NEJM綜述良性陣發(fā)性位置性眩暈

綜述：良性陣發(fā)性位置性眩暈一位58歲患早突暈平惡為主醫(yī)過1否？臨床上的難題到目前為止良性陣發(fā)性位置性眩（縮寫為BPPV 所有眩疾病中常見的型有報顯示V為10 人為2.4% 該病癥狀主要表現(xiàn)為短暫的旋轉(zhuǎn)樣感覺持續(xù)時間通常不超過1分鐘，一般在頭位改變后誘發(fā)，如躺下或起床，在床上翻身，頭向后仰或前傾。雖然有少部分患者描述為較持久的眩暈和不平衡感，但醫(yī)生通過詳盡的病史采集最終都能獲悉這些患者在頭位改變后眩暈癥狀通常會加重眩暈發(fā)作時很多患者伴有惡心有時伴嘔吐BPPV 的病因尚不明確，約15% 在。，V ，5060 歲為發(fā)齡段男比為1：2-3。有報道顯示BPPV 與骨質(zhì)疏松、血清維生素D水平下有，然首排年和別素起的骨疏和清生素D水平下。實，PV 的基病生程，橢囊落耳掉半規(guī)管。當患頭突改，引半管耳碎的位從產(chǎn)某旋的置覺由后規(guī)管的BV 的60%-90% 們管型V 。臨床要點：1.BPPV 是目前所有眩暈疾病中最常見的類型，主要表現(xiàn)為短暫的旋轉(zhuǎn)樣感覺，由頭位改變誘發(fā)。2.診斷后半規(guī)管型BV 須根眼震發(fā)驗對者行ix–Hallpike 試驗時頭側(cè)一可見向上轉(zhuǎn)眼，震相向面。3.水平半規(guī)管型BV 行x–Hallpike 試驗時者轉(zhuǎn)側(cè)可向地眼或背地性震。4.耳石手法復(fù)位對BV 療著如Ely 手法位對半管型BPPV 有效。方案與根據(jù)BPPV 與其他急或突發(fā)性暈不同見表1）過史集經(jīng)統(tǒng)格查能腦中前庭經(jīng)炎起暈別行經(jīng)體檢時括震發(fā)驗球斜測一提中樞原的庭。有研究表明神經(jīng)系統(tǒng)格檢查診斷腦卒至關(guān)重要其診斷參價值超過顱CT 用I，持V 的?；甲h。表.急性眩暈的鑒別診斷原因 起病與病程 眼震

聽覺癥狀

其它情況有關(guān)少見有關(guān)少見一旦出現(xiàn)往往與體

反復(fù)發(fā)作短暫與體位有關(guān)通常由翻身躺下起床等頭位改變誘發(fā)

最近有過一些可能與體位有關(guān)， 成為誘因的經(jīng)歷累及前、后、 （如在牙醫(yī)辦公室水平半規(guī)管無 或發(fā)廊斜躺，時間的各種垂直 過長的床上休息，旋轉(zhuǎn)性眼震 頭部外傷）；類似的發(fā)作史腦卒中前庭神經(jīng)元炎

自發(fā)性持續(xù)時間往往比較長體位改變后可能加重自發(fā)性，持續(xù)時間長體位改變后可能加重

自發(fā)性眼震方向不定或改變自發(fā)性水平眼震最常見

偶爾無

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征可能有頭痛和眼球垂直偏斜；甩頭試驗正常△可能有前驅(qū)病毒感染史；甩頭試驗異?！髑巴バ推^痛梅尼埃病

反復(fù)發(fā)作，自發(fā)性，持續(xù)時間為數(shù)分至數(shù)小時可能與體位位有關(guān)反復(fù)發(fā)作，自發(fā)性，自發(fā)性水平持續(xù)時間為數(shù)小時眼震

偶爾波動性聽力下降，耳鳴

偏頭痛運動疾病，家族史耳痛，耳脹☆BPPV表示良性陣發(fā)性位置性眩暈?！魉︻^驗異常當患者突然被轉(zhuǎn)到一，為維持覺固定，出現(xiàn)矯正動作（速眼動。診斷通過體格檢查發(fā)現(xiàn)，70以上的BV患者可見置眼震根所累的半管同，以選不同的手進行發(fā)位。圖1采用D–xall手法對右側(cè)后半規(guī)管型BPP患者誘發(fā)眼震?；颊哒唬ǎ?，頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn)4度（），保持頭位后將患者上半身放倒，平躺于床上，頭部2度懸于床沿下（）。誘導(dǎo)出向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動快相向右側(cè)）。1后半規(guī)管型對后半規(guī)管型BPP患者采用D–xall手法，可以誘發(fā)出典型的眼震（見表、圖）。當后半規(guī)上。在2-5后出現(xiàn)，1常3秒），坐起時則眼震方向相反。當重復(fù)測試后，由于會。行D–Hall手法測試，誘發(fā)出上述形式的眼震，可作為后半規(guī)管型BPP一項重要的診斷標。而接四之患只發(fā)輕眼甚沒眼對這患，果癥狀符仍好療。2水平半規(guī)管型診斷水平半規(guī)管型BPP往往采用仰臥轉(zhuǎn)頭試驗即讓患者仰臥將患者頭部向一側(cè)快速旋轉(zhuǎn)9（見表），當頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時出現(xiàn)水平眼震，眼震快相朝向地面（向地性眼震）或朝向天花板（背地性眼震）。型BPP的首要任務(wù)。假如當頭轉(zhuǎn)向左側(cè)時的眼震比轉(zhuǎn)向右側(cè)時更加明顯，則說左側(cè)患。3前半規(guī)管型前半規(guī)管型BPP極少見，我們對其病理機制則是知之甚少。它的特點是眼震不明顯，常表現(xiàn)為輕微的旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動快相朝患側(cè)。當病人出現(xiàn)這種眼震，應(yīng)考慮中樞損傷，雖然中樞病灶很難發(fā)現(xiàn)。治療BPP患者常常未經(jīng)治療便自發(fā)緩解。一項前瞻性縱向研究表明，患者從首次出現(xiàn)癥狀到自發(fā)緩解的平均時間間隔分別為水平半規(guī)管型7天，后半規(guī)管型1天。然而，耳石手法復(fù)位往往能迅速、有效地治療BP藥物主要用于緩解較嚴重的惡心或嘔吐癥狀。手術(shù)治療如后壺腹神經(jīng)截斷術(shù)和半規(guī)管堵塞術(shù)則很少采用，當患者癥狀特別嚴重且不能控制，對手法復(fù)位毫無效果時可以考慮。圖2.Epley位法治療右側(cè)后半規(guī)管型BPPVD–xall手法誘導(dǎo)的眼震消失后（、B和），頭向健側(cè)左側(cè))旋轉(zhuǎn)9度（），使耳石轉(zhuǎn)移到前D–Hall手法誘導(dǎo)的眼震方向相同。頭繼續(xù)向下旋轉(zhuǎn)90度體轉(zhuǎn)9度此時患者臉朝地面身體于健側(cè)側(cè)（耳石順勢遷移然后患者坐（，耳石則通過總腳掉回了前庭。每個姿勢應(yīng)該保持到眼震和眩暈癥狀消失，一般不少于3秒。1后半規(guī)管型Epl耳石手法復(fù)位旨在將后半規(guī)管內(nèi)的耳石移回前庭（見圖）。復(fù)位過程中，耳石順著各個手法步驟在管道中移，最終回前庭。個位置都該停留，常至少保持3秒，直到眼震或眩暈消失。一次Epl手法復(fù)位的成功率約為80，四次復(fù)位的成功率則增加至92。五個隨機對照實驗的Met分析結(jié)果顯示，后半規(guī)管型BPP患者采用Epl手法復(fù)位治療，相對于假手組和性照組暈癥及震情有顯的善一臨床師張在患者行Epl手法復(fù)位時便攜振器置患側(cè)突振動或建在法復(fù)后制患頭部身的運，但些議尚無據(jù)支。而，法復(fù)后持正姿勢1分鐘似乎是有道理的。表2.不同類型BPPV的診斷和治療半規(guī)管定位

診斷 治療誘發(fā)手法類型

手法操作介紹

誘發(fā)的眼復(fù)位手震形法類型式

手法操作介紹Di–Hallpike后半規(guī)手法管

患者坐位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)45度，保持頭位后將患者上半身放倒，平躺于床上，頭部懸于床沿下

上升和同Epley手相扭法轉(zhuǎn)

Di–Hallpike手法完成后，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)90度囑患者頭再向健側(cè)旋轉(zhuǎn)90度接著軀干也向健側(cè)旋轉(zhuǎn)90度，此時患者臉朝地面，身體向健側(cè)側(cè)臥，然后扶患者坐起側(cè)臥法

囑患者側(cè)臥（患側(cè)向下，上升將患者頭部快和同Semont速向健側(cè)旋轉(zhuǎn)相扭復(fù)位法45度 轉(zhuǎn)

囑患者從患側(cè)向健側(cè)180度快速地側(cè)身翻轉(zhuǎn)囑患者從患側(cè)側(cè)臥—仰臥—健側(cè)側(cè)臥翻滾法—俯臥，連續(xù)翻滾270度水平半規(guī)管眼震向地型水平半規(guī)管

仰臥轉(zhuǎn)頭法仰臥轉(zhuǎn)頭

囑患者仰臥，將患者頭部依次向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)90度囑患者仰臥，將患者頭部依

Gufoni向地手法型強迫側(cè)臥體位療法Gufoni背地手法

囑患者健側(cè)側(cè)臥1至2分鐘；頭向下旋轉(zhuǎn)45度然后扶患者坐起囑患者連續(xù)健側(cè)側(cè)臥12小時囑患者患側(cè)側(cè)臥1至2分鐘；頭向下旋轉(zhuǎn)45度然后扶患者坐起眼震背法 次向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)型地型 90度 搖頭法

囑患者快速搖頭，每秒來回兩次，連續(xù)15秒醫(yī)生給患者行Epl手法復(fù)位時須仔細觀察患者的眼震形式這有助于判斷該手法是否成功當患者頭部由患側(cè)往回旋轉(zhuǎn)0度有99位患者一兩次Epley手法位原的震失但些者來有次現(xiàn)與前向震。另外有15位在震，相中有3人痊愈。然而這些患雖未痊愈，癥狀的有所改，畢竟石從后規(guī)管中來了些。圖3.Sem治療右側(cè)后半規(guī)管型BPPV囑患者正坐（），然后向健側(cè)躺下（）。令患者頭部及身體從患側(cè)向健側(cè)180度快速地翻轉(zhuǎn)（），此時頭向健側(cè)（左側(cè)）。最后讓患者坐起，頭回到正前位（）。每個姿勢應(yīng)該保持到眼震和眩暈癥狀消失一不于2分鐘。Semont法也可以用來治療后半規(guī)管型BP見圖）。為有效地疏散耳石顆粒，囑患者在1.秒內(nèi)由側(cè)向側(cè)180快地轉(zhuǎn)患因旋困不耐受Epl手法時可以選擇Semont如Epl手法一樣，Semont法進行到第二個姿勢時，若出現(xiàn)向患側(cè)的眼震，則驗證了該。這兩種方法可能都要重復(fù)幾次才能達到預(yù)期的效果因此，患者在家中可反復(fù)執(zhí)行，直到癥狀明顯改善為用Epl法復(fù)位的成功率高達95%，采用Semont成功為58。有研究認為，在臨床上，患者在正確指導(dǎo)下自行復(fù)位的效果比被動復(fù)位明顯要好。復(fù)位過程中患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐和眩暈癥狀，還有很多患者復(fù)位之后在頭動時會出現(xiàn)不平衡感和短暫的頭昏，這種情況可能持續(xù)幾天，甚至更長，即使當時復(fù)位成功也可能出現(xiàn)這些情況。還有些患者在復(fù)位結(jié)束幾分鐘后會出現(xiàn)短暫的眩暈。復(fù)位過程中，如果耳石顆粒從后半規(guī)管脫落后又掉進了水平半規(guī)管，則后半規(guī)管型BPP轉(zhuǎn)變成了水平半規(guī)管型BP這種情況并不常見發(fā)生率低于5%他型BP具體如下。2水平半規(guī)管型水平半規(guī)管型BPP分兩種類型——向地性眼震型和背地性眼震型。前者通常采用翻滾法復(fù)位治療，囑患臥—仰臥—健側(cè)臥—俯臥滾27度，耳石最終從水平半規(guī)管型移回前庭。另外一種位法稱Vannu迫臥體位療法，即囑患者連續(xù)健側(cè)側(cè)臥1小時。這種方法適合癥狀嚴重且容因頭改變重的患及不確定變側(cè)的者。如果患側(cè)躺1小時后癥狀無明顯改善，則可以嘗試換另一側(cè)側(cè)躺1小時。另外還有一種方法可供備即Guf法，囑患者快速下，健側(cè)臥1至2分鐘，到眼震消，然后將迅速向下旋轉(zhuǎn)4度，保持2分后立扶患坐起。某課組對6名患者進行前瞻性研究，結(jié)果顯示Vannu強迫側(cè)臥療法與Guf法對患者的療無顯，這種法比法果顯成功率依次為76、89、38最近有另一隨機試驗報道，翻滾法、Guf法的療效高于假手法復(fù)位組（成功率一次為68、61、35）。水平半規(guī)管型眼震背地性BPP產(chǎn)生的原因是壺腹帽處附有耳石碎屑，或壺腹帽附近的水平半規(guī)管前臂中有浮動的耳石碎屑。對應(yīng)的復(fù)位法旨在使這些耳石碎屑脫落并轉(zhuǎn)移到水平半規(guī)管的后臂中（見表）?？捎糜诖朔N類型患者的復(fù)位法有搖頭法、改良的SemontGufiGuf，囑患者正坐，背部和頭部挺直，快速向患側(cè)臥倒，保持姿勢1至2消轉(zhuǎn)4度，保持2半合Guf協(xié)助治療。一項隨機試驗結(jié)果顯示，與假手法組相比，采用搖頭法Guf均有很高的成功率（復(fù)位后癥狀立即為35%,、73）,并且在之后一個月內(nèi)的效果也明顯比假手法組好。還有研究表明，搖頭復(fù)位法的療效優(yōu)于改良的Semont成功率37、17）。有待解決的問題雖然研究對比過各種復(fù)位方法對治療各種類型BPP的效果，但我們?nèi)圆荒艽_定哪種方法治療哪種類型最為有效。當采取第一種方法治療無效時，我們也難以抉擇之后的治療方案。是否再次采用之前的手法，還是該嘗試其他方法呢?如果重之前的手，又該重幾次？型BPP的診斷標準及有效的復(fù)位方法有待確認。最后，雖有研究報道BPP患者的血素D水平較正人低，但不明確補維生素D否降低BPP發(fā)生或復(fù)發(fā)的風(fēng)險。相關(guān)指南美國神經(jīng)科學(xué)院于20發(fā)布了臨床實踐指南，美國耳鼻喉學(xué)會、頭頸外科學(xué)會推薦的治療后半規(guī)管型BPP的Epl復(fù)位法。該推薦規(guī)范中涉及到了