顱高壓的處置流程培訓(xùn)課件

基本概念：顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓的定義：顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力。顱腔是密閉的容器，內(nèi)容物容積基本恒定：腦組織體積(1400g)腦血容量(150ml)腦脊液量(150ml)10%CSF10%blood80%braintissue顱內(nèi)靜脈血擠出顱外1.吸收加快2.排除顱腔不能改變1顱高壓的處置流程7/21/2023基本概念：顱高壓(ICP)顱高壓和腦疝是神經(jīng)科急診，稱為：“braincode”。正常顱內(nèi)壓：80-180mmH2O(6-13.5mmHg)

1mmHg=1.36cmH2O顱高壓：持續(xù)(>5min)顱內(nèi)壓升高>20mmHg。顱高壓和腦疝通常是相關(guān)的，但也可獨立存在。2顱高壓的處置流程7/21/2023基本概念：顱內(nèi)壓代償（8-10%）國內(nèi)腦脊液被排擠到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔;增加CSF的吸收;減少CSF的生成；血液被排擠出顱腔;3顱高壓的處置流程7/21/2023顱高壓的病因腦脊液增多

生成多過，吸收減少，回流過多顱內(nèi)腦血容量增多CO2蓄積，丘腦下部或腦干部位手術(shù)刺激血管運動中樞腦組織容積增加：腦水腫：細胞毒性，血管源性，滲透性，間質(zhì)性，流體靜壓性顱內(nèi)占位病變

顱內(nèi)腫瘤和膿腫4顱高壓的處置流程7/21/2023臨床表現(xiàn)ICP升高：頭痛、高血壓、心動過緩、呼吸節(jié)律不規(guī)則或呼吸暫停(Cushing，綜合征)5顱高壓的處置流程7/21/2023問題1：當你在查體的時候，病人突然腦疝了，最快最簡單最直接的方法是什么？答案：過度通氣6顱高壓的處置流程7/21/2023問題2：目前，您所知道的治療顱高壓的藥物有哪些？答案：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿、大劑量激素。。。高滲鹽！7顱高壓的處置流程7/21/2023高滲鹽，而不是甘露醇，被視為治療顱高壓的標準療法8顱高壓的處置流程7/21/2023高滲鹽，而不是甘露醇，被視為治療顱高壓的標準療法9顱高壓的處置流程7/21/2023高滲鹽，而不是甘露醇，被視為治療顱高壓的標準療法10顱高壓的處置流程7/21/2023Tier0(標準方法)保證循環(huán)、開放氣道、通氣支持頭位抬高30°或以上以利顱內(nèi)靜脈回流盡量減少諸如吸痰等會升高ICP的刺激如存在發(fā)熱需要設(shè)法降低體溫和腦溫只可以使用等滲或高滲的靜脈液體，如有低鈉首先糾正低鈉腫瘤或非感染性炎癥性病變導(dǎo)致的血管源性水腫首先使用大劑量激素可以安全轉(zhuǎn)運的情況下行頭顱CT平掃11顱高壓的處置流程7/21/2023TIER1如影像學(xué)證實急性梗阻性腦積水，急行腦室外引流(EVD)如存在腦室分流管或EVD裝置，引流5-10mL腦脊液0.5-1g/kg的負荷劑量甘露醇靜推，監(jiān)測血漿滲透壓情況下可每4-6h重復(fù)，血漿滲透壓>320mosm/kg時療效不確切短期(<2h)的過度通氣(PaCO2降至25-35mmHg)可作為臨時手段如ICP未控制和或臨床腦疝現(xiàn)象未緩解，考慮外科減壓術(shù)，如手術(shù)不合適進入Tier2如ICP控制，復(fù)查CT排除病情新的進展12顱高壓的處置流程7/21/2023TIER2:高滲鹽2-23.4%的高滲鹽可以降低腦水腫和ICP，濃度>3%最好走中心靜脈(較低濃度可走外周，但需是大靜脈，并密切監(jiān)測滲漏)2項院前研究表明3%和7.5%的高滲鹽走外周靜脈并未發(fā)現(xiàn)局部副反應(yīng)，因此不能單純因為未建立中心靜脈而不使用高滲鹽已證實負荷量的23.4%的高滲鹽可降低ICP并逆轉(zhuǎn)腦疝使用高滲鹽時每4-6h復(fù)查血鈉，>160mmol/L時獲益不明確13顱高壓的處置流程7/21/2023問題3：但是，我們醫(yī)院沒有3%、7.5%和23.4%的高滲鹽怎么辦？答案：2-23.4%的高滲鹽均可！南方醫(yī)用法：10%Nacl注射液配成50ml，半小時內(nèi)泵完，q3-8h！14顱高壓的處置流程7/21/2023TIER2：丙泊酚降低CMRO2(腦代謝率)和CBF，從而降低ICP1-3mg/kg負荷量以最大12mg/kg/h的維持量抑制循環(huán)，需要補液和或血管活性藥物維持ofcerebralperfusionpressure(CPP，腦灌注壓)部分患者出現(xiàn)代謝性酸中毒、心衰、橫紋肌溶解和高甘油三脂血癥綜合征如Tier2無效，考慮挽救性外科減壓術(shù)若此時尚未行CT，需行CT明確腦疝和顱高壓原因ICU鎮(zhèn)靜：0.3-0.4mg/kg/h15顱高壓的處置流程7/21/2023TIER3：戊巴比妥最激進的處理，副作用風(fēng)險最高，缺乏嚴格的前瞻性隨機試驗，建議來源于專家共識戊巴比妥10mg/kg負荷量30min推注，然后5mg/kg/h維持3h，續(xù)以1-4mg/kg/h滴定至ICP達標需行持續(xù)腦電監(jiān)護，滴定至ICP達標或EEG爆發(fā)抑制達5-20s戊巴比妥持續(xù)24-96h，直至導(dǎo)致ICP升高的病因得到解決可致呼吸抑制、循環(huán)不穩(wěn)定、免疫抑制、麻痹性腸梗阻16顱高壓的處置流程7/21/2023Tier3：亞低溫32-34℃亞低溫治療，可通過體外降溫裝置或體內(nèi)輸注冰鹽水可致寒戰(zhàn)、心律失常、膿毒血癥、血栓、電解質(zhì)紊亂17顱高壓的處置流程7/21/2023Tier3：過度通氣其他治療失敗的患者可考慮通過過度通氣達到中度的低碳酸血癥(PaCo2為25-35mmHg)需和腦氧監(jiān)測(頸靜脈氧飽和度監(jiān)測、腦組織氧探頭)聯(lián)合使用，以盡可能降低腦組織缺血風(fēng)險過度通氣>6h無獲益且可能引起缺血性腦損傷18顱高壓的處置流程7/21/2023外科減壓術(shù)內(nèi)科治療無效包括：放置腦室引流管、清除軸外病變(硬膜外血癥)，切除顱內(nèi)病變(腦內(nèi)出血)、移除腦實質(zhì)(小腦占位)，單側(cè)或者雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)由于局部占位性病變導(dǎo)致神經(jīng)功能急劇惡化的患者可從外科減壓術(shù)獲益，包括：腦腫瘤，腦膿腫、實質(zhì)內(nèi)出血尤其是腦葉或小腦腦外傷引起的彌漫性腦腫脹、班嚴重腦水腫的卒中、腦膜腦炎或非感染性疾病也可以考慮手術(shù)減壓19顱高壓的處置流程7/21/2023滲透性治療藥物選擇滲透性治療早在1919年就有記載，1928年尿素應(yīng)用于臨床，1962年甘露醇引起重視滲透性治療的目的是短期內(nèi)提高血漿滲透壓形成血管內(nèi)和腦組織的滲透壓差，促進腦組織中的水移入血管內(nèi)腦組織的含水量為80%，當腦順應(yīng)性不好時，鬧誰含量降低1.6%相當于增加90ml的空間滲透性治療的先決條件是BBB完整，對其治療意義有爭議，目前沒有改善預(yù)后的證據(jù)20顱高壓的處置流程7/21/2023問題3：滲透性藥物(高滲鹽，甘露醇、甘油果糖)的選擇該何去何從？21顱高壓的處置流程7/21/2023滲透性藥物起作用的條件：σ為反射系數(shù)是指某種物質(zhì)通過血腦屏障的能力，σ=0，表示能夠完全透過BBB，σ=1，表示完全不能透過BBB。

σ越大，脫水效果越好，反跳作用越弱，σ越小脫水效果就越差，反跳作用就越強22顱高壓的處置流程7/21/2023甘油果糖1964年開始在臨床使用，σ=0.48，在腦組織中可以代謝為二氧化碳和水，在歐洲和亞洲使用多于美國。23顱高壓的處置流程7/21/2023甘露醇分子量：182道爾頓，σ=0.9，原型從腎排出，甘露醇在血中的半衰期：39-103分鐘即刻作用：降低血液粘滯度、改善微循環(huán)、改善腦氧飽和度和CPP致腦血容量減少后續(xù)作用：15-30分鐘起效，持續(xù)4-6小時。是滲透壓提高的直接作用其他作用：清楚自由基、抑制凋亡、減少CSF生成24顱高壓的處置流程7/21/2023高滲鹽σ=1，近年來越來越受到重視提高滲透壓、促進CSF快速吸收、提高心輸出量、擴張血容量、升高CPP、減少炎癥反應(yīng)、抑制谷氨酸的重吸收25顱高壓的處置流程7/21/2023降顱壓：高滲鹽和甘露醇哪個更優(yōu)外國12項研究有9項研究提示高滲鹽效果優(yōu)于甘露醇動物研究表明：高滲鹽在降低腦水含量上優(yōu)于甘露醇臨床試驗：Meta分析高滲鹽降顱壓效果優(yōu)于甘露醇甘露醇無效的患者高滲鹽仍有效高滲鹽具有神經(jīng)和免疫調(diào)節(jié)，可抑制炎癥反應(yīng)高滲鹽可以連續(xù)輸注不同濃度的高滲鹽均顯示有效，血鈉水平是主要的決定因素26顱高壓的處置流程7/21/2023滲透性脫水：NICU醫(yī)師調(diào)查2010年，美國，295名Neurointensivists89.9%的在顱高壓情況下會選擇：首選高滲鹽54.9%；甘露醇45.1%首選高滲鹽的理由：反彈少；作用時間更長，副作用少首選甘露醇的理由：更有經(jīng)驗；不需要中心靜脈給藥血鈉：150-160Eq/L，滲透壓，320-340mosm終止使用：顱壓正常87.7%27顱高壓的處置流程7/21/2023高滲鹽的應(yīng)用連續(xù)滴注，3%的濃度優(yōu)先考慮，一次性靜推優(yōu)先考慮23.4%的濃度腦疝發(fā)生時使用23.4%的高滲鹽30-60ml作用最快，效果最好連續(xù)輸注時建議，3%高滲鹽250-500ml靜滴，此后以3%高滲鹽泵注(0.1-0.2ml/kg/h)，使用第一個小時血鈉升高5mEq/L，血鈉維持在145-155mEq/L之間28顱高壓的處置流程7/21/2023問題4：周圍靜脈輸注高滲鹽是否引起靜脈炎，血管壞死和溶血？原來的觀念來自于腸外營養(yǎng)動物實驗證實周圍靜脈靜注高滲鹽不會引起血管壞死，臨床未發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥29顱高壓的處置流程7/21/2023高滲鹽：CPMCPM(橋腦中央髓鞘溶解癥)常見于患有慢性酒精中毒，營養(yǎng)不良，肝病，低血糖和SIADH(抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥)患者僅22%CPM發(fā)現(xiàn)與補鈉有關(guān)，且均見于低鈉患者在無低鈉血癥和不伴有上述疾病的患者中未見CPM的報道在糾正低鈉血癥前禁用。避免用于有C