慢性腦供血不足新思維

慢性腦供血缺乏新思維

鄭州大學(xué)附二院神經(jīng)內(nèi)科李建章這是一個(gè)很有爭(zhēng)議的問(wèn)題這是一個(gè)值得重視的問(wèn)題我的目的是拋磚引玉，希望有興趣的通道參與討論由衛(wèi)生部主管、鄭州大學(xué)主辦的?中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志?愿開(kāi)辟一個(gè)專欄對(duì)此問(wèn)題展開(kāi)討論，希望大家積極參與重新建立慢性腦供血缺乏的必要性1989年WHO1990年美國(guó)1995中國(guó)在腦血管病分類中相繼取消了這一疾病類型。我們認(rèn)為，在腦血管病分類中，重新建立這一疾病單元是非常必要地長(zhǎng)木淳一郎,他.臨床成人病.1985，12:591近藤進(jìn),他.臨床神經(jīng).1988,28:14621，慢性腦供血缺乏病人很多，不同研究認(rèn)為：當(dāng)年齡至80歲時(shí)，89％的人都有動(dòng)脈硬化80%的老年人都有不同程度的CCCI2，臨床工作者廣泛認(rèn)為，這一疾病群體確實(shí)客觀存在。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，1994年～2006年在中文雜志上發(fā)表：腦供血缺乏文章7373條慢性腦供血缺乏文章598條3，理論上:在導(dǎo)致腦梗死的嚴(yán)重血流下降和正常腦血流之間，應(yīng)存在一個(gè)腦血流量減少的演變過(guò)程。在正常腦血管與嚴(yán)重血管狹窄之間也應(yīng)有一個(gè)演變過(guò)程糖尿病人，腹主動(dòng)脈可能根本正常腹主動(dòng)脈嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化，截癱演變過(guò)程？4，慢性腦供血缺乏者，在應(yīng)用腦循環(huán)改善劑后病癥明顯減輕，病癥是可逆的，有治療價(jià)值。5，慢性腦供血缺乏可引起腦白質(zhì)脫髓鞘、TIA、腦梗死、血管性癡呆等，它是致殘性、致死性腦血管病和血管性癡呆倆大多發(fā)性疾病的后備軍，危害大因而在腦血管病預(yù)防上有重要意義與防治高血壓、糖尿病等有同等價(jià)值。6，實(shí)驗(yàn)研究，已能成功建立慢性腦缺血?jiǎng)游锬Ｐ?，它有其一定的病理改變特點(diǎn)，而不完全同于腦梗死〔趙穎,王蘋(píng),康立源.慢性腦缺血病理機(jī)制與實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2005，97：384～386〕100%同意關(guān)于名稱慢性腦供血缺乏〔chroniccerebral

circulationinsufficiencyCCCI〕是1990年“日本厚生省循環(huán)系統(tǒng)疾病研究班〞提出，1991年日本第16次腦卒中學(xué)會(huì)正式命名與此相類似地名稱還有：慢性腦血管功能不全慢性腦動(dòng)脈硬化癥慢性低灌注狀態(tài)腦供血缺乏，等在復(fù)習(xí)這些名稱的慨念后，有兩種思考：一是繼續(xù)應(yīng)用慢性腦供血缺乏在日本已長(zhǎng)期應(yīng)用在我國(guó)現(xiàn)也廣泛應(yīng)用根本反映了疾病主要環(huán)節(jié)－血供缺乏二是改為“腦卒中前狀態(tài)〞，理由是：1，原名稱的涵義較廣，不能明確涵指是輕度“缺乏〞，還是嚴(yán)重“缺乏〞，不能說(shuō)明這個(gè)供血缺乏所處的真正生理位置：因而1998年Khil’ko將慢性腦供血不全分為3期:早期為腦供血缺乏的早期病癥和體征,中期為T(mén)IA和腦梗死,晚期為腦梗死后遺癥和復(fù)發(fā)梗死期

額田認(rèn)為狹義的VBI即TIA廣義的VBI包括后循環(huán)腦梗死等錯(cuò)誤概念

2慢性腦供血缺乏只強(qiáng)調(diào)了本病的主要發(fā)病機(jī)制是供血“量〞缺乏，不能完全涵蓋疾病所處的整個(gè)病生階段實(shí)際上慢性腦供血缺乏臨床病癥發(fā)生是基于兩個(gè)病生階段：一是“血量〞缺乏二是“氧量〞缺乏腦功能演變過(guò)程腦血流及代謝功能正常〔50ml/100g.min〕腦血流稍有減少，但血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能正常，通過(guò)擴(kuò)張血管、增加CBF以彌補(bǔ)血流減少，維持腦功能腦血流減少，但通過(guò)提高組織對(duì)血氧的攝取和利用，以彌補(bǔ)細(xì)胞代謝障礙，維持腦代謝率正常，維持腦功能腦血供或〔和〕氧供減少，處于輕度正常生理閾值以下，腦細(xì)胞處于功能性障礙水平(慢性腦供血缺乏)急性一過(guò)性血流減少，可逆性急性功能障礙慢性持續(xù)性腦血流減少，血管性認(rèn)知障礙〔VCI〕永久性器置性障礙〔癱瘓、癡呆〕腦血流代賞期腦代謝代賞期腦血流、代謝失代賞早期〔可逆期〕腦血流、代謝失代賞中期〔可逆期〕腦血流、代謝失代賞晚期〔不可逆期〕正常腦組織僅利用血氧40％，故但輕度腦血流下降時(shí)，組織可通過(guò)提高氧攝取率〔可達(dá)正常2倍以上〕和利用，維持腦代謝正常。此時(shí)CBF是減少的，是處于貧困灌注狀態(tài)，有人認(rèn)為此即為CCCI狀態(tài)3腦卒中前狀態(tài)能明確限定疾病的發(fā)生階段，即處于正常與腦卒中之間；涵蓋了該階段的一切病生改變——血量與氧量減少，組織代謝降低，發(fā)生功能障礙4該名稱與血液流變學(xué)的“血栓前狀態(tài)〞相照映5能引起患者重視，對(duì)早期防治有意義名稱腦卒中前狀態(tài)81%慢性；15.4%腦卒中前狀態(tài)；3.6%慢性腦循環(huán)功能不全腦卒中前慢性缺血這包含慢性血流量減少；除外了急性發(fā)作的TIA；除外了暈厥、短暫性遺忘等急性短時(shí)缺血關(guān)于定義慢性腦供血缺乏的定義是：由于各種原因?qū)е碌哪X部血液供給與腦部血液需求之間不平衡而引起的以頭暈、頭痛、失眠、記憶力減退為主要病癥的疾??；在研究了各名稱的定義后，我們將本病定義為：由多種原因所致的腦血管狹窄和〔或〕低灌注，引起慢性腦血流量減少至低于腦生理需要，導(dǎo)致全腦和〔或〕區(qū)域性代謝降低，引發(fā)波動(dòng)性、輕度腦功能障礙而無(wú)明確神經(jīng)損害體征的疾病，病程在2個(gè)月以上。該定義比原定義全面、具體、明確：1，界定了病因是多種原因的綜合癥，不特指腦動(dòng)脈硬化癥2，界定了發(fā)病機(jī)制〔1〕是缺血性，〔2〕是由正常腦血管到發(fā)生具有明確腦損害體征的嚴(yán)重血管病變間的一個(gè)較長(zhǎng)的病理演變過(guò)程；是處于正常血流與卒中之間的慢性輕度血流減少的生理階段腦生理定位正常腦些流量為50～55ml/100g腦組織/min當(dāng)血流處于約40ml/100g腦組織/min左右時(shí)，葡萄糖利用發(fā)生障礙當(dāng)血流處于約30ml/100g腦組織/min左右時(shí)，蛋白質(zhì)合成發(fā)生障礙當(dāng)血流處于約10～18～25ml/100g腦組織/min左右時(shí)，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，細(xì)胞電活動(dòng)衰竭，不出現(xiàn)永久性組織壞死，但隨著血流閾降低及持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，可出現(xiàn)組織壞死當(dāng)血流處于約8ml/100g腦組織/min以下時(shí)，出現(xiàn)膜衰竭，細(xì)胞死亡嚴(yán)格的說(shuō)，慢性腦供血缺乏腦血流量應(yīng)處于40～25ml/100g.min階段45～50ML以上神經(jīng)功能正常40～25ml慢性腦供血缺乏，出現(xiàn)波動(dòng)性神經(jīng)功能異常10～25ml出現(xiàn)可逆性神經(jīng)損害定位病癥8ml以下永久性神經(jīng)損害〔1〕動(dòng)脈血管正常期腦血供正常腦功能正常能在血壓達(dá)1500mmHg壓力下不破裂腦動(dòng)脈狹窄代賞早期腦血供減少腦代謝降低腦細(xì)胞凋亡腦功能障礙腦動(dòng)脈狹窄代賞晚期短暫性腦缺血發(fā)作腦動(dòng)脈狹窄失代賞期腦血管閉塞－腦梗死腦血管破裂－腦出血腦血管多發(fā)損傷－血管性癡呆腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能正常腦血管解剖定位短暫性完全性遺忘〔3〕〔3〕缺血程度低于相應(yīng)年齡的血供生理閾值健康老人腦組織供血正常閾約為35ml/100g.min；87歲的正常老人腦血流量比29歲的健康成人低246ml/min，加之老年人腦血管調(diào)節(jié)功能差，腦組織對(duì)缺血敏感，所以慢性腦供血缺乏多發(fā)生在老年人

〔4〕缺血范圍是以全腦和〔或〕區(qū)域性缺血為主，不再?gòu)?qiáng)調(diào)原慢性腦供血缺乏是全腦整體缺血甚至均勻性缺血，這符合目前臨床情況：①如臨床常用椎基底動(dòng)脈供血缺乏②為臨床分型診斷奠定理論根底③可解釋臨床現(xiàn)象及影像學(xué)改變3，界定了臨床病癥特點(diǎn)以具有功能性自覺(jué)病癥為主無(wú)明確系統(tǒng)性神經(jīng)缺血定位體征定義由多種原因引起的腦血管狹窄和〔或〕低灌注〔綜合征〕引起腦血流量減少至低于腦生理需要〔生理根底〕所致的全腦和〔或〕區(qū)域性腦代謝降低〔解剖范圍〕引發(fā)波動(dòng)性、輕度腦功能障礙而無(wú)明確定位體征的疾病〔臨床特點(diǎn)〕病程在2個(gè)月以上〔慢性，系人為性〕四，關(guān)于診斷標(biāo)準(zhǔn)在復(fù)習(xí)了慢性腦供血缺乏的各種診斷標(biāo)準(zhǔn)后，我們提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)1，年齡大于60歲〔可放寬到45歲以上〕2，有引起腦血管病危險(xiǎn)因素和引起腦動(dòng)脈硬化等結(jié)構(gòu)性血管病變及慢性血液動(dòng)力學(xué)障礙的旁證，如高血壓、糖尿病、血脂異常史〔危險(xiǎn)因素〕有慢性心衰或長(zhǎng)期低血壓等病史〔腦灌注缺乏有冠心病、周圍動(dòng)脈〔眼動(dòng)脈、顳動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等〕硬化表現(xiàn)；或可聞及腦灌注動(dòng)脈的血管雜音〔動(dòng)脈硬化或血管狹窄旁證〕

3，有慢性、持續(xù)的腦功能障礙病癥，如頭暈、頭昏、頭脹痛，記憶力減退，反響遲鈍，注意力不集中，情緒不穩(wěn)定，工作能力減退，睡眠障礙等。以上病癥：主要是主觀感覺(jué)病癥具有波動(dòng)性程度為輕度或輕中度影響日常生活、工作〕4，有或無(wú)輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征：如腱反射活潑、掌頜反射、吸吮反射、Rossolimo征陽(yáng)性，且為非系統(tǒng)性或不對(duì)稱性5，實(shí)驗(yàn)室檢查：TCD或〔和〕彩超檢查有腦灌注動(dòng)脈狹窄或閉塞改變CT或〔和〕MRI檢查無(wú)或有無(wú)明確相應(yīng)體征的腔?；颉埠汀齿p度白質(zhì)脫髓鞘改變。DSA/CTA/MRA檢查多能發(fā)現(xiàn)腦灌流動(dòng)脈有狹窄或閉塞或小動(dòng)脈硬化改變腦功能性影像學(xué)檢查確認(rèn)有腦血流低下6，應(yīng)用腦循環(huán)改善劑及腦代謝劑治療有效7，排除其他導(dǎo)致發(fā)生上述病癥的疾病對(duì)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明：1，2、3條為必備條件；具有1、2、3、4、7條者即可臨床診斷；假設(shè)再具有第5條中任何1項(xiàng)那么可確診。2，年齡原那么上為60歲以上，因在45歲左右該病病癥易與神經(jīng)癥、更年期綜合癥等病癥疊加，有時(shí)難明確分辨。但又考慮到腦動(dòng)脈硬化有年輕化趨勢(shì)及腦動(dòng)脈炎等，故放寬到45歲，診斷時(shí)綜合判斷。3，TCD目前臨床廣泛應(yīng)用，但因目前多種原因，結(jié)論欠可靠，其價(jià)值應(yīng)全面考慮。4，日本原診斷標(biāo)準(zhǔn)中為“CT/MRI無(wú)血管性器置性腦結(jié)構(gòu)改變〞，在分型中，II、III型又稱合并腦實(shí)質(zhì)改變〔腔?；蚰X梗死〕。實(shí)際上，近年來(lái)隨著影像學(xué)檢查的普及和廣泛應(yīng)用，在高血壓、糖尿病及老年人中常發(fā)現(xiàn)所謂“無(wú)病癥性腔梗和〔或〕白質(zhì)脫髓鞘〞者甚多，因此應(yīng)加以修改。五，慢性腦供血缺乏分型：日本厚生省CCCI研究班根據(jù)是否并有腔隙梗死、腦梗死，將CCCI分為3型CCCIⅠ型：?jiǎn)渭冃月阅X供血缺乏CCCIⅡ型：慢性腦供血缺乏+腦實(shí)質(zhì)改變〔CT或MRI發(fā)現(xiàn)腦腔隙〕※CCCIⅢ型：腦實(shí)質(zhì)改變(腦梗死及腔隙梗死)+慢性腦供血缺乏我們參照OCSP腦梗死分型〔一〕解剖上將其分為3型1,慢性后循環(huán)〔椎-基底動(dòng)脈〕供血缺乏型，最常見(jiàn)，目前文獻(xiàn)報(bào)告最多危險(xiǎn)性大，一旦開(kāi)展成椎－基底動(dòng)脈梗死,其死亡率達(dá)20～30%。

VBI的診斷標(biāo)準(zhǔn)1，符合慢性腦供血缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)3，具有VBI病癥：主要頭暈、頭昏、行走不穩(wěn)感；重者可有眩暈、頭痛、惡心、耳鳴、視物模糊，肢體乏力，、傾斜感、搖擺感、站立不穩(wěn)感或頭重腳輕感。顏面或口周等感覺(jué)異常上述病癥可有波動(dòng)性，體位變動(dòng)時(shí)或行走時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)暈加重，臥位時(shí)減輕或消失4，有或無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)輕度定位體征，如腱反射活潑，雙側(cè)rossolimo〔＋〕閉目站立不穩(wěn)感等5,MRI有或無(wú)腦干、小腦腔梗，輕度小腦萎縮，四腦室輕度擴(kuò)大等6，MRA或CTA椎-基底動(dòng)脈多有異常男，34歲，正常椎動(dòng)脈男，33歲，正常椎動(dòng)脈，行走呈直線男，42歲，疑有動(dòng)脈硬化傾向男，62歲，椎動(dòng)脈輕度迂曲，示輕度動(dòng)脈硬化男，67歲，椎動(dòng)脈明顯迂曲，示重度動(dòng)脈硬化椎基底動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈廣泛動(dòng)脈硬化及狹窄男，77歲，頭暈10余年，持續(xù)性，呈頭重腳輕感，漂浮感，始終無(wú)視物旋轉(zhuǎn)感，無(wú)復(fù)視，日?；顒?dòng)稍受影響。病癥呈緩慢的進(jìn)行性加重，近半年來(lái)病癥加重，走路不穩(wěn)，進(jìn)食有時(shí)發(fā)嗆，智力減退，計(jì)算力差。查體：四肢肌張力稍高，腱反射對(duì)稱活潑，雙側(cè)Rosolimo〔+〕，巴氏征〔-〕，感覺(jué)無(wú)障礙，走路欠穩(wěn)且呈小步態(tài)，昂白氏征·弱陽(yáng)性。多年來(lái)經(jīng)多種治療效果不佳，頭暈感一直未消失?！?8-2-13影像學(xué)〕慢性VBI椎基底動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄前循環(huán)〔頸內(nèi)動(dòng)脈〕供血缺乏診斷1符合慢性腦供血缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)2主要表現(xiàn)為前腦功能障礙，即以精神病癥為主：記憶力減退，特別是近事遺忘、名稱遺忘等；反響遲鈍、表情冷淡、注意力不集中、情緒不穩(wěn)定〔焦慮、易怒、強(qiáng)苦強(qiáng)笑〕、失眠，工作能力下降，判斷力下降，隨時(shí)間推移，甚至可出現(xiàn)人格改變、偏執(zhí)、以致發(fā)生輕度癡呆，出門(mén)后回不到家等,可有偏側(cè)肢體發(fā)僵、酸困、發(fā)涼等3無(wú)確切神經(jīng)定位體征，可有吸吮反射陽(yáng)性、掌頜反射陽(yáng)性、Rossolimo〔＋〕、腱反射活潑等4影像學(xué)有或無(wú)大腦半球〔無(wú)病癥〕腔梗、輕度腦萎縮及不同程