病案科的見(jiàn)習(xí)報(bào)告

第第頁(yè)病案科的見(jiàn)習(xí)報(bào)告開(kāi)學(xué)伊始,回想暑假的點(diǎn)點(diǎn)滴滴,最充實(shí)的時(shí)候就是在同濟(jì)醫(yī)院病案科見(jiàn)習(xí)那段時(shí)間。每天都很有規(guī)律,早上七點(diǎn)左右起床,八點(diǎn)就要到病案科,中午午休半個(gè)小時(shí),下午五點(diǎn)多才能下班。

病案科的任務(wù)許多也很繁瑣,好像每天都有做不完的活,那些老師阿姨們有時(shí)星期天也要加班。但是她們從來(lái)都不讓我們加班,對(duì)于不懂的地方我們虛心向她們請(qǐng)教,她們都能耐煩的賜教,她們對(duì)我們關(guān)愛(ài)有加,累了的時(shí)候就讓我們休息,每次下班的時(shí)候都提示我們把手用肥皂洗潔凈。

這段時(shí)間里,我學(xué)到了許多書(shū)本上學(xué)不到的學(xué)問(wèn),包括病歷檔案的存檔流程,還有同濟(jì)醫(yī)院的管理文化及員工間的溝通氣氛。閑暇之余,翻翻病歷,看看住院記錄、一些檢察診斷之類(lèi),也學(xué)到了許多醫(yī)學(xué)學(xué)問(wèn)。

在我去之前,我們班里已經(jīng)有幾位同學(xué)在那里見(jiàn)習(xí),我向他們了解了見(jiàn)習(xí)內(nèi)容及如何聯(lián)系有關(guān)負(fù)責(zé)人等狀況。我去的時(shí)候,就直接去找病案科主任,向她介紹我的狀況,她很歡迎我們的到來(lái),并為我們安排了任務(wù)。

剛開(kāi)頭,由于對(duì)整個(gè)工作流程不太明白,我就從基層做起,做那些很簡(jiǎn)潔的工作如對(duì)剛送過(guò)來(lái)的病歷進(jìn)行去訂書(shū)針,重新整理,排序,再裝訂,并書(shū)寫(xiě)病案號(hào)及封面的內(nèi)容?？剖业陌⒁虃儗?duì)我們要求很?chē)?yán),在這里一丁點(diǎn)的過(guò)失都能造成天大的麻煩。每天都要整理幾百份甚至上千份病歷,稍不留意把一份小病歷夾雜在另一份病歷中,就要全科的人員全部出動(dòng),從這些病歷中一份一份的查看,甚是麻煩。我在見(jiàn)習(xí)期間,就經(jīng)受了好幾起這樣的事情。

病歷裝訂之后,還要進(jìn)行復(fù)查,以確定經(jīng)整理的病歷和送到病案科的病歷數(shù)量一樣,并且病案號(hào)和姓名,科室,日期都全都。對(duì)于曾經(jīng)住過(guò)院的病人病歷,還要把老病歷查找出來(lái),并和新病歷裝訂在一起,以便病歷的復(fù)印和醫(yī)學(xué)討論。

整理好并確定無(wú)誤之后,還要把病歷的首頁(yè)部分基本內(nèi)容輸入查詢(xún)系統(tǒng),以便復(fù)印或其他狀況下需要病歷基本狀況時(shí)進(jìn)行查詢(xún)。這是個(gè)很細(xì)致很繁瑣的工作,病案科的老師阿姨們不讓我們?nèi)プ?。我留意了一下輸入界?許多需要填寫(xiě)的項(xiàng)目,幾乎把整個(gè)首頁(yè)的內(nèi)容都涵蓋了,老師阿姨們的輸入速度很快,可見(jiàn)她們對(duì)工作的嫻熟程度。雖然很繁瑣,很枯燥,但她們都能仔細(xì)的完成每份病歷的輸入,沒(méi)有任何埋怨,從中我學(xué)習(xí)到要仔細(xì)對(duì)待我們的學(xué)習(xí)生活中的每一件事情,做好自己應(yīng)當(dāng)做的。

輸入查詢(xún)系統(tǒng)之后,就要檢查并上架。檢查病歷的書(shū)寫(xiě)是否合格,是否漏寫(xiě)了很重要的內(nèi)容或缺少必需的如手術(shù)知情書(shū)等病歷,對(duì)于不合格的要提示并通知相應(yīng)的科室,讓他們補(bǔ)齊。最近一兩個(gè)月的病歷,是按科室分別上架的。這樣更便利查找,由于需要復(fù)印近期的病歷的許多。也便利醫(yī)生教授及同學(xué)做病歷討論,寫(xiě)科研論文之類(lèi)。

對(duì)于在庫(kù)房中上架,的確是件挺麻煩的事情。我和其他的一個(gè)同學(xué),在老師的指導(dǎo)下,花了近三天的時(shí)間才把五月份的上千甚至上萬(wàn)份病歷全部上架。庫(kù)房里是按病案號(hào)挨次進(jìn)行排序,同濟(jì)醫(yī)院的病人許多,病案號(hào)也很長(zhǎng),有七位,先把前四位相同的放在一起,然后再在前四位相同的病歷中第五位數(shù)相同的分成幾類(lèi),依次類(lèi)推,直致把百位數(shù)以前的病歷全部按病案號(hào)分好類(lèi),再在每一百份中進(jìn)行排序,按次序上架。

最終幾天,在復(fù)印室待了幾天,由于每天都有許多人要求復(fù)印病歷,作醫(yī)療保險(xiǎn),工傷保險(xiǎn),公司報(bào)銷(xiāo),法醫(yī)鑒定及看病復(fù)查之類(lèi)時(shí)使用。最近兩年的病歷都在庫(kù)房中,又是按病案號(hào)排序,很簡(jiǎn)單查找,最難查找的是正在整理中的病歷,又是翻看了一壘又一壘到最終才找到,有時(shí)候真是“踏破鐵鞋無(wú)覓處”,最終才知道是被有些醫(yī)生做科研借走了,或看錯(cuò)了年份,白費(fèi)了許多時(shí)間把幾百份病歷查找了好幾遍。這也教會(huì)了我們要細(xì)心做好工作,不然麻煩不說(shuō),白白耽誤了許多時(shí)間,影響了工作。

由于國(guó)家要求要保存病歷20年,空間有限,只能把時(shí)間很久的病歷掃描并輸入系統(tǒng),以便需要的時(shí)候打印出來(lái)。這也是很冗雜的一項(xiàng)工作。

見(jiàn)習(xí)這段時(shí)間,我感受許多,更多的是對(duì)紙質(zhì)病歷弊端的思索。我在見(jiàn)習(xí)過(guò)后,花了一段時(shí)間對(duì)電子病歷做了一下了解,掃瞄了有關(guān)頁(yè),并結(jié)合以前在聽(tīng)講座報(bào)告中作的筆記,對(duì)電子病歷的有關(guān)現(xiàn)狀做了一個(gè)總結(jié)。

在同濟(jì)醫(yī)院病案科見(jiàn)習(xí)期間,目睹了倉(cāng)庫(kù)中近兩年十幾萬(wàn)病歷的海量容量,及科室上下十幾號(hào)人員每天勞碌于病歷的整理,繁瑣又麻煩,稍不當(dāng)心都會(huì)造成巨大的麻煩。有時(shí)候,就想假如電子病歷得到實(shí)施并普及,那該是一件多么痛快人心的事啊!雖然對(duì)電子病歷一知半解,只是從講座和老師那里稍有了解。

像同濟(jì)醫(yī)院這樣的全國(guó)知名的三級(jí)甲等醫(yī)院,都沒(méi)有推行電子病歷,可想而知電子病歷在中國(guó)的難以推行。電子病歷(EPR)這個(gè)概念已經(jīng)提出幾十年了,但至今未得到真正實(shí)施普及。其過(guò)程可謂歷經(jīng)風(fēng)雨,困難重重。

概念

假如對(duì)電子病歷的定義只是簡(jiǎn)潔的病歷電子化文本化數(shù)據(jù)化,那就沒(méi)有多少意義。它不僅包含全部醫(yī)事人員執(zhí)行業(yè)務(wù)的記錄,各項(xiàng)檢查,報(bào)告結(jié)果,影像材料及特別檢查,醫(yī)囑,護(hù)理記錄等等,更應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療過(guò)程的全面信息化,是動(dòng)態(tài)的智能的信息源。更有利于醫(yī)院間及醫(yī)院和社區(qū)的病歷共享和溝通,以實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化,提高醫(yī)院診療的效率。

意義

美國(guó)布什總統(tǒng)提出十年之內(nèi)在美國(guó)全面推行電子病歷,始終沒(méi)有多大進(jìn)展。奧巴立刻臺(tái)之后,特地?fù)艹鼍蘅钣糜陔娮硬v的開(kāi)發(fā)實(shí)施普及。包括IBM,微軟,因特爾等國(guó)際軟件開(kāi)發(fā)巨頭不惜一切代價(jià)開(kāi)發(fā)健康檔案及電子病歷系統(tǒng),更不用說(shuō)那些醫(yī)院管理者,醫(yī)院軟件開(kāi)發(fā)者及院?？蒲袡C(jī)構(gòu)了。

其意義簡(jiǎn)潔歸結(jié)一下幾點(diǎn):

1.計(jì)算機(jī)應(yīng)用面對(duì)臨床的進(jìn)展,提高醫(yī)療效率和質(zhì)量。利于循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展,幫醫(yī)生出想法,做討論。

2.為醫(yī)院管理服務(wù)。

3.病人信息的異地共享,用于遠(yuǎn)程醫(yī)療及遠(yuǎn)程教育。

4.為客觀(guān)醫(yī)療管理服務(wù)。可以供應(yīng)大樣本病歷,為科研服務(wù)。想一下,假如使用一個(gè)好的統(tǒng)計(jì)軟件,一天或許就可以寫(xiě)出一篇高水平的論文,而不用到病案科一本本查找病歷,從臨床醫(yī)生龍飛鳳舞的記錄分辨總結(jié)。

技術(shù)要求

電子病歷就需要一個(gè)系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn),國(guó)外總結(jié)了上世紀(jì)六十年月以來(lái)有關(guān)醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵詞有一百萬(wàn)之多,由此可以想象要包含這些關(guān)鍵詞的電子病歷系統(tǒng)該是多么浩大冗雜。

總結(jié)了一下,應(yīng)有以下技術(shù)要求:

1.病歷的數(shù)據(jù)模型。這個(gè)不難,關(guān)鍵要統(tǒng)一,依據(jù)一般的體格檢查要求就可以建模。國(guó)外有格智能化電子病歷演示,大致是有個(gè)標(biāo)準(zhǔn)人圖形,鼠標(biāo)點(diǎn)在莫個(gè)部位就會(huì)彈出一個(gè)窗口,比方點(diǎn)擊頭部,就會(huì)提示頭痛、頭暈等癥狀,檢查人員做出選擇,體檢過(guò)后,系統(tǒng)自動(dòng)提示可能的相關(guān)疾病,比給出處方。但是系統(tǒng)過(guò)于浩大。

2.病歷信息的平安機(jī)制,病歷屬于個(gè)人隱私,進(jìn)入這個(gè)系統(tǒng)要有認(rèn)證才可訪(fǎng)問(wèn)。還要不能隨便更改,我們知道病歷是處理醫(yī)療糾紛的最關(guān)鍵證據(jù),當(dāng)病人懷疑病歷的真實(shí)性時(shí),醫(yī)院拿不出病歷完好真實(shí)的證據(jù),處于被動(dòng)地位。一些沿海城市的醫(yī)院先是用電子病歷取代紙質(zhì)病歷,接下來(lái)又要讓電子病歷搖身一變,打印,醫(yī)生簽字,從新回到紙上,有些荒謬,但他卻是我國(guó)電子病歷應(yīng)用中一個(gè)真實(shí)而無(wú)奈的片段。

3.儲(chǔ)備體系及備份方案,存檔之后的病歷不能修改,且要另外備份以防系統(tǒng)崩潰。海南的一家醫(yī)院實(shí)施電子病歷,存檔的病歷交給衛(wèi)生部這一第三方保管并確保其完好性,不行修改性,同樣具有法律效力。

4.建立醫(yī)生工作站系統(tǒng),醫(yī)生通過(guò)它可以便利快捷輸入,顯示,貯存,傳輸?shù)?還可了解病程中某一指標(biāo)的動(dòng)態(tài)改變。開(kāi)處方,當(dāng)使用某一抗生素若干天沒(méi)有作用,提示換另一種抗生素,或兩種配方不匹配時(shí)做出提示。

5.符合絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)程病歷,病歷信息交換。

面臨的困難

技術(shù)的瓶頸,沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),及法律法規(guī)支持的缺失導(dǎo)致許多醫(yī)院不愿冒險(xiǎn)使用電子病歷,可是沒(méi)有冒險(xiǎn)沒(méi)有嘗試,就不行能有勝利。

05年《電子簽字法》的公布,肯定程度上有利于電子病歷的實(shí)施,但并不能解決所以的問(wèn)題。無(wú)法查證電子病歷的修改痕跡,有些醫(yī)院?jiǎn)⒂秒娮雍灻?這一英勇的嘗試卻缺乏法律愛(ài)護(hù)。指紋簽名,費(fèi)用高,不便利適合采納。為了保險(xiǎn)起見(jiàn),有些醫(yī)院采納“電子簽名+打印簽名”的雙保險(xiǎn)做法。

在中國(guó),隨著醫(yī)療糾紛的日益增多,人們不了解不愿使用電子病歷。觀(guān)念和體制的僵化和滯后也肯定程度上阻礙了電子病歷的實(shí)施。

電子病歷前景寬闊,剛剛起步,模式多樣不統(tǒng)一,表現(xiàn)形式上局限于文字處理。但也有一些可喜的成果,歷時(shí)七年近千人參加的國(guó)際組織HL7《電子病歷系統(tǒng)功能》得到美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局的正式批準(zhǔn)成為世界上第一個(gè)關(guān)于電子病歷的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),該標(biāo)準(zhǔn)集中了世界上眾多該領(lǐng)域?qū)＜业男难筒胖恰?/p>

“目前,電子病歷在我國(guó)沒(méi)有得到法律上的認(rèn)可和保障,對(duì)其平安性沒(méi)有統(tǒng)一的法規(guī),尤其是舉證倒置制度的實(shí)施,患者法律意識(shí)不斷增添,醫(yī)患雙方圍繞病歷舉證的真實(shí)完好性將會(huì)引發(fā)更多的醫(yī)療糾紛?！苯衲?月11日,在上海進(jìn)行的電子病歷全國(guó)性研討會(huì)上,廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心主任、廣東省衛(wèi)生信息絡(luò)協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)李奕明的發(fā)言既是歷經(jīng)風(fēng)雨的閱歷之談?dòng)质且馕渡铋L(zhǎng)的提示。

電子病歷的推廣實(shí)施,任重而道遠(yuǎn)。最近聽(tīng)有人說(shuō)武漢協(xié)和醫(yī)院要在將來(lái)幾個(gè)月實(shí)施電子病歷,這也是個(gè)很大膽又有風(fēng)險(xiǎn)的嘗試,但沒(méi)有嘗試就不行能勝利,由于有風(fēng)險(xiǎn)才能有高回報(bào)高效益。

在病案科見(jiàn)習(xí)的過(guò)程中,也意識(shí)到了病案科的工作有些地方還有欠缺。比方勞動(dòng)力缺乏就是其中的一個(gè)方面。增加了我們幾個(gè)見(jiàn)習(xí)生,工作也特別的緊急