45-例Pilon骨折治療分析

45例Pilon骨折治療分析

【摘要】目的分析采用不同方法治療Pilon骨折的療效。方法對45例患者，分別采用撬撥復(fù)位跟骨牽引、有限內(nèi)固定結(jié)合石膏外固定、急診切開復(fù)位AO三葉草鋼板內(nèi)固定、延遲切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定等方法治療。結(jié)果45例患者均獲隨訪，骨折全部愈合。踝關(guān)節(jié)功能用Mazur標(biāo)準(zhǔn)評分，優(yōu)良率約％。結(jié)論對不同類型Pilon骨折，結(jié)合軟組織損傷情況采用不同的治療方法，仍可取得滿意療效。

【關(guān)鍵詞】Pilon骨折；不同方法；治療

ClinicalAnalysisof45TibiaFractureRelatedtoDistalTibialArticularSurface

Abstract：ObjectiveToanalyzetheeffectofdifferentmethodsinthetreatmentoftibialfracturerelatedtothedistalarticular45caseswereincludedintheweretreatedwithcalcanealdistractionandunclenchingreduction，limitedinternalfixationandplasterexternalfixation，openreductioninemergencyandAOcloverlikesteelplateinternalfixation，ordelayedopenreductionandinternalfixation，Allthe45casesinthegroupwerefollowedupthetibialfracturewererateofexcellentandgoodfunctionofanklewas89％(Mazurstandard).ConclusionAccordingtotheinjurydegreeofthesofttissue，differentkindsofmethodscouldbeselectedtotreatthedifferenttyleoftibialfracturerelatedtothedistalarticularsurfaceandsatisfiedresultscouldbeaccepted.

Keywords：Pilonfracutre；differentmethods；treatment

Pilon骨折是高能量損傷，嚴(yán)重破壞了踝關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，極易產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)功能障礙，最終行踝關(guān)節(jié)融合。我院從1998年至2005年分別采用撬撥復(fù)位跟骨牽引、有限內(nèi)固定結(jié)合石膏外固定、急診切開復(fù)位AO三葉草鋼板內(nèi)固定、延遲切開復(fù)位內(nèi)固定等方法治療45例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

一般資料本組共45例，男29例，女16例；年齡20～56歲。高處墜落傷23例，車禍傷9例，扭傷7例，砸壓傷6例。骨折按AO分類方法進(jìn)行分類［1］，波及部分關(guān)節(jié)面骨折的B型7例，完全波及關(guān)節(jié)面骨折C1型10例，C2型15例，C3型13例。其中閉合性骨折31例，開放性骨折14例，伴同側(cè)腓骨骨折29例，伴內(nèi)踝骨折10例。

治療方法a)14例開放性骨折中，B型2例，C1型3例，C2型5例，C3型4例。均急診清創(chuàng)縫合傷口，行撬撥復(fù)位跟骨牽引2例，有限內(nèi)固定結(jié)合石膏固定4例，急診切開復(fù)位AO三葉草鋼板固定3例，延期切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定5例。b)31例閉合性骨折中，B型5例，C1型7例，C2型10例，C3型9例。行撬撥復(fù)位跟骨牽引5例，有限內(nèi)固定石膏外固定10例，急診切開復(fù)位AO三葉草鋼板內(nèi)固定4例，延遲切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定12例。29例腓骨骨折均行鋼板內(nèi)固定。本組采用自體髂骨松質(zhì)骨植骨16例。采用延遲切開復(fù)位內(nèi)固定時間為傷后8～16d。

治療結(jié)果根據(jù)術(shù)后和隨訪X線片，45例全部獲得解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位，均獲骨性愈合。并發(fā)癥有傷口皮緣部分壞死2例，張力水皰形成淺表感染5例，均經(jīng)換藥痊愈。踝關(guān)節(jié)功能采用Mazur等［2］評分標(biāo)準(zhǔn)，92分以上為優(yōu)，87～92分為良，65～86分為可。評分結(jié)果見表1，總優(yōu)良率約為％。表1波及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折45例治療結(jié)果

2討論

關(guān)于手術(shù)時機(jī)和治療方法的選擇眾多學(xué)者對該病的治療都做了大量有益的探索，但其仍有較高的愈合不良率。b)對于病人就診及時，開放傷口相對干凈或閉合骨折軟組織腫脹輕的B型、C1型、C2型患者，急診行切開復(fù)位三葉草鋼板內(nèi)固定術(shù)［5］。AO三葉草鋼板較薄，對軟組織刺激小，可減少傷口皮膚縫合的張力。其與脛骨下端生理弧度匹配，具有一定的環(huán)抱固定作用，三葉形的多孔結(jié)構(gòu)，可視固定需要按照不同角度鉆孔固定，增加了內(nèi)固定的牢靠度。術(shù)后不用石膏固定，有利關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)。缺點(diǎn)是鋼板價格較貴，有些患者難以承受。c)C3型患者由于關(guān)節(jié)面塌陷粉碎嚴(yán)重，需進(jìn)行大量植骨才能保持關(guān)節(jié)面平整。若用鋼板固定，其遠(yuǎn)端螺釘難以形成足夠的把持力和支撐腰力，且鋼板植入加重了軟組織損傷，增加了傷口縫合的張力，容易形成傷口術(shù)后裂開、皮膚壞死等并發(fā)癥。故我們采用局部切開復(fù)位、螺釘或克氏針有限內(nèi)固定來穩(wěn)定骨折塊和植骨塊，維持關(guān)節(jié)面平整，可避免鋼板植入時造成骨折端血供的進(jìn)一步破壞，有利于骨折的愈合。術(shù)后8周拆除石膏進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，早期活動利于關(guān)節(jié)軟骨面修復(fù)，減少關(guān)節(jié)僵硬。3～4個月后根據(jù)骨折愈合情況逐步負(fù)重，以防關(guān)節(jié)面漸進(jìn)性塌陷和踝穴歪斜，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

開放骨折的傷口處理此類骨折是一種高強(qiáng)度暴力損傷，開放性骨折常見，可合并有嚴(yán)重的軟組織損傷，傷口的恰當(dāng)處理直接影響預(yù)后效果。本組14例開放性傷口均急診處理，嚴(yán)格遵循清創(chuàng)術(shù)原則，充分利用原傷口，兩端延長暴露骨折端，必要時另作切口。傷口閉合有困難者，可先閉合脛骨側(cè)傷口，將腓骨切口作為減張傷口，急診植皮閉合或二期縫合。注意一定要取腓骨嵴后側(cè)直切口或輕度彎曲切口，腓骨后外側(cè)切口和脛骨前側(cè)傷口之間必需有6～7cm距離，以保證前方皮膚橋的血運(yùn)。對軟組織缺損較大時用皮瓣轉(zhuǎn)移加植皮來覆蓋創(chuàng)面。

骨折整復(fù)與固定技巧在許多Pilon骨折中腓骨遠(yuǎn)端遭受彎曲或扭轉(zhuǎn)力而骨折，且明顯移位，肢體短縮。依據(jù)AO組織推薦重建腓骨、重建脛骨關(guān)節(jié)面、采用自體松質(zhì)骨或皮質(zhì)松質(zhì)骨移植修復(fù)骨缺損、接骨板支撐固定的治療原則［6］，本組29例伴有腓骨骨折的患者，均先復(fù)位腓骨骨折，將鋼板放置于腓骨后側(cè)或外側(cè)防滑位置，這一步通?？蓪⒚劰乔懊娴摹瓣P(guān)鍵骨塊”復(fù)位到正確的位置和長度。腓骨長度軸線旋轉(zhuǎn)的糾正，對確保脛骨長度及踝穴穩(wěn)定性恢復(fù)至關(guān)重要。脛骨采用前內(nèi)側(cè)切口顯露，將其前側(cè)或內(nèi)側(cè)骨塊牽開，顯露關(guān)節(jié)，可清楚看見關(guān)節(jié)中央和后側(cè)骨塊，用克氏針撬撥，距骨作為模板將所有關(guān)節(jié)骨塊復(fù)位至解剖位置。復(fù)位完畢后用克氏針或復(fù)位鉗臨時固定，克氏針一定要和關(guān)節(jié)面平行，以便在做骨塊間螺釘加壓時不產(chǎn)生臺階。為保證與前聯(lián)合韌帶相連的脛骨前側(cè)“關(guān)鍵骨塊”準(zhǔn)確復(fù)位，可避開脛前動脈另切小切口，經(jīng)此口用克氏針復(fù)位固定，X線檢查無誤后再用拉力螺釘固定。脛骨骨折塊復(fù)位后常出現(xiàn)骨缺損，這就有可能出現(xiàn)骨折不愈合或畸形、整復(fù)后的關(guān)節(jié)面退移、骨缺損處形成血腫而感染等問題。故而我們對本組16例有骨缺損的患者，均用自體髂骨松質(zhì)骨或皮質(zhì)松質(zhì)骨充填植骨，取得了良好效果。

【參考文獻(xiàn)】

［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：465.

［2］MazurJM，SchwartzE，Simonarthrodesis：longtermfollowupwithgaitanalysis［J］.JBoneJointSurg(Am)，1979，61：964975.

［3］張波，黃雷，王滿宜，等.脛骨Pilon骨折的手術(shù)治療［J］.中華骨科雜志，2001，2