急腹癥臨床診斷思維及程序

急腹癥臨床診斷思維及程序第1頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

急性腹痛診治過程中面臨的困惑：起病急、來勢兇，短時間內(nèi)常難于做出診斷病變復(fù)雜多樣，多與消化系統(tǒng)有關(guān)，但也可為全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦等多學(xué)科疾病常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成貽誤病情、人財浪費第2頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月何謂急腹癥？急腹癥與急性腹痛的區(qū)別——急腹癥的特點急腹癥診斷與鑒別診斷急腹癥的臨床診斷思維及程序第3頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月一、急腹癥定義

急腹癥（acuteabdomen）是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)，起病急、進展快，常需以手術(shù)治療為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱為急腹癥。（廣義）“一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需早期診斷和及時處理的腹部疾患”——《外科學(xué)》第6版“…

…急性腹痛根據(jù)治療方法的不同，分為內(nèi)科性和外科性，后者又稱為急腹癥”——《江紹基胃腸病學(xué)》蕭樹東主編第4頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月二、對腹痛機制的認(rèn)識腹痛：一種主觀感受。腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應(yīng)的警戒信號。腹內(nèi)病變引起腹痛的五類刺激：腸道擴張或收縮臟器受牽拉、壓迫、扭轉(zhuǎn)臟器破裂化學(xué)物質(zhì)刺激（如炎癥介質(zhì)）臟器缺血第5頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月二、對腹痛機制的認(rèn)識

Α-δ纖維（肌肉、皮膚、腹膜壁層）痛刺激痛覺神經(jīng)末梢

C纖維（肌肉、腹腔內(nèi)臟、腹膜臟層）Α-δ纖維：快速傳導(dǎo)，產(chǎn)生明確而定位清楚的沖動；C纖維：傳導(dǎo)慢，產(chǎn)生模糊的鈍痛、絞痛、燒灼感，對梗阻、牽拉或張力性收縮敏感；

壁層腹膜①含Α-δ纖維、C纖維，與內(nèi)臟痛相比，對痛刺激定位較好、更明確。②痛可因牽拉、顛動腹膜而加劇，因此壁層腹膜痛者常靜臥不動，有觸痛、肌衛(wèi)；而單純內(nèi)臟痛患者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、冷汗淋漓。第6頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月二、對腹痛機制的認(rèn)識腹痛分類：內(nèi)臟痛：鈍痛，痛閾高，定位差，是植物神經(jīng)支配，疼痛多由臟器的牽拉、痙攣、膨脹所引起，對疼痛的感覺比較模糊，疼痛部位不易確定（呈片狀）。軀體痛：銳痛，痛閾低，支配神經(jīng)為中樞神經(jīng)(脊神經(jīng)），對觸摸、按壓、冷熱、炎癥等引起的腹痛刺激感覺敏銳，常能指出確切部位。疼痛定位準(zhǔn)確且較為劇烈。第7頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月二、對腹痛機制的認(rèn)識放射痛：遠(yuǎn)離病變部位、與病變器官有相同脊髓段神經(jīng)支配區(qū)域(皮膚、深部組織)的感覺或痛覺過敏帶（Head’szones），定位較準(zhǔn)確。C纖維脊髓后角背角細(xì)胞放射痛

Α-δ纖維

第8頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月二、對腹痛機制的認(rèn)識

急性腹痛臨床分類

炎癥性

穿孔性腹部病變

梗阻性

內(nèi)臟破裂

缺血性

腹外病變

內(nèi)科（腹外臟器）真/假急性腹痛性病變

第9頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月三、急腹癥的診斷

遵循“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”、“定性、定位、定因”及對征候群“一元化”解釋原則，不要過分依賴復(fù)雜的檢查。病史體格檢查輔助檢查綜合分析第10頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）病史腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系起病方式和誘因腹痛性質(zhì)腹痛程度腹痛部位腹痛伴否放射痛腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系既往史、個人史、月經(jīng)史第11頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的診斷——

（一）病史腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系青壯年/中老年育齡期婦女工種起病方式和誘因注意起病急緩、距就診時間與飲食關(guān)系（空腹/飽餐/油膩餐/飲酒）、腹外傷、劇烈活動、上感……第12頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的診斷——

（一）病史腹痛性質(zhì)（“定性”）

可表示腹內(nèi)不同病變性質(zhì)。對腹內(nèi)病變性質(zhì)（炎癥、出血、梗阻、穿孔、缺血）診斷極其關(guān)鍵。

持續(xù)鈍痛或隱痛：炎癥、出血性病變刺激腹膜陣發(fā)性絞痛：管腔梗阻、括約肌痙攣、缺血持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥與梗阻并存（二者互為因果關(guān)系）第13頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的診斷——

（一）病史腹痛程度

相對較輕：炎癥（闌尾炎、胰腺炎……）程度較重、難以忍受：空腔臟器痙攣、梗阻；缺血；穿孔

壁層腹膜含Α-δ纖維、C纖維，對痛刺激定較好更明確，痛可因牽拉、顛動腹膜而加劇，因此壁層腹膜痛者常靜臥不動，有觸痛、肌衛(wèi)（化學(xué)性、細(xì)菌性腹膜炎）；而單純內(nèi)臟痛者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、痛不欲生（腸梗阻、泌尿系結(jié)石、膽結(jié)石、腸系膜缺血、消化道穿孔……）。第14頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的診斷——

（一）病史腹痛部位（“定位”）最先出現(xiàn)腹痛的部位（或最顯著處）常為病變臟器所在（見表1）。腹痛伴否放射痛

可從放射痛部位、區(qū)域推斷病變器官（見表2）。

腹痛伴右肩背部痛：膽囊炎、膽石癥、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎……

腹痛伴肩頂部痛：潰瘍病穿孔……

腹痛伴腹股溝區(qū)、會陰痛區(qū)：輸尿管結(jié)石

（放射痛常被劇烈腹痛所掩蓋，問診應(yīng)注意提示）

第15頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月表1腹痛定位一般規(guī)律胚胎原始腸管成人結(jié)構(gòu)脊髓節(jié)段腹痛定位前腸遠(yuǎn)端食管、胃十二指腸、肝膽、胰T5、T6~T8、T9上腹部、劍突與臍孔之間中腸小腸、闌尾、右半結(jié)腸T8、T11~L1臍周后腸左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸T11~L1小腹部，臍孔與恥骨之間第16頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月表2內(nèi)臟疾病腹痛時的放射痛部位內(nèi)臟器官感應(yīng)(牽涉、放射痛)

胃、十二指腸背部

膽囊肩胛間區(qū)、右肩、右肩胛下角

胰腺背部

子宮、附件腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)

膀胱腹股溝

輸尿管、腎盂腹股溝、陰唇、陰囊

睪丸臍部

心臟肩+臂、頸、頜、上腹、左耳下第17頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月問診小結(jié)肚子疼從什么時候開始的？在那以前疼不疼？確實不疼嗎？開始哪痛？后來呢？現(xiàn)在哪痛?（如果有轉(zhuǎn)移時）從那到這大概有多長時間？你覺得哪最痛？除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？剛開始時疼的厲害嗎？后來是輕了還是重了？是一直疼，還是一陣一陣的？有不疼的時候嗎？（如果有陣發(fā)性疼痛，還要問清楚之間的時間間隔。）譬如“兩陣疼痛之間間隔多長時間？”除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？有沒有發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹？大小便怎們樣？月經(jīng)呢？。開始肚子疼的時候，你在干什么？怎么引起來的，知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？原來鬧過這個病嗎？平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結(jié)核、皮疹、精神方面等。第18頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）體格檢查

體格檢查是診斷急腹癥的客觀依據(jù)全身情況一般情況（T、P、R、BP……）第一印象極具價值：神志/體位+表情/皮膚（黃染、淤斑、貧血…）腹部檢查檢查順序：“視、觸、叩、聽”“肛、殖、量、穿”。第19頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的診斷（二）體格檢查——腹部檢查視診

腹部呼吸運動/皮膚（手術(shù)疤痕、靜脈怒張）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕動波/腸型/腹股溝、外生殖器、會陰觸診由非痛部位痛處，由淺深叩診鼓音、濁音（移動性濁音>1000ml)、實音聽診一般要四個象限都聽，情況緊急時可聽右下象限近臍處

第20頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的診斷（二）體格檢查——腹部檢查

“肛、殖、量、穿”檢查無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨立完成，對提高確診率、減少誤漏診有很大幫助。肛直腸、子宮直腸陷窩殖陰道（宮體、宮頸、附件）量

肝/脾/腹圍穿腹腔穿刺/腹腔灌洗第21頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的診斷——

（三）輔助檢查

是診斷的重要依據(jù)。首診醫(yī)生不應(yīng)過分依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。三大常規(guī)例行檢查。尿潛血/尿糖X線

胸片/腹平片（氣腹、液氣平、結(jié)石影）B超

急診B超（腹內(nèi)積液、結(jié)石；盆腔婦科疾病)CT

對實質(zhì)臟器、血管病變極具診斷價值內(nèi)鏡

消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺

出血、化膿性病變第22頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月四、急腹癥的臨床診斷思維及程序

培養(yǎng)急腹癥臨床診斷思維，應(yīng)從關(guān)鍵三點著手：

1、急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的判斷

2、“一元化”解釋所出現(xiàn)的癥侯群

3、“定性、定位、定因”診斷

所有診斷、鑒別診斷均建立在⑴詳細(xì)詢問病史；⑵全面體格檢查；⑶合理綜合分析的基礎(chǔ)上。

第23頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別

通過詢問病史、體格檢查，綜合分析急性腹痛是由腹內(nèi)病變，或腹外病變引起？腹痛性質(zhì)是急腹癥，或內(nèi)科急性腹痛？與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別與急性腹痛有關(guān)的泌尿系疾病的鑒別

第24頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別

外科急腹癥特點起病急驟、多無先驅(qū)癥狀腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫腹痛為主癥，全身中毒反應(yīng)（發(fā)熱等）于后出現(xiàn)有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛第25頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別

內(nèi)科急性腹痛特點起病可急可緩，多有先驅(qū)癥狀腹痛呈間歇發(fā)作，含糊而固定腹痛是多癥狀之一表現(xiàn)/階段性主癥，常先有全身中毒反應(yīng)無明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失腹外病變的急性腹痛常有他部位陽性體征第26頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月表3急腹癥和內(nèi)科急性腹痛的鑒別臨床表現(xiàn)外科內(nèi)科起病急驟不定先驅(qū)癥狀一般無有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、含糊而固定全身中毒反應(yīng)后于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)腹膜刺激征壓痛

＋±反跳痛

＋

－肌緊張

＋±腹膜刺激征演變持續(xù)、進展片斷、減輕或消失其他部位體征無常有第27頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別

內(nèi)科醫(yī)師遇下列情況應(yīng)請有關(guān)科室會診急性腹痛局限、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者腹外傷后出現(xiàn)急性腹痛，疑有內(nèi)出血者急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)征象者女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異?；蜿幍莱鲅呦扔懈雇春蟀榘l(fā)熱，且體溫逐漸增高者病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng)內(nèi)科處理無好轉(zhuǎn)者第28頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

———（內(nèi)科）肺、心血管疾病肺炎、胸膜炎肺下葉或胸膜病變侵及橫膈，早期炎癥放射到上腹或肩部?；紓?cè)上腹持續(xù)性疼痛可伴惡心、嘔吐、肌緊張。腹部無腹膜刺激征；伴發(fā)呼吸道癥狀、發(fā)熱。心絞痛、心肌梗塞上腹心窩部痛，可伴惡心、嘔吐。心律、心率、心電圖變化。第29頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

——（內(nèi)科）變態(tài)反應(yīng)性疾病過敏性紫癜（腹型）

兒童青少年。毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，因腸壁水腫、滲出、出血等刺激胃腸痙攣導(dǎo)致腹痛—亨諾(Henoch）型紫癜。上感史及前驅(qū)癥狀后，首發(fā)癥狀皮膚紫癜，以下肢、臀部多見。50%出疹1-7天后陣發(fā)性腹絞痛、持續(xù)鈍痛夜間較重，部位多不固定；癥狀與體征不一致；可伴便血、腹瀉，嗜酸細(xì)胞增多，關(guān)節(jié)腫痛等。第30頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

———（內(nèi)科）血液病

白細(xì)胞減少性腹痛白細(xì)胞減少癥性小腸結(jié)腸炎（白血病性盲腸炎）。腸道均可受累，受累腸壁增厚、壞死、黏膜潰瘍。發(fā)熱、腹瀉、全腹痛。發(fā)生于白細(xì)胞減少癥、再障、SLE、白血病、化療后骨髓抑制。

第31頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

———（內(nèi)科）神經(jīng)、精神性腹痛

腹型癲癇

兒童青少年，以突發(fā)臍周、上腹部劇痛（如絞痛或刀割樣痛）伴有意識障礙為特點。持續(xù)幾分鐘至數(shù)小時，一年或一日數(shù)次，可有四肢抽搐、腹肌跳動、惡心嘔吐，無發(fā)熱。注意詢問病史。第32頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

———（內(nèi)科）代謝性疾病

糖尿病性假性急腹癥（假性腹膜炎）酮癥酸中毒患者酸中毒產(chǎn)物刺激腹腔神經(jīng)叢、腹膜及失鈉、失水、失氯等致胃腸痙攣，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，可劇烈痛、壓痛、肌緊張，酷似腹膜炎、闌尾炎、腸梗阻。第33頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

———（內(nèi)科）中毒性疾病鉛中毒

急、慢性鉛中毒均可在便秘數(shù)日后出現(xiàn)臍周、下腹部劇烈絞痛，壓痛不固定、無肌緊張，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，伴惡心嘔吐；頂壓腹部絞痛處可緩解；齒齦緣有鉛線（灰藍(lán)色）；明確的鉛作業(yè)或接觸（含鉛汽油）。第34頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

——婦科疾病婦科急癥多為急性下腹痛，常見以下原因內(nèi)出血：宮外孕腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂：卵巢腫瘤、漿膜下子宮肌瘤盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎經(jīng)血排出受阻：經(jīng)血逆流；宮腔、頸粘連子宮異常收縮：痛經(jīng)、子宮腺肌癥第35頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

——婦科疾病

急性盆腔炎淋球菌感染、產(chǎn)（流產(chǎn)）后多見。下腹痛、壓痛、反跳痛伴發(fā)熱，誤為急性闌尾炎。白帶增多、宮頸舉痛。卵巢破裂濾泡破裂、黃體破裂。后者多見，14~30歲育齡婦女，突發(fā)劇烈下腹痛、惡心、嘔吐，下腹壓痛，如右下腹壓痛常在麥?zhǔn)宵c，腹肌無緊張。宮頸堅實無觸痛。第36頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

——婦科疾病

卵巢囊腫（瘤）蒂扭轉(zhuǎn)突發(fā)下腹劇痛，發(fā)生壞死則出現(xiàn)腹膜炎。下腹壓痛，陰道檢查觸及觸痛腫塊。B超。異位妊娠

6周左右停經(jīng)史，劇烈腹痛、腹膜刺激征、進行性貧血、休克。腹部壓痛、肌緊張不明顯，反跳痛明顯，陰道不規(guī)則流血，宮頸舉痛、后穹隆飽滿、穿刺不凝血可確診。第37頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

——泌尿系疾病

腎、輸尿管結(jié)石側(cè)腰、腹部絞痛，急性間歇性發(fā)作，放射至腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、會陰部，伴惡心、嘔吐、冷汗、蒼白、輾轉(zhuǎn)不安；腎或輸尿管區(qū)壓痛、無肌緊張；排尿異常、血尿。腹平片。第38頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序

(二)定性診斷

腹內(nèi)病變致急性腹痛一般由以下五種性質(zhì)病變引起炎癥性穿孔性梗阻性內(nèi)臟破裂缺血性第39頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序

(二)定性診斷炎癥性

腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實質(zhì)臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎……

腹痛特點：

1、由模糊到明確，由輕到重

2、持續(xù)性

3、炎性病變所在處癥、征最明顯

4、全身中毒反應(yīng)在腹痛后明顯

第40頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷穿孔性

胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。

腹痛特點

1、驟然發(fā)生、狀如刀割樣

2、持續(xù)性

3、腹膜炎強烈

4、全身中毒反應(yīng)在穿孔后發(fā)生

5、X線膈下游離氣體第41頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷梗阻性

腸、膽、輸尿管、卵巢……

腹痛特點

1、多急驟

2、初陣發(fā)、間歇性，后持續(xù)性、陣發(fā)加劇

3、痛時多伴胃腸道癥狀

4、腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀第42頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷內(nèi)臟破裂

外傷性（實質(zhì)臟器）、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體……

）腹痛特點

1、起病急驟（+外傷史）

2、持續(xù)存在、腹膜炎較明顯

3、腹穿為血性液

4、失血性休克

第43頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷缺血性

動脈栓、閉塞（腸系膜動脈），血栓（腸系膜、門靜脈），梗死（腎、脾）……腹痛特點

1、起病急驟；動脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史

2、腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有時與腹部體征不符

3、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)第44頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序（三）定位診斷依腹痛和陽性體征部位定位（見表3）依腹痛的特征定位如梗阻性病變：梗阻性痛+腸鳴音亢進梗阻性痛+黃疸梗阻性痛+血尿

…

…

第45頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月表4

急性腹痛部位與疾病關(guān)系疼痛部位腹內(nèi)病變腹外疾病上腹痛中胃部疾病(穿孔、炎癥、痙攣）、十二指腸穿孔、胰腺炎、膽道蛔蟲心梗、心包炎右膽囊炎、膽結(jié)石，膽道蛔蟲、肝破裂、十二指腸穿孔、結(jié)腸癌梗阻右肺炎、右腎結(jié)石、右腎盂腎炎左急性胰腺炎、脾栓塞、結(jié)腸癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左腎結(jié)石、左腎盂腎炎下腹痛臍周腸炎、急性腸梗阻、腸系膜淋巴結(jié)炎、腹主動脈瘤、闌尾炎(早)右下腹闌尾炎、Crohn病、右斜疝嵌頓、右附件炎、黃體破裂、宮外孕右輸尿管結(jié)石左下腹乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、左斜疝嵌頓、左附件炎、黃體破裂、宮外孕左輸尿管結(jié)石彌漫或不固定原（繼發(fā)）腹膜炎、腸穿孔、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)鉛中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癲癇、糖尿病酮癥第46頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序（四）定因診斷

對急腹癥定性（炎癥、梗阻、穿孔…）、定位(腹膜、腸、胃十二指腸…

）后，終將面臨定因診斷：腹膜炎（原發(fā)？繼發(fā)？），結(jié)腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉(zhuǎn)？)，胃十二指腸穿孔（腫瘤？潰瘍??？NSAIDs？）…

…初診醫(yī)生需要較扎實、全面的基礎(chǔ)（病理、病生理、解剖學(xué)…

）及臨床各專業(yè)知識；常需借助輔助檢查（甚或手術(shù)/病理）確定病變原因。急診稀鋇灌腸造影：腹平片：腹穿：血/尿糖、淀粉酶：CT、CTA：第47頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥診斷思維及程序病史體檢輔助檢查急腹癥定性定位定因內(nèi)科急性腹痛腹內(nèi)病變性腹痛腹外病變性腹痛第48頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序（五）“一元化”解釋急性腹痛所出現(xiàn)的癥侯群

對疾病盡可能“一元化”解釋是醫(yī)學(xué)實踐中必須遵循的一個原則，即用一種疾病盡可能解釋所有出現(xiàn)的癥候群。對急性腹痛時出現(xiàn)的征候群綜合分析、“一元化”解釋有利于急腹癥的診斷、鑒別診斷。如：腹外疾病：急性腹痛+雙脛前淤血點+血便（量少）單純右下腹痛+電解質(zhì)紊亂+尿糖、酮體腹部疾?。河蚁赂雇?發(fā)熱+血尿第49頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月例

女性，51歲。陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天于1-2222:40來院。糖尿病史5年。查體：中上腹壓痛,腸鳴音略活躍。血WBC16.97×109/L,N81%。尿Glu3+，Ket++。便RT：紅色黏液血便，WBC2-3個，RBC10-20個。初診：急性菌痢;糖尿病酮癥。予以左克、慶大霉素、消酮治療。腹痛無緩解，于1-2412:00入院。CT示小腸擴張積液、腸系膜動栓塞。于1-2518:00轉(zhuǎn)入外科，20:30急癥剖腹探查術(shù)。術(shù)中所見：大網(wǎng)膜粘連全小腸，下腹部1000mL墨綠色臭味膿液，Treitz韌帶下1.5米至回盲部小腸黑灰色、菲薄，盲腸灰斑狀，壞死腸段小腸系膜至根部扇形壞死，支持腸系膜動脈閉塞。切除3.8米小腸及右半結(jié)腸。第50頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

本病例分析

腸系膜動脈閉塞為主癥。糖尿病血管病變是動脈閉塞之原因，糖尿病酮癥的出現(xiàn)是應(yīng)激、感染的結(jié)果。診斷困難原因：糖尿病史；尿糖、酮體+腹絞痛、嘔吐

“糖尿病假性腹膜炎”診斷思維缺陷：