圍手術(shù)期處理7

圍手術(shù)(shǒushù)期處理王波涌第一頁，共八十頁。編輯課件手術(shù)刀是把雙刃劍多年磨一劍，劍氣(jiànqì)自然生.第二頁，共八十頁。編輯課件

外科手術(shù)不僅是一門技術(shù)，也是一門藝術(shù)(yìshù)，一門哲學(xué)。第三頁，共八十頁。編輯課件外科醫(yī)生不等于匠人，應(yīng)該有深厚的理論知識，應(yīng)該：準(zhǔn)確地掌握手術(shù)適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式何時(héshí)擴大手術(shù)范圍何時保守手術(shù)或適可而止第四頁，共八十頁。編輯課件第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)Preoperativepreparation第五頁，共八十頁。編輯課件一、三大類手術(shù)(shǒushù)擇期手術(shù)：胃大部(dàbù)切除術(shù)等。限期手術(shù)：惡性腫瘤，甲亢手術(shù)。急癥手術(shù)：肝脾破裂，絞窄性腸梗阻等搶救手術(shù)。第六頁，共八十頁。編輯課件1、擇期手術(shù)(shǒushù)第七頁，共八十頁。編輯課件2、限期(xiànqī)手術(shù)第八頁，共八十頁。編輯課件3、急癥(jízhèng)手術(shù)第九頁，共八十頁。編輯課件二、病人(bìngrén)手術(shù)耐受性的評估耐受力良好(liánghǎo)耐受力不良第十頁，共八十頁。編輯課件盡一切可能避免(bìmiǎn)病人死于手術(shù)臺（DieonTable）第十一頁，共八十頁。編輯課件第十二頁，共八十頁。編輯課件1、原因： 病情危重，病人心肺功能不佳，手術(shù)時間長或者術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥、麻醉(mázuì)意外等。 無論如何，外科醫(yī)生都要竭力避免這種尷尬情況出現(xiàn)第十三頁，共八十頁。編輯課件2、如何(rúhé)避免DieonTable充分的術(shù)前準(zhǔn)備，支持治療，糾正心肺功能衰竭，使病人能夠(nénggòu)耐受手術(shù)。術(shù)中加強監(jiān)護和麻醉管理，避免嚴(yán)重并發(fā)癥。第十四頁，共八十頁。編輯課件術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重情況，應(yīng)立即停止手術(shù)(shǒushù)，積極搶救。要有ICU、CCU醫(yī)生共同協(xié)作，做好急救和轉(zhuǎn)運。第十五頁，共八十頁。編輯課件三、術(shù)前一般(yībān)準(zhǔn)備1、心理準(zhǔn)備：病人(bìngrén)方面醫(yī)護人員方面第十六頁，共八十頁。編輯課件2、生理準(zhǔn)備：適應(yīng)性鍛煉：大小便、咳嗽、吸煙、體位。輸血和補液：預(yù)防(yùfáng)感染：胃腸道準(zhǔn)備：熱量、蛋白質(zhì)和維生素：其它：第十七頁，共八十頁。編輯課件二、特殊疾病(jíbìng)的術(shù)前準(zhǔn)備第十八頁，共八十頁。編輯課件1、營養(yǎng)不良和免疫(miǎnyì)功能異常營養(yǎng)不良可明顯增加病人(bìngrén)術(shù)后死亡率和并發(fā)癥率。白蛋白<30g/L或血轉(zhuǎn)鐵蛋白<1.5mg/L時有低蛋白血癥。第十九頁，共八十頁。編輯課件一些藥物如皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑、細胞毒性(dúxìnɡ)藥物、長期使用抗生素降低了病人抵抗力。免疫缺陷性疾病如淋巴瘤、白血病。第二十頁，共八十頁。編輯課件2、腦血管病第二十一頁，共八十頁。編輯課件3、高血壓血壓過高易導(dǎo)致(dǎozhì)腦血管意外和充血性心衰。應(yīng)控制在160/100mmHg以下。第二十二頁，共八十頁。編輯課件4、心臟病第二十三頁，共八十頁。編輯課件（1）原則(yuánzé)糾正(jiūzhèng)水電失衡糾正貧血糾正心律失常急性心梗：6月內(nèi)不擇期手術(shù)心衰在控制4周后手術(shù)第二十四頁，共八十頁。編輯課件第二十五頁，共八十頁。編輯課件（2）心臟病人的術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)長期低鹽飲食和使用利尿劑、水電解質(zhì)平衡(pínghéng)失調(diào)者，術(shù)前需糾正。貧血病人攜氧能力差，對心肌供氧有影響，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血糾正。心律失常者的不同處理。心肌梗塞和心力衰竭的術(shù)前處理。第二十六頁，共八十頁。編輯課件3、呼吸(hūxī)功能不全的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前二周戒煙，練習(xí)深呼吸和咳嗽。應(yīng)用支擴藥物，霧化吸入，術(shù)前應(yīng)用抗生素，體位(tǐwèi)引流。哮喘病人應(yīng)用激素。注意麻醉前用藥的安全。第二十七頁，共八十頁。編輯課件4、肝病肝損較輕者，一般不影響手術(shù)耐受力。肝損較重者，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。肝損嚴(yán)重者，表現(xiàn)為嚴(yán)重營養(yǎng)不良、腹水(fùshuǐ)、黃疸者，不宜施行任何手術(shù)。護肝治療，GIK，輸白蛋白，新鮮血，維生素。第二十八頁，共八十頁。編輯課件5、腎病(shènbìnɡ)危險因素：術(shù)前尿素氮和肌酐升高、充血性心力衰竭、年老、術(shù)中低血壓、夾閉腹主動脈、膿血癥、使用腎毒性藥物等。功能重度損害(sǔnhài)者需透析后手術(shù)第二十九頁，共八十頁。編輯課件6、腎上腺皮質(zhì)(pízhì)功能不全第三十頁，共八十頁。編輯課件7、糖尿病糖尿病人手術(shù)(shǒushù)耐受性差，術(shù)前應(yīng)控制血糖、糾正水電、酸堿平衡。應(yīng)用抗生素。第三十一頁，共八十頁。編輯課件病人血糖控制在穩(wěn)定或輕度升高狀態(tài)(5.6～11.3mmol/L)，尿糖＋～＋＋。術(shù)前改為普通(pǔtōng)胰島素皮下注射，手術(shù)時胰島素按比例靜脈滴注。第三十二頁，共八十頁。編輯課件8、凝血障礙(zhàngài)（1）仔細詢問病史(bìnɡshǐ)及血化驗。（2）擇期手術(shù)前應(yīng)作相應(yīng)的治療。（3）急癥手術(shù)時，必須輸血降制品。第三十三頁，共八十頁。編輯課件9、靜脈血栓形成(xíngchéng)的預(yù)防危險因素：年齡>40歲、肥胖、有血栓形成史、靜脈曲張、吸煙(xīyān)、大手術(shù)、長時間全麻和血液學(xué)異常（如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纖維蛋白原異常、C蛋白缺乏、血小板增多癥和超高粘度綜合征）。第三十四頁，共八十頁。編輯課件預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣囊加壓下肢和口服華法令。高危病人(bìngrén)可聯(lián)合應(yīng)用多種方法。第三十五頁，共八十頁。編輯課件四、會診(huìzhěn)和術(shù)前小結(jié)會診的必要性：涉及醫(yī)學(xué)法律問題。治療意見分歧。手術(shù)危險性極大。存在重要臟器(zānɡqì)疾病。麻醉科會診。第三十六頁，共八十頁。編輯課件術(shù)前小結(jié)(xiǎojié)。手術(shù)談話及簽字。第三十七頁，共八十頁。編輯課件外科醫(yī)生、麻醉(mázuì)醫(yī)生、手術(shù)護理人員面臨越來越大的壓力和嚴(yán)峻挑戰(zhàn)第三十八頁，共八十頁。編輯課件外科技術(shù)的風(fēng)險性病人(bìngrén)、家屬及社會的價值要求,意愿與醫(yī)學(xué)原則的矛盾。第三十九頁，共八十頁。編輯課件第四十頁，共八十頁。編輯課件第四十一頁，共八十頁。編輯課件

術(shù)前談話，不僅是談話的藝術(shù)，也是人文觀念使然。是對人的尊重、同情與關(guān)愛(ɡuānài)的體現(xiàn)。第四十二頁，共八十頁。編輯課件第二節(jié)術(shù)后處理(chǔlǐ)第四十三頁，共八十頁。編輯課件一、常規(guī)(chángguī)處理第四十四頁，共八十頁。編輯課件1、術(shù)后醫(yī)囑(yīzhǔ)第四十五頁，共八十頁。編輯課件2、監(jiān)測(jiāncè)嚴(yán)密觀察生命體征：定時(dìnɡshí)記錄血壓、脈搏、呼吸頻率。心電監(jiān)護和吸氧。深呼吸防止肺不張。氣管插管及吸痰。第四十六頁，共八十頁。編輯課件中心靜脈壓。其它監(jiān)測(jiāncè)項目：顱內(nèi)壓、末梢動脈循環(huán)。第四十七頁，共八十頁。編輯課件第四十八頁，共八十頁。編輯課件3、靜脈(jìngmài)輸液第四十九頁，共八十頁。編輯課件4、引流(yǐnliú)的管理各種體腔引流管：皮下或傷口(shāngkǒu)的引流：各種引流裝置的護理：各種引流裝置的拔除：第五十頁，共八十頁。編輯課件第五十一頁，共八十頁。編輯課件第五十二頁，共八十頁。編輯課件5、臥位和起床(qǐchuáng)全麻未清醒的病人，取平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。全麻清醒后，不同(bùtónɡ)的手術(shù)、不同(bùtónɡ)的病人取不同(bùtónɡ)的體位。病人原則上早期床上活動，短期下床活動。第五十三頁，共八十頁。編輯課件二、術(shù)后各種(ɡèzhǒnɡ)不適的處理疼痛(téngtòng)：發(fā)熱：惡心、嘔吐：腹脹：呃逆：尿儲留：第五十四頁，共八十頁。編輯課件1、飲食(yǐnshí)大手術(shù)、腹腔手術(shù)應(yīng)禁食至胃腸道功能恢復(fù)(huīfù)（肛門排氣）。其它手術(shù)。禁食時間長，補液和高能營養(yǎng)。第五十五頁，共八十頁。編輯課件2、縫線(fénɡxiàn)的拆除拆線的時間按切口部位、局部血供、年齡(niánlíng)、營養(yǎng)狀況等而定。不同部位切口的拆線時間。拆線方法。第五十六頁，共八十頁。編輯課件縫線的拆除時間：頭、面、頸部：4~5日下腹部、會陰部：6~7日胸部(xiōnɡbù)、上腹部、背部、臀部：7~9日四肢：10~12日減張線：14日第五十七頁，共八十頁。編輯課件3、切口愈合(yùhé)記錄手術(shù)縫合的切口分三類：Ⅰ類：清潔(qīngjié)切口。Ⅱ類：可能污染切口。Ⅲ類：污染切口。第五十八頁，共八十頁。編輯課件傷口愈合分三級：甲級愈合：愈合優(yōu)良(yōuliáng)，無不良反應(yīng)。乙級愈合：有炎癥，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿。丙級愈合：切口化膿，切開引流。第五十九頁，共八十頁。編輯課件甲級愈合(yùhé)第六十頁，共八十頁。編輯課件丙級愈合(yùhé)第六十一頁，共八十頁。編輯課件第三節(jié)常見(chánɡjiàn)的術(shù)后并發(fā)癥第六十二頁，共八十頁。編輯課件一、術(shù)后出血(chūxiě)術(shù)后出血的原因：止血不完善(wánshàn)，滲血，痙攣的小動脈段斷舒張。出血部位：切口、空腔臟器、體腔。第六十三頁，共八十頁。編輯課件術(shù)后出血的觀察和診斷(zhěnduàn)：引流管血量>100ml/h,切口敷料滲濕出血表現(xiàn)。治療:再次手術(shù)止血。術(shù)后出血重在預(yù)防，積極處理，徹底止血。第六十四頁，共八十頁。編輯課件二、術(shù)后發(fā)熱(fārè)和低體溫發(fā)熱：術(shù)后不同階段發(fā)熱和相應(yīng)可能的并發(fā)癥。低體溫：術(shù)中體溫監(jiān)測，應(yīng)用(yìngyòng)加溫裝置，術(shù)后注意保暖。第六十五頁，共八十頁。編輯課件三、術(shù)后感染(gǎnrǎn)第六十六頁，共八十頁。編輯課件1、切口(qiēkǒu)感染切口(qiēkǒu)感染的原因：細菌入侵、血腫、異物、局部組織血供、機體抵抗力。臨床表現(xiàn)：時間，訴切口疼痛，體溫上升，傷口局部表現(xiàn)。第六十七頁，共八十頁。編輯課件預(yù)防重點(zhòngdiǎn)：無菌概念，精細手術(shù)操作，切口嚴(yán)密止血，增強病人抵抗力，密切觀察傷口。膿腫形成應(yīng)及時引流。預(yù)防(yùfáng)第六十八頁，共八十頁。編輯課件2、肺炎(fèiyán)和肺不張多見于老年人、長期吸煙和慢性肺病病人。易引起支氣管堵塞(dǔsè)，導(dǎo)致肺不張。第六十九頁，共八十頁。編輯課件發(fā)熱呼吸(hūxī)心率快肺部羅音X線檢查異常白細胞增高診斷(zhěnduàn)：第七十頁，共八十頁。編輯課件術(shù)前練習(xí)深呼吸、胸式或腹式呼吸。術(shù)前二周(èrzhōu)禁煙。避免抑制呼吸的固定。鼓勵咳嗽。協(xié)助排痰。防止嘔吐物的吸入防治(fángzhì):第七十一頁，共八十頁。編輯課件3、腹膜炎和腹腔(fùqiāng)膿腫第七十二頁，共八十頁。編輯課件4、尿路感染低位尿路感染是最常見的院內(nèi)感染之一。臨床表現(xiàn)：處理：防止(fángzhǐ)尿潴留，合理應(yīng)用抗生素第七十三頁，共八十頁。編輯課件5、真菌(zhēnjūn)感染第七十四頁，共八十頁。編輯課件四、切口(qiēkǒu)裂開原因：營養(yǎng)不良，縫合技術(shù)缺陷，腹壓增高(zēnggāo)，肥胖等。臨床表現(xiàn)：：第七十五頁，共八十頁。編輯課件診斷：一周左右(zuǒyòu),腹部突然用力時切口痛和突然松開,腸或網(wǎng)膜膨出,流淡紅血水。防治:減張縫合,無張力縫合,解除腹脹咳嗽時平臥,腹部加壓包扎。第七十六頁，共八十頁。編輯課件五、深靜脈血栓(xuèshuān)形成第七十七頁，共八十頁。編輯課件復(fù)習(xí)(fùxí)思考題：一般術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容是哪些？術(shù)前特殊準(zhǔn)備的要求是什么(shénme)？術(shù)后體位、活動、飲食如何掌握？手術(shù)切口分類及愈合等級分類方法如何？術(shù)后出血、切口并發(fā)癥、肺病并發(fā)癥的防治方法？第七十八頁，共八十頁。