口腔科門診病歷書(shū)寫課件

口腔科門診病歷書(shū)寫聰明出于勤奮，天才在于積累病歷書(shū)寫的意義和作用病歷書(shū)寫的基本要求病歷書(shū)寫的標(biāo)準(zhǔn)模式相關(guān)醫(yī)療文件的書(shū)寫要求書(shū)寫病歷的意義和作用法律法規(guī)的要求二.保證治療的連續(xù)性醫(yī)療質(zhì)量的控制四.醫(yī)療資料的積累五.醫(yī)療措施和效果(糾紛)的證據(jù)法律法規(guī)的要求中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十三條·按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書(shū),不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定處方管理辦法書(shū)寫病歷的基本要求依據(jù)《衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號(hào)文件》病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診大病歷、病歷手冊(cè)和住院病歷。書(shū)寫病歷的基本要求病歷書(shū)寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。書(shū)寫病歷應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書(shū)寫病歷的基本要求住院書(shū)寫病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、未轉(zhuǎn)正醫(yī)師書(shū)寫病歷后,除本人簽名,還應(yīng)由指導(dǎo)醫(yī)師審查后簽名。書(shū)寫病歷的基本要求上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷時(shí),注明修改日期,修改人員簽名,保持原紀(jì)錄清楚、可辨認(rèn)。門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診后即時(shí)完成。書(shū)寫病歷的基本要求門(急)診大病歷首頁(yè)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史、Ⅹ線片號(hào)等。門診手冊(cè)封面包括患者姓名、性別、年齡、工作單位、住址、聯(lián)系電話及藥物過(guò)敏史。書(shū)寫病歷的基本要求門(急)診病歷記錄分為初診病歷和復(fù)診病歷記錄。初診病歷內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄包括就診時(shí)間、科別、主訴(上次治療后的反應(yīng))、病史、本次檢查所見(jiàn)和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。36、自己的鞋子，自己知道緊在哪里?！靼嘌?/p>

37、我們唯一不會(huì)改正的缺點(diǎn)是軟弱?！_什福科

38、我這個(gè)人走得很慢，但是我從不后退?！獊啿薄ち挚?/p>

39、勿問(wèn)成功的秘訣為何，且盡全力