娠最后3個(gè)月孕婦，偶見(jiàn)于男性。膿皰呈集簇性或環(huán)狀排列，干燥后形成黃色結(jié)痂，痂皮下皮膚潮紅、浸潤(rùn)但無(wú)潰瘍，可伴有發(fā)熱等全身癥狀，通常不伴有瘙癢，愈后留有褐色色素沉著。通常不伴有瘙癢，可伴有發(fā)熱等全身癥狀，患者常合并有甲狀旁腺功能低下及低血鉀。組織病理可見(jiàn)Kogoj海綿狀膿皰。Lever認(rèn)為該病與全身性膿皰型銀屑病及連續(xù)性肢端皮炎發(fā)病機(jī)制、組織學(xué)所見(jiàn)相同，臨床上亦有許多類似之處。最近傾向于將該病分類為妊娠并發(fā)膿皰型銀屑病。6/29/202333妊娠自身免疫性黃體酮皮炎

1973年Bierman報(bào)告1例第3次妊娠的孕婦，皮疹初起為丘疹，此后變?yōu)槟摪?，末梢血及組織病理中有嗜酸粒細(xì)胞增多，前兩次妊娠亦出現(xiàn)同樣皮疹，流產(chǎn)后皮損消失，口服避孕藥后可使皮疹再發(fā)，黃體酮皮內(nèi)試驗(yàn)48小時(shí)后有膿皰形成，口服雌激素治療有顯著療效，但此后未見(jiàn)有追加報(bào)告。6/29/202334妊娠瘙癢性毛囊炎

1981年Zoberman報(bào)告6例該病患者的臨床及病理變化，發(fā)病于妊娠4～9個(gè)月之間，皮疹遍及全身，為3mm~5mm的紅斑性丘疹，病理呈急性毛囊炎樣改變，直接免疫熒光檢查陰性，皮疹于分娩后自然消退，雖該病至今尚無(wú)記載，但作者認(rèn)為似不必作為一獨(dú)立的疾病。6/29/202335妊娠線狀I(lǐng)gM皮病

1988年由Alcalay等報(bào)告，妊娠期發(fā)病，前臂、腹部、大腿及小腿出現(xiàn)毛囊性紅色丘疹，劇癢，組織學(xué)上無(wú)特異性改變，但直接免疫熒光檢查可見(jiàn)基底膜處有IgM線狀沉積，血中未測(cè)到抗基底膜抗體。皮損在產(chǎn)褥期結(jié)束后消退。6/29/202336抗磷脂抗體綜合征

抗磷脂抗體綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有動(dòng)脈或靜脈血栓形成；②有習(xí)慣性流產(chǎn)；③有血小板減少；④實(shí)驗(yàn)室檢查有IgG或IgM型抗心磷脂抗體陽(yáng)性或狼瘡抗凝因子陽(yáng)性。具有臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查中的各一項(xiàng)陽(yáng)性者即可確診。6/29/202337抗磷脂抗體綜合征

抗磷脂抗體綜合征的皮膚癥狀可見(jiàn)：網(wǎng)狀青斑、皮膚潰瘍、血栓性靜脈炎、肢端壞死、網(wǎng)狀青斑性腦血栓形成，以及白塞病和惡性萎縮性丘疹病樣的皮疹等。6/29/202338四、妊娠用藥的選擇6/29/202339

美國(guó)FDA頒布的藥物致畸危驗(yàn)等級(jí)

A級(jí)：在對(duì)照研究中，對(duì)妊娠頭3個(gè)用的孕婦未見(jiàn)對(duì)胎兒造成危害，且在其后6個(gè)月亦無(wú)造成危害胎兒的證據(jù)，對(duì)胎兒危害的可能性極少。

6/29/202340美國(guó)FDA頒布的藥物致畸危驗(yàn)等級(jí)

B級(jí)：在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中未見(jiàn)對(duì)胎兒造成危害，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中雖然表現(xiàn)有副作用，但未在妊娠頭3個(gè)用的婦女中得到證實(shí)，也無(wú)對(duì)其后6個(gè)月中胎兒有危害的證據(jù)。

6/29/202341美國(guó)FDA頒布的藥物致畸危驗(yàn)等級(jí)

C級(jí)：在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中已證明對(duì)胎兒有副作用，但無(wú)孕婦的對(duì)照研究，或未在孕婦和動(dòng)物中進(jìn)行研究。僅在權(quán)衡對(duì)胎兒的益處大干危害之后方可應(yīng)用。

6/29/202342美國(guó)FDA頒布的藥物致畸危驗(yàn)等級(jí)

D級(jí)：已有對(duì)人類胎兒造成危害的證據(jù)，但用于孕婦后的益處肯定能超過(guò)危害，需要預(yù)先征得患者同意后方可應(yīng)用。

6/29/202343美國(guó)FDA頒布的藥物致畸危驗(yàn)等級(jí)

X級(jí)：在動(dòng)物和人類已觀察到對(duì)胎兒有致畸作用，應(yīng)用這類藥物的危害性明顯超過(guò)任何可能的益處，此類藥物禁止用于妊娠或?qū)⒁焉锏膵D女。

6/29/202344抗組胺藥物

苯海拉明撲爾敏賽庚啶去敏靈

酮替芬（朱大勛，2001，3，2晚，明日大酒店）雷尼替丁阿斯咪唑

安太樂(lè)西替利嗪(中、晚期)色甘酸鈉（醫(yī)學(xué)進(jìn)展2002，2期19P）阿伐斯丁氯雷他定茶苯海明組織胺丙種球蛋白法莫替丁

（中國(guó)藥品手冊(cè).香港.2002.12）6/29/202345抗生素

青霉素類頭孢類

紅霉素羅紅霉素阿齊霉素克林霉素林可霉素

6/29/202346抗病毒無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷萬(wàn)乃洛韋

（英國(guó)國(guó)家性病治療指南，SexTransmInfect1999,75:s24）

泛昔洛韋噴昔洛偉

（中國(guó)藥品手冊(cè).香港.2002.12）

疊氮胸苷（齊多夫定）拉米夫定（DrugsandTherapeuticsBulletin,1999,No9）（中國(guó)藥品手冊(cè).香港.2002.12，F(xiàn)DA定為C類）

6/29/202347抗真菌藥

制霉菌素克霉唑咪康唑6/29/202348抗結(jié)核藥

乙胺丁醇異煙肼

（醫(yī)學(xué)進(jìn)展2002，2期19P）6/29/202349抗滴蟲(chóng)藥

甲硝唑

（前3月陰道給藥，此后口服）可全程給藥

（SexTransmInfect1999,75:S21，）（中國(guó)藥品手冊(cè).香港.2002.12）6/29/202350解熱鎮(zhèn)痛

對(duì)乙酰氨基酚

（首選，醫(yī)學(xué)進(jìn)展2002，2期，18P）

撲熱息痛非那西丁