一例上消化道出血的護理個案護理課件

一例上消化道出血的護理個案護理查房目標了解上消化道出血的定義了解尿毒癥上消化道出血的病因熟悉上消化道出血的護理觀察重點掌握上消化道出血的護理措施匯報病史患者，男，65歲，住院號26962，號系“體檢發(fā)現(xiàn)腎功能3年，惡心嘔吐6小時”入院，患者入院前在家自食葡萄若干，6小時前出現(xiàn)惡心嘔吐，為求進一步診治入我科。體格檢查：T:36.5℃P:95次/分R:18次/分BP114/67mmhg神志清楚，慢性病容，貧血貌，口唇，甲床蒼白，全身皮膚黏膜無黃染及出血，雙眼瞼無浮腫，頸靜脈置管處無紅腫滲出，置管外露15cm雙下肢無浮腫化驗異常值10.3號尿常規(guī)：潛血2+，蛋白質(zhì)2+10.4大便隱血++++，血常規(guī)報危急值：血紅蛋白47.4g/l10.4號血生化：白蛋白：27.8g/l,尿素氮27.56umol/l,肌酐930.5mmol/l10.5查血紅蛋白55，紅細胞1.98*10^1210.8號查血紅蛋白70g/l,紅細胞2.47*10^1210.10門靜脈彩超未見明顯異常10.12胃鏡提示：賁門撕裂癥賁門炎十二指腸球炎淺表性胃炎病史回顧-10.510:50患者突然嘔吐，嘔吐物為暗紅色血塊混有鮮紅色血液，出血量約500ml，解黑便150g,立即通知值班醫(yī)生，予以頭偏一側(cè)保持呼吸道通暢，醫(yī)生查視患者神志清楚，對答切題，主訴頭暈，乏力，開通兩路靜脈通道，遵醫(yī)囑予以輸血，重癥監(jiān)護，禁食禁水，絕對臥床休息。奧曲肽靜脈泵入，q6h;奧美拉唑40mg靜推，q6h；正腎冰水（NS100ml+去甲腎上腺素8mg）+凝血酶凍干粉一支q3h交替口服患者無嘔血，黑便100g患者主訴輕微頭暈，乏力，停止使用止血藥，改半流溫涼飲食，停監(jiān)護自動出院疾病相關(guān)知識上消化道出血定義:是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。

賁門：胃的近端與食管連接處是胃的入口幽門：胃的遠端接續(xù)十二指腸處，是胃的出口I1治療上:建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑予以輸血補液；出血期間遵醫(yī)囑禁食禁水，出血停止后適宜溫涼半流飲食逐漸過渡到尿毒癥透析飲食，循序漸進的原則失血性貧血2失血23-4小時才貧血，失血24小時以內(nèi)網(wǎng)織紅細胞升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止出血后2-5小時，白細胞可達10-20*10^9/L,血止后2-3天恢復(fù)正常（2）腎衰的患者必定會有貧血的癥狀，患者體內(nèi)某些毒性物質(zhì)（尿素、肌酐及胍類等毒素增多）引發(fā)血小板功能不全，血液粘稠度以及血小板與血管壁接觸的程度降低，同時體內(nèi)多種抗凝物質(zhì)降低，易加重消化道出血的傾向。門靜脈高壓的病人不見脾恢復(fù)腫大嘔血多為咖啡色或者棕褐色，I1治療上:建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑予以輸血補液；56umol/l,肌酐930.門靜脈高壓的病人不見脾恢復(fù)腫大（3）生活護理：限制活動期間，協(xié)助完成個人日常生活活動，口護，2/日，皮膚清潔與排泄。正腎冰水（NS100ml+去甲腎上腺素8mg）+凝血酶凍干粉一支q3h交替口服一般治療：臥床休息，吸氧，禁食，監(jiān)測生命體征，尿量，神志，保持呼吸道通暢，觀察患者黑便情況透析時注意肝素的使用劑量，防止加重患者的出血情況；3：及時安慰患者及家屬，分析和解釋患者提出的問題，講解腎臟病和消化道出血的機制和治療方法，提高患者對此病的認識，引導(dǎo)患者積極面對疾病，給與患者鼓勵，提高自信心，使其戰(zhàn)勝恐懼心理?；颊撸?，65歲，住院號26962，號系“體檢發(fā)現(xiàn)腎功能3年，惡心嘔吐6小時”入院，患者入院前在家自食葡萄若干，6小時前出現(xiàn)惡心嘔吐，為求進一步診治入我科。胃的解剖圖病因胃十二指腸潰瘍急性糜爛出血性胃炎門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂胃癌其他原因：膽道出血，賁門粘膜撕裂綜合征，食管腫瘤，食管潰瘍，胰腺疾病及全身疾病，血液病，尿毒癥引起的消化道出血等等臨床表現(xiàn)1.嘔血，黑便2.失血性周圍循環(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥4.發(fā)熱5.血象1.是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，均有黑便但不一定有嘔血，2.嘔血多為咖啡色或者棕褐色，3.量大可為鮮紅色伴血凝塊臨床表現(xiàn)1.嘔血，黑便2.失血性周圍循環(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥4.發(fā)熱5.血象1.上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2.程度隨出血量的多少而異3.表現(xiàn)：頭暈，乏力，出汗，心悸，暈厥，脈搏細速，血壓下降，收縮壓80mmhg以下，嚴重者可呈休克癥狀，4.老年人死亡率高臨床表現(xiàn)1.嘔血，黑便

2.失血性周圍循環(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥4.發(fā)熱5.血象1.可分腸源性，腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2.出血后數(shù)小時血尿素氮開始升高，24-48小時達高峰，3-4天后恢復(fù)正常，3.在血容量補充充足的情況下，血尿素氮仍持續(xù)增高，提示仍有出血或出血未停止臨床表現(xiàn)1.嘔血，黑便

2.失血性周圍循環(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥4.發(fā)熱5.血象大量出血后一般24小時內(nèi)可出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3-5天，機制：循環(huán)血容量減少，體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，體溫超過39℃，考慮有炎癥臨床表現(xiàn)1.嘔血，黑便

2.失血性周圍循環(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥4.發(fā)熱5.血象：1.失血性貧血2失血23-4小時才貧血，失血24小時以內(nèi)網(wǎng)織紅細胞升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止出血后2-5小時，白細胞可達10-20*10^9/L,血止后2-3天恢復(fù)正常出血量臨床表現(xiàn)>5-10ml/天大便隱血試驗陽性50-70ml以上黑便250-300ml嘔血400ml以下可因組織液與脾貯血補充血容量不出現(xiàn)全身癥狀超過400-500ml頭暈心悸乏力超過1000ml急性周圍循環(huán)衰竭，失血性休克繼續(xù)或再次出血判斷嘔血、黑便次數(shù)增多，轉(zhuǎn)暗紅周圍循環(huán)衰竭經(jīng)過補液輸血未改善Hb,紅細胞計數(shù)不斷下降，網(wǎng)織紅細胞增加補液充足尿量正常，血尿素氮增高門靜脈高壓的病人不見脾恢復(fù)腫大慢性腎衰出血原因討論分析上消化道出血是尿毒癥常見的并發(fā)癥，不僅發(fā)病率高，嚴重者甚至危及生命，約占尿毒癥死亡總數(shù)的5%左右[1]（陳頻珠。實用內(nèi)科學(xué)[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:1940）目前有關(guān)血液透析患者合并上消化道出血發(fā)生率及胃鏡表現(xiàn)的報道很不一致。西方學(xué)者認為消化性潰瘍是血液透析患者出現(xiàn)上消化道出血的主要原因。

常見原因

（1）血液中的尿素彌散到消化道，在尿素分解的細菌作用下使胃腸道氨氣和碳酸銨含量增加，這些刺激性的物質(zhì)刺激胃腸粘膜后引起胃腸粘膜糜爛、潰瘍、出血。胃腸粘膜病變除尿毒癥毒素外，還與患者營養(yǎng)不良有關(guān)，營養(yǎng)不良可導(dǎo)致胃黏膜保護機制減弱、修復(fù)減慢。（2）腎衰的患者必定會有貧血的癥狀，患者體內(nèi)某些毒性物質(zhì)（尿素、肌酐及胍類等毒素增多）引發(fā)血小板功能不全，血液粘稠度以及血小板與血管壁接觸的程度降低，同時體內(nèi)多種抗凝物質(zhì)降低，易加重消化道出血的傾向。

實用內(nèi)科學(xué)[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:1940）目前有關(guān)血液透析患者合并上消化道出血發(fā)生率及胃鏡表現(xiàn)的報道很不一致。I1治療上:建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑予以輸血補液；（1）血液中的尿素彌散到消化道，在尿素分解的細菌作用下使胃腸道氨氣和碳酸銨含量增加，這些刺激性的物質(zhì)刺激胃腸粘膜后引起胃腸粘膜糜爛、潰瘍、出血。雙下肢無浮腫出血期間遵醫(yī)囑禁食禁水，出血停止后適宜溫涼半流飲食逐漸過渡到尿毒癥透析飲食，循序漸進的原則2：出血時及時清除血跡以減少不良刺激3號尿常規(guī)：潛血2+，蛋白質(zhì)2+胃腸粘膜病變除尿毒癥毒素外，還與患者營養(yǎng)不良有關(guān)，營養(yǎng)不良可導(dǎo)致胃黏膜保護機制減弱、修復(fù)減慢。上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)告知患者出血期間嚴格臥床休息，避免不必要的搬動，以免加重出血；出血后數(shù)小時血尿素氮開始升高，24-48小時達高峰，3-4天后恢復(fù)正常，3.10門靜脈彩超未見明顯異常上消化道出血定義:是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂門靜脈高壓的病人不見脾恢復(fù)腫大2：出血時及時清除血跡以減少不良刺激失血性貧血2失血23-4小時才貧血，失血24小時以內(nèi)網(wǎng)織紅細胞升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止補液充足尿量正常，血尿素氮增高（3）胃酸是潰瘍形成的關(guān)鍵。由于胃泌素主要在腎臟內(nèi)滅活，隨著腎功能不斷下降，胃泌素的降解減少，胃泌素大量增加，從而引起胃酸分泌亢進，同時還降低幽門括約肌的張力，導(dǎo)致發(fā)生胃潰瘍和膽汁反流，膽汁中的卵磷脂和磷脂酶A所產(chǎn)生的溶血卵磷脂對胃黏膜有很強的傷害。血液透析可以對胃泌素部分濾除，但對血漿中的胃泌素幾乎無影響，因此血液透析患者血漿中的胃泌素仍高于正常人群，所以在臨床中針對性的使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，減少胃酸分泌，可減少或預(yù)防上消化道出血的發(fā)生。（4）患者進行血液透析時要使用肝素或者某些抗凝藥物，雖然這些藥物是用以維持體外循環(huán)的通透性但常常也是導(dǎo)致出血的誘因。

維持性血液透析患者可能由于腎功能損害嚴重，貧血及營養(yǎng)不良，凝血功能障礙，低鈣，高胃泌素血癥，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，透析不充分，幽門螺桿菌感染等多因素共同作用，使上消化道出血的概率增加。針對不同病因采取相應(yīng)治療，對基礎(chǔ)病尿毒癥治療是關(guān)鍵。降低肌酐、尿素氮及體內(nèi)其他代謝產(chǎn)物，有條件進行充分合理的透析。有出血時應(yīng)行無肝素透析。透析用肝素后而出血時，應(yīng)注射魚精蛋白對抗;輸注新鮮紅細胞和使用促紅素，改善貧血及胃粘膜血液供應(yīng)，加快粘膜修復(fù)。尿毒癥并發(fā)上消化道出血在積極糾正腎功能的同時，采用有效的止血措施是降低病死率的有效手段。

治療一般治療：臥床休息，吸氧，禁食，監(jiān)測生命體征，尿量，神志，保持呼吸道通暢，觀察患者黑便情況補充血容量：輸血抑制胃酸分泌：奧美拉唑鈉止血：生長抑素或奧曲肽胃鏡下止血護理問題有效血容量不足有窒息的危險焦慮與恐懼活動無耐力知識缺乏10月3號09:00P1：知識疾病缺乏：缺乏上消化道出血相關(guān)疾病及預(yù)防相關(guān)知識I1：1.告知患者出血期間嚴格臥床休息，避免不必要的搬動，以免加重出血；2.觀察患者大便的顏色，量，性質(zhì)，有無嘔血情況，嘔吐的顏色，量；指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑用藥，并了解藥物的作用3.出血期間遵醫(yī)囑禁食禁水，出血停止后適宜溫涼半流飲食逐漸過渡到尿毒癥透析飲食，循序漸進的原則

09:00患者掌握消化道出血相關(guān)知識。號11:00P2:有效血容量不足：與消化道大量出血有關(guān)I1治療上:建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑予以輸血補液；應(yīng)用止血藥；遵醫(yī)囑予以備血；透析時注意肝素的使用劑量，防止加重患者的出血情況；嚴格交接班2：平臥位，頭偏一側(cè)保持呼吸道通暢3：監(jiān)測生命體征，神志的變化，準確記錄出入量，嘔血及黑便次數(shù)，了解貧血程度，出血是否停止，如有異常及時匯報4：禁食禁水，出血停止后逐漸溫涼半流過度尿毒癥透析飲食O:10.915:00患者出血好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)10月5號11:00P3：有窒息的危險：與患者大量嘔血有關(guān)I1:嘔血時囑患者頭偏一側(cè)，勿屏氣，保持呼吸道通暢，及時清除口鼻腔分泌物2：密切監(jiān)測氧飽和度變化3：遵醫(yī)囑予以吸氧號14:00患者未發(fā)生窒息P4：心理護理：焦慮與恐懼，與生命受到威脅有關(guān)I1：醫(yī)護人員進行操作是應(yīng)集中并有次序的完成并沉著冷靜2：出血時及時清除血跡以減少不良刺激3：及時安慰患者及家屬，分析和解釋患者提出的問題，講解腎臟病和消化道出血的機制和治療方法，提高患者對此病的認識，引導(dǎo)患者積極面對疾病，給與患者鼓勵，提高自信心，使其戰(zhàn)勝恐懼心理。4:盡量滿足患者及家屬的合理要求 O：10.1212:00患者了解疾病相關(guān)知識，停止解黑便，恐懼感減輕P5:活動無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)，日常生活功能評分55分I1休息與活動：（1）精神上，安靜和減少身體活動有利于出血停止；囑患者絕對臥床休息，定時變換體位；（2）安全的護理：指導(dǎo)患者坐起，站