病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)培訓(xùn)課件

病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)病歷是醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程的真實(shí)記錄,不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療質(zhì)量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護(hù)各環(huán)節(jié)管理和診治水平的高低；反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的正誤。2病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)

還是臨床醫(yī)、教、研工作不可缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻(xiàn)資料。更是醫(yī)患糾紛時(shí)醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商談判、鑒定評(píng)議、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書(shū)證和主要證據(jù)來(lái)源。3病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)司法實(shí)踐中書(shū)證的證明力一般大于其他物證病歷屬于書(shū)證《規(guī)定》第77條第1項(xiàng)：國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體依職權(quán)制作的公文書(shū)證的證明力一般大于其他書(shū)證病歷是醫(yī)護(hù)人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成的特殊文件病歷真?zhèn)闻袛唷蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒(méi)有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：……（2）書(shū)證原件及核對(duì)無(wú)誤的復(fù)制件病歷的證據(jù)價(jià)值4病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)

病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切相關(guān)，是醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控的主要對(duì)象和目標(biāo)，也是終末醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)的依據(jù)和承載體。5病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)因此，不斷提高病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量,是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、落實(shí)執(zhí)行醫(yī)療核心制度、保障醫(yī)療安全的重要措施和手段之一，這才是貫徹和實(shí)施《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的目的和意義所在。6病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》介紹在2002年8月16日《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》的基礎(chǔ)上修改而成2010年3月1日實(shí)施5章38條

7病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)

新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》更加完善，書(shū)寫(xiě)要求規(guī)定更明確，可操作性更強(qiáng)，較02年頒發(fā)的（試行）版有以下特點(diǎn)：豐富門(mén)急診病歷記錄的書(shū)寫(xiě)，強(qiáng)調(diào)急診留觀記錄，重點(diǎn)記錄留觀期間病人的病情變化和診療措施、患者去向，搶救危重患者應(yīng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。護(hù)理記錄極大簡(jiǎn)化,刪除大量一般護(hù)理記錄，把護(hù)士的時(shí)間還給病人。8病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)病歷修改有嚴(yán)格規(guī)定，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，保留原紀(jì)錄清楚可辨。注重書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)：時(shí)效性，必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成；真實(shí)性，全面如實(shí)書(shū)寫(xiě)問(wèn)診、查體、輔助檢查及診療操作等情況；完整性，各項(xiàng)內(nèi)容項(xiàng)目齊全完整，語(yǔ)言流暢邏輯性強(qiáng)；9病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷須由注冊(cè)醫(yī)生審閱簽字，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任；強(qiáng)調(diào)履行告知義務(wù)，麻醉、輸血、特殊檢查治療同意書(shū)、病危通知書(shū)等內(nèi)容必須體現(xiàn)在病歷中。醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名。10病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)條文解讀基本要求門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求打印病歷內(nèi)容及要求其他11病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)基本概念兩個(gè)概念基本不變。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷病歷書(shū)寫(xiě)的概念，反映了：強(qiáng)調(diào)：?jiǎn)栐\、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)

歸納、分析、整理適用于醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員12病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范在本規(guī)范中最為重要的條款增加“規(guī)范”13病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)病歷書(shū)寫(xiě)制作的工具病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。有時(shí)會(huì)使用紅筆（體溫單）14病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)病歷書(shū)寫(xiě)文種、術(shù)語(yǔ)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。一刀切地要求使用中文是錯(cuò)誤規(guī)定少數(shù)民族地區(qū)應(yīng)當(dāng)例外《憲法》第4條第4款：各民族都有使用和發(fā)展自己的語(yǔ)言文字的自由15病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)病歷內(nèi)容表達(dá)要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。應(yīng)當(dāng)注意：不能太潦草簽名可以使用個(gè)性化簽名常見(jiàn)問(wèn)題舉例：錯(cuò)字、別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無(wú)法辨認(rèn)。不規(guī)范縮寫(xiě)：慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥。16病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)病歷書(shū)寫(xiě)文字要求護(hù)士將患者姓名陳巍寫(xiě)成病歷中的錯(cuò)別字陳閻→閆（閆的簡(jiǎn)寫(xiě)）淤血→誤寫(xiě)“瘀血”其他→誤寫(xiě)“其它”足拇趾→誤寫(xiě)“足母趾”縱隔→誤寫(xiě)“縱膈”17病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)病歷修改（住院醫(yī)師、護(hù)士）病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。正確修改例：......注意有無(wú)潰瘍出血...…錯(cuò)誤修改例：......注意有無(wú)■■出血...…18病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)病歷修改（上級(jí)醫(yī)務(wù)人員）上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。與過(guò)去相比，沒(méi)有簽字和注明修改日期的要求為了避免日后糾紛和爭(zhēng)議，我們建議保持原記錄清晰可辨應(yīng)當(dāng)簽名、注明修改日期19病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)簽名要求病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。20病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)日期與時(shí)間寫(xiě)法病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。病歷各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫(xiě)2010.01.272010-03-05急診、搶救等記錄應(yīng)注明至“時(shí)、分”中午12點(diǎn)表示為12：00，中午12點(diǎn)30分記為12：3021：30午夜12點(diǎn)表示為24：00，夜間12點(diǎn)30分記為次日的0：3009：3021病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)患者、家屬、醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽字（第10條）

對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。22病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)《侵權(quán)責(zé)任法》第55條、第56條第55條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第56條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。23病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)四個(gè)概念家屬近親屬監(jiān)護(hù)人代理人法定委托指定近親屬監(jiān)護(hù)人代理人家屬24病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。主要增加了急診留觀記錄

（舊版文件稱(chēng)：留觀期間的觀察記錄）重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。25病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)門(mén)（急）診病歷組成，首頁(yè)內(nèi)容門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。26病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求住院病歷內(nèi)容包括13種住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。27病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)入院記錄的要求及內(nèi)容（1）對(duì)現(xiàn)病史記錄提出5項(xiàng)內(nèi)容要求發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果、發(fā)病以來(lái)一般情況既往史增加食物過(guò)敏史28病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)入院記錄的要求及內(nèi)容（2）對(duì)個(gè)人史中的婚育史、月經(jīng)史、家族史提出具體書(shū)寫(xiě)要求輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

29病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)病程記錄的內(nèi)容病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。包含23種文件30病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等31病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)日常病程記錄經(jīng)常性、連續(xù)性的記錄對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄32病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)上級(jí)醫(yī)師查房記錄☆上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。三級(jí)醫(yī)師查房主任（副主任）醫(yī)師每周至少3次，主治醫(yī)師每天至少1次，住院醫(yī)師每天至少2次33病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)疑難病例討論記錄☆疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄科內(nèi)討論和全院討論。記錄（日期，主持人，參加人員及職稱(chēng)，討論意見(jiàn)，小結(jié)）34病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。35病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)會(huì)診記錄☆邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診（科主任申請(qǐng)醫(yī)教科發(fā)出書(shū)面邀請(qǐng)至相關(guān)單位。會(huì)診時(shí)由科主任主持，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，醫(yī)教科主任參加。經(jīng)治醫(yī)生做好會(huì)診記錄）37病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名38病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)手術(shù)安全核查記錄☆手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字手術(shù)安全核查記錄單.doc39病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)出院記錄患者出院后24小時(shí)完成包括出入院日期，入院情況，入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑40病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)死亡病例討論記錄☆病人死亡后1周內(nèi)討論涉及糾紛和刑事案件的6小時(shí)內(nèi)完成。須尸檢的，待病理報(bào)告后進(jìn)行，不得遲于2周41病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)病重（危）患者護(hù)理記錄時(shí)間具體到分鐘內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名42病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)其他病程記錄術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉術(shù)前訪視、麻醉記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄43病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)知情同意文件（1）麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。44病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)知情同意文件（2）輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。45病歷書(shū)寫(xiě)核心制度崗前培訓(xùn)其他手術(shù)同