骨樣骨瘤的影像診斷及介入治療-課件

骨樣骨瘤的影像診斷及介入治療目的評(píng)價(jià)平片、CT、MRI對(duì)骨樣骨瘤的診斷價(jià)值；

探討骨樣骨瘤的介入治療。

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影像診斷3檢查方法X線平片CTMRI4影像分析內(nèi)容(1)瘤巢的位置、大小及有無鈣化或骨化;(2)瘤巢周圍的骨質(zhì)硬化和骨膜反應(yīng);(3)瘤巢周圍軟組織腫脹，骨髓水腫，關(guān)節(jié)腔積液。2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤5骨樣骨瘤是一種特殊類型的骨腫瘤，由成骨性結(jié)締組織及其形成的骨樣組織構(gòu)成。好發(fā)于10~30歲，男∶女為2∶1。任何骨均能發(fā)生，但以股、脛骨的骨干為多見。發(fā)病原因至今不明，故以往有不同的名稱如“慢性骨膜下膿瘍”、“慢性硬化性非化膿性骨髓炎”、“骨皮質(zhì)內(nèi)膿瘍”等。骨樣骨瘤最早由Jaffe在1935年首先報(bào)道,

并根據(jù)它的主要組織成分是骨樣組織而定為骨樣骨瘤。本文分析18例骨樣骨瘤的平片、CT及MRI表現(xiàn)。2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤6但最近一些學(xué)者否定其是一種真正的腫瘤，而實(shí)屬一種慢性炎癥性病變。

根據(jù)是:⑴骨樣骨瘤體積不增大，有時(shí)還可以縮小，甚至可以自愈；⑵周圍硬化廣泛，有的可達(dá)數(shù)厘米或十?dāng)?shù)厘米，而且常伴有顯著的疼痛，這些情況都是與腫瘤規(guī)律不相符的；⑶有的已培養(yǎng)出細(xì)菌（常見的是金黃色葡萄球菌），半數(shù)還可找到感染途徑。2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤7材料與方法

18例骨樣骨瘤均攝平片，其中16例行CT檢查，4例行MRI檢查；18例均行常規(guī)平片檢查，其中2例加攝高千伏或斷層攝影。其中16例行CT檢查，采用pickerPQS型螺旋CT，層厚2~3mm，間隔2mm；其中4例行增強(qiáng)CT掃描。其中4例行MRI檢查，采用GE0.5TSignaContour超導(dǎo)MR儀，常規(guī)SE列橫軸位T1WI、T2WI，有時(shí)輔以矢狀位、冠狀位掃描，其中2例行Gd-DTPA增強(qiáng)掃描。2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤8臨床資料本組男性10例，女性8例，年齡最小6歲，最大42歲，平均24歲，其中10~30歲16例，占89%。臨床主要癥狀為局部疼痛，其病程緩慢，常于發(fā)病后6~24個(gè)月就診，疼痛初呈間歇性，逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛，尤以夜間為甚。服用水楊酸類藥物疼痛可緩解。近關(guān)節(jié)的病變，因疼痛使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。關(guān)節(jié)內(nèi)的骨樣骨瘤患者有時(shí)缺乏典型癥狀，其表現(xiàn)類似關(guān)節(jié)炎。2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤9結(jié)果病變部位：本組18例，發(fā)生于股骨6例、脛骨4例、肱骨2例、脊柱2例、橈骨1例、坐骨1例、髕骨1例、距骨1例。病灶12例位于骨皮質(zhì)內(nèi)，其余發(fā)生在松質(zhì)骨、骨膜下，其中2例位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)。骨樣骨瘤典型表現(xiàn)為瘤巢及周圍反應(yīng)性骨質(zhì)硬化，依病變部位不同而有所差異；診斷準(zhǔn)確性:平片92.9%，CT為100%，MRI為83.3%。2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤10平片18例顯示瘤巢及其周圍反應(yīng)性骨質(zhì)硬化，2例漏診，其中2例加攝高千伏或斷層攝影顯示瘤巢。瘤巢大小一般為5~12mm。瘤巢呈邊緣清楚的圓形低密灶10例；瘤巢中心部鈣化6例；瘤巢呈高密度骨化影2例；典型“牛眼征”；瘤巢周圍明顯骨質(zhì)增生硬化13例；輕微硬化3例；2例瘤巢與瘤周骨硬化間有一環(huán)狀透亮影。

2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤11CT16例均清楚顯示瘤巢及周圍骨質(zhì)硬化，瘤巢為圓形、類圓形低密灶，中心部可見不規(guī)則鈣化或大塊狀骨化，周圍見低密度暈環(huán)；4例行增強(qiáng)掃描，瘤巢明顯強(qiáng)化。3例見瘤巢周圍軟組織腫脹呈稍低密度改變，肌間脂肪間隙不清。

2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤12MR4例顯示瘤巢及周圍骨密度硬化，瘤巢在T1WI呈低信號(hào)，在T2WI上呈低、中或高信號(hào)。瘤周骨質(zhì)硬化在T1WI、T2WI上均為低信號(hào)。2例行Gd-DTPA增強(qiáng)后瘤巢明顯強(qiáng)化，其鈣化或骨化區(qū)無強(qiáng)化。2例關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨樣骨瘤顯示長T1長T2關(guān)節(jié)腔積液。2例顯示骨髓水腫。2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤13結(jié)論瘤巢是確診骨樣骨瘤的關(guān)鍵;Ｘ線平片仍然是診斷骨樣骨瘤的重要檢查方法;ＣＴ是顯示瘤巢的最佳方法;ＭＲＩ能敏感地顯示瘤巢周圍骨髓內(nèi)及軟組織的炎性水腫,但可能造成誤診,結(jié)合平片或ＣＴ可作出準(zhǔn)確診斷。2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤14左股骨骨樣骨瘤2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤15右橈骨骨樣骨瘤2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤16A2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤17AB左距骨骨樣骨瘤2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤182023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤19BA2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤20左坐骨支骨樣骨瘤2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤21T1CT平片2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤222023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤23骨髓水腫2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤24

討

論

2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤25有學(xué)者認(rèn)為這種疼痛與病灶產(chǎn)生的前列腺素有關(guān)。骨樣骨瘤的瘤巢中可分泌高值的前列腺素F2，其產(chǎn)物具有血管擴(kuò)張以及降低痛覺感受器閾值的作用，患者血液中的前列腺素明顯升高,為正常人的100～1000倍。前列腺素引起瘤巢內(nèi)的血管擴(kuò)張充血,張力增高,壓迫瘤巢內(nèi)的無髓神經(jīng)纖維導(dǎo)致劇烈疼痛,而強(qiáng)烈抑制前列腺素作用的水楊酸類藥物能迅速緩解疼痛。骨樣骨瘤疼痛的病因與機(jī)制：2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤26骨樣骨瘤的分期與病理：骨樣骨瘤發(fā)展過程分三個(gè)階段：即初期、中期、晚期（成熟期）。初期鏡下見成骨纖維及母細(xì)胞為主，伴有豐富的血管，但骨質(zhì)形成稀少；瘤巢體積較小，僅可為CT掃描顯示，本組2例平片漏診。中期則形成骨樣組織較多；因有不同程度的鈣鹽沉積，瘤巢中心出現(xiàn)鈣化斑影，此為典型表現(xiàn)，本組6例。成熟期以網(wǎng)織骨為主要成分。表現(xiàn)為高密度骨化影2例。2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤27分型根據(jù)瘤巢部位骨樣骨瘤分為：骨皮質(zhì)型、松質(zhì)骨型、骨膜型；皮質(zhì)型：瘤巢位于骨皮質(zhì)，周圍骨質(zhì)硬化廣泛，以瘤巢所在處最明顯，甚至遮蔽瘤巢，本組2例采用高千伏攝影或斷層顯示。松質(zhì)骨型：瘤巢位于松質(zhì)骨，周圍僅有輕微的硬化環(huán)。

骨膜型：可發(fā)生于骨膜內(nèi)、骨膜下或骨膜外，病灶可被膜化骨殼包繞，鄰近皮質(zhì)硬化及軟組織腫脹。

2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤28Ｘ線表現(xiàn)骨樣骨瘤的影像學(xué)表現(xiàn)多具特征性,瘤巢的確定是診斷骨樣骨瘤的關(guān)鍵。瘤巢一般位于病變中心,常為單個(gè)瘤巢,偶見2個(gè)以上的瘤巢。半數(shù)以上巢內(nèi)發(fā)生鈣化或骨化,形成“牛眼征”。2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤29ＣＴ表現(xiàn)ＣＴ能清楚顯示瘤巢的大小、范圍及其確切位置,以利于手術(shù)前定位,保證瘤巢被完全切除。薄層ＣＴ掃描是目前顯示骨樣骨瘤瘤巢的最佳方法,比Ｘ線平片和ＭＲＩ更能準(zhǔn)確顯示瘤巢。能夠確診平片所不能診斷的可疑病例,尤其適用于關(guān)節(jié)囊內(nèi)、脊柱等解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位。CT可見瘤巢周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。但無一例發(fā)現(xiàn)骨髓水腫。2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤30ＭＲＩ表現(xiàn)ＭＲＩ能敏感地發(fā)現(xiàn)病變的存在,盡管能多方向觀察,但對(duì)于瘤巢的確定仍不如ＣＴ。瘤巢在Ｔ1ＷＩ上呈低信號(hào),Ｔ2ＷＩ上呈低、中或高信號(hào),這與骨樣骨瘤發(fā)展的3個(gè)階段有關(guān)。骨樣組織為主者一般在Ｔ1ＷＩ呈中等信號(hào),在Ｔ2ＷＩ呈高信號(hào),內(nèi)部鈣化或骨化為低信號(hào)。增強(qiáng)后瘤巢有明顯強(qiáng)化,尤其是以骨樣組織為主、血管豐富的病灶。ＭＲＩ顯示瘤巢周圍骨髓腔水腫，軟組織腫脹,對(duì)炎性水腫的顯示明顯優(yōu)于Ｘ線和ＣＴ。2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤31反應(yīng)性骨硬化瘤巢周圍的反應(yīng)性骨硬化隨所在骨而異。發(fā)生于長骨骨干或骨端骨皮質(zhì)時(shí)，瘤巢周圍常有廣泛的骨膜反應(yīng)骨，骨皮質(zhì)增厚硬化，有時(shí)整個(gè)骨干均顯示增粗硬化。發(fā)生于脊柱、股骨頸等松質(zhì)骨者，瘤巢周圍僅有輕微骨致密環(huán)，骨硬化不明顯。2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤32鑒別診斷

(1)單發(fā)性內(nèi)生軟骨?。簽閳A形密度減低區(qū)，周圍僅有薄層硬化，亦無骨樣骨瘤的特殊性疼痛和壓痛。(2)應(yīng)力性骨折：當(dāng)骨折處的骨質(zhì)增生及骨膜反應(yīng)明顯時(shí)，需注意與骨樣骨瘤鑒別。有特殊勞損史，骨折好發(fā)部位有助鑒別，關(guān)鍵是骨折線的確定，MRI多方向觀察有一定優(yōu)勢(shì)。

2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤33鑒別診斷(3)骨皮質(zhì)膿腫：有較明顯的紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)和反復(fù)發(fā)作的病史，無骨樣骨瘤規(guī)律性疼痛。骨膜新生骨較骨樣骨瘤少，破壞區(qū)不及骨樣骨瘤規(guī)整，內(nèi)無鈣化或骨化，CT、MRI上中心部分強(qiáng)化不明顯，周圍呈環(huán)狀強(qiáng)化。(4)硬化性骨髓炎：雙側(cè)骨皮質(zhì)對(duì)稱性增厚硬化，表面光滑，一般無膿腫和死骨，亦無透亮的“瘤巢”。疼痛常呈間歇性，服用水楊酸類藥物無效。

2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤34鑒別診斷(5)良性骨母細(xì)胞瘤：骨樣骨瘤與良性骨母細(xì)胞瘤同屬于良性骨腫瘤，關(guān)系密切，組織學(xué)上也難以區(qū)分，但在臨床、X線及預(yù)后上二者卻有區(qū)別。骨樣骨瘤臨床上發(fā)展緩慢，疼痛劇烈，瘤巢多小于2cm，周圍骨質(zhì)硬化明顯，無惡變傾向。而良性骨母細(xì)胞瘤發(fā)展較快，疼痛較輕，病灶多大于2cm，呈囊狀破壞透亮區(qū)，內(nèi)有鈣化或骨化，多無骨膜反應(yīng)，有惡變傾向。2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤35內(nèi)生軟骨瘤2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤36骨母細(xì)胞瘤2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤37

介入治療2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤38骨樣骨瘤為骨的良性腫瘤,其傳統(tǒng)的治療方法為外科手術(shù)切除。因外科手術(shù)切除范圍比較廣泛,多需要植骨,并容易發(fā)生病理性骨折；少數(shù)病人根本就找不到瘤巢。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展,近年來倡導(dǎo)運(yùn)用ＣＴ引導(dǎo)下經(jīng)皮行瘤巢毀損術(shù)、激光冷凍術(shù)或熱凝固術(shù)等替代傳統(tǒng)的外科手術(shù)切除。我科自2002年以來,采用ＣT引導(dǎo)下局部切除瘤巢治療骨樣骨瘤4例,取得滿意的療效。

2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤39材料與方法

2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤40一般資料本組4例,男3例,女1例。年齡12～31歲,發(fā)病時(shí)間1～3.5年。發(fā)病部位:股骨2例、脛骨近端1例、肱骨髁上1例。均有典型的疼痛(夜間疼痛加劇)病史。4例經(jīng)Ｘ線片及ＣＴ、MRI證實(shí),呈典型的ＣＴ表現(xiàn),骨干皮質(zhì)增生硬化,中間有透亮的瘤巢,瘤巢大小在0.8～1.2ｃｍ之間,反應(yīng)性骨硬化明顯。其中皮質(zhì)型2例,骨膜下型1例,松質(zhì)骨型1例。2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤41術(shù)前準(zhǔn)備①X線、CT、MRI定位定性診斷；②術(shù)前常規(guī)胸片、心電圖；③化驗(yàn)室檢查：查血常規(guī)，凝血功能,血小板計(jì)數(shù)等；④介入治療當(dāng)日禁飲食，精神緊張者可術(shù)前半小時(shí)肌注魯米那、阿托品。2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤42手術(shù)器械穿刺包1個(gè)、Ackermann針、4mm直徑骨鉆針、導(dǎo)引針、套管針。4例患者的ＣＴ掃描裝置為美國Picker公司PQS螺旋CT機(jī)。2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤43技術(shù)和方法1根據(jù)病變的位置,病人取仰臥位或俯臥位。在骨質(zhì)硬化區(qū)中央部位進(jìn)行CT薄層連續(xù)掃描,層厚2mm,層距2mm,找出瘤巢。在皮膚劃上十字記號(hào)做為穿刺點(diǎn),局部皮膚嚴(yán)格消毒,常規(guī)手術(shù)鋪巾。穿刺點(diǎn)局部麻醉,深及骨膜，用手術(shù)刀在皮膚上切2～3mm小口。2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤44技術(shù)和方法2用導(dǎo)引針插入到病灶鄰近骨皮質(zhì),之后經(jīng)導(dǎo)引針插入套管針、擴(kuò)張器，達(dá)瘤巢的邊緣,依套管針方向插入骨鉆針或環(huán)鋸切除瘤巢,為了將瘤巢切除干凈可輕微變換方向切除。再作ＣＴ掃描核實(shí)是否已將瘤巢切除干凈。將切除組織標(biāo)本固定于福爾馬林液內(nèi)作病理檢查。術(shù)畢采用抗菌素液沖洗傷口，最后應(yīng)將傷口加壓包扎。如在鉆切時(shí)，疑瘤巢未能被完全清除，可再經(jīng)穿刺針在鉆切處注入無水灑精，以免復(fù)發(fā)。2023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤452023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤462023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤472023/7/22荊醫(yī)影像中心－吳文澤48結(jié)果術(shù)后疼痛癥狀全部消失,4例病理診斷均為骨樣骨瘤。4例隨診6個(gè)月至1年,疼痛沒有復(fù)發(fā),骨愈合良好。4例全部準(zhǔn)確穿刺到位,療效肯定,術(shù)后無感染、血腫、皮膚燒傷或壞死