解讀抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)

《抗菌藥物臨床

應(yīng)用指導(dǎo)原則》

第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

－抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 －抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 －抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用中的管理分級管理：非限制使用、限制使用、特殊使用第三部分：各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項第四部分：各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療《指導(dǎo)原則》內(nèi)容

住院患者的抗菌藥物使用率60%-90%

廣譜抗生素和聯(lián)合用藥＞58%

住院藥費(fèi)占總額比例＞50%

我國ADR死亡率20萬人/年

其中40%～抗菌藥物

我國3萬兒童/年藥物性耳聾

其中＞95%～氨基糖苷類《指導(dǎo)原則》出臺前臨床抗菌藥物狀況調(diào)查

國內(nèi)臨床各類抗感染藥物應(yīng)用比例抗菌藥物比例(%)-內(nèi)酰胺類50.9頭孢菌素類31.9青霉素類19.0喹諾酮類19.6氨基糖甙類8.4大環(huán)內(nèi)脂類4.0其他17.1

按照化學(xué)結(jié)構(gòu)或所作用的微生物分類為①青霉素類；②頭孢菌素類；③氨基糖苷類；④大環(huán)內(nèi)酯類；⑤其他抗生素類；⑥磺胺類；⑦喹諾酮類；⑧硝基呋喃類；⑨抗結(jié)核藥；⑩抗麻風(fēng)藥；抗真菌藥；抗病毒藥。

常用抗菌藥物的特點(diǎn)及應(yīng)用一、β-內(nèi)酰胺類抗生素（一）青霉素類

1.主要作用與G+菌的青霉素類

青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V等。

多種G+菌感染，如溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、厭氧球菌、白喉桿菌、百日咳桿菌、梭狀芽胞桿菌、放線菌屬和螺旋體等感染，

2.

耐青霉素酶青霉素類

甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林。

對葡萄球菌(金葡和凝固酶陰性葡球)不產(chǎn)酶和產(chǎn)青霉素酶株有作用

限用于產(chǎn)青霉素酶并對甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。

3.廣譜青霉素類

氨芐西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等。

對腸桿菌科細(xì)菌也有抗菌作用。阿莫西林作用較強(qiáng)。

4.抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類：

1)羧基青霉素如羧芐西林、替卡西林。

2)脲基青霉素如哌拉西林(piperacillin)3)苯咪唑類青霉素，如阿洛西林、美洛西林

對腸桿菌科作用更廣更強(qiáng)，銅綠假單胞菌有良好作用。

用于銅綠假單胞菌和多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌混合感染。

5.主要作用于G-桿菌的青霉素類：美西林、匹美西林。

對腸桿菌科細(xì)菌有良好抗菌作用，

對G+菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬多無抗菌活性(二)頭孢菌素類（Cephalosporins）

抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、過敏反應(yīng)較少等第1代頭孢菌素頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定。對青霉素酶穩(wěn)定，G+球菌（包括產(chǎn)青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染。可被G-桿菌β內(nèi)酰胺酶所破壞，第2代頭孢菌素頭孢呋辛（酯）、頭孢克洛、頭孢替安、頭孢丙烯等抗G-桿菌對腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等抗菌活性差。第3代頭孢菌素對多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定

頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢地嗪、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢噻肟頭孢吡蘭、頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢布烯、頭孢米諾、頭孢唑蘭①G-桿菌、腸桿菌科細(xì)菌引起的嚴(yán)重全身感染，②病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染作為經(jīng)驗用藥③頭孢哌酮、頭孢他啶治療銅綠假單胞菌感染⑤頭孢地嗪增強(qiáng)免疫力，頭孢米諾對厭氧菌作用強(qiáng)，頭孢三嗪、地嗪長半衰期對球菌、對厭氧菌的作用仍不理想，芽胞桿菌無效。第4代頭孢菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢立定等抗菌譜和活性適應(yīng)證與第3代基本相似，對G+球菌作用增強(qiáng)，對MRSA和厭氧菌作用仍不理想；

對β-內(nèi)酰胺酶比3代頭孢菌素更穩(wěn)定，

頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性的比較

頭孢菌素分類抗菌活性對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性對G+菌對G－菌金葡菌G－桿菌第1代+++++++++第2代+++++++++第3代++++++++*第4代++++++*+++++*部分對銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性

其他β–內(nèi)酰胺類單環(huán)類氨曲南（君刻單）抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類

亞胺培南/西司他丁超廣譜

多重耐藥菌引起的嚴(yán)重感染

（泰能）對酶穩(wěn)定

（但對MRSA、屎腸球菌、

美羅培南（美平）洋蔥假單胞菌及嗜麥芽帕尼培南(克倍寧)窄食單胞菌效差）

厄他培南(怡萬之)

比阿培南(安信)β內(nèi)酰胺酶抑制劑和β內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑

克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦對質(zhì)粒介導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶有強(qiáng)大抑制作用替卡西林/阿莫西林/氨芐西林+克拉維酸頭孢派酮/氨芐西林/替卡西林/阿莫西林+舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦二、氨基糖苷類臨床應(yīng)用鏈霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、卡那霉素、巴龍霉素、慶大霉素、核糖霉素、小諾米星、妥布霉素、大觀霉素等。主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素結(jié)核、波浪熱及某些心內(nèi)膜炎慶大霉素G-桿菌感染妥布霉素抗銅綠假單胞菌阿米卡星對耐慶大、妥布霉素的細(xì)菌有效奈替米星抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌略差，（立克菌新）但耳、毒性較低阿貝卡星對MRSA有較強(qiáng)抗菌作用（arbikacin）需與其他藥聯(lián)合應(yīng)用；細(xì)菌對不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥三、喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用1、第一代：萘啶酸等。其抗菌譜窄、不良反應(yīng)多；2、第二代：砒哌酸等。對G-桿菌有效，腸道和泌尿道感染的治療；3、第三代：諾氟沙星（氟哌酸）、環(huán)丙沙星、依諾沙星、氟羅沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；對G+球菌、厭氧菌以及衣原體、支原體、軍團(tuán)菌抗菌作用顯著增強(qiáng)。對一部分?-內(nèi)酰胺類耐藥的細(xì)菌也有效。4、第四代：莫西沙星、加替沙星等抗菌譜廣，對多數(shù)腸桿菌科具強(qiáng)大抗菌活性多數(shù)對球菌僅具中等活性；對厭氧菌作用差。

四、大環(huán)內(nèi)酯類臨床應(yīng)用紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素；麥迪霉素、交沙霉素、地紅霉素乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、羅他霉素、乙酰麥迪霉素等。

紅霉素抗菌譜窄（G+、厭氧菌）等與青霉素相似非典型致病菌！羅紅霉素抗菌活性強(qiáng)，（為紅霉素的4-6倍）組織分布廣泛，胃腸道反應(yīng)少克拉霉素抗菌活性優(yōu)于紅霉素地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h阿齊霉素抗菌譜較廣，組織中濃度高，半衰期>41h（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞）

五、林可霉素與克林霉素臨床應(yīng)用克林霉素的體外抗菌活性比林可霉素強(qiáng)4～8倍用于葡萄球菌等G+球菌感染和厭氧菌感染。在骨組織中濃度較高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎。適用于對青霉素類和頭孢菌素類過敏者的各組鏈球菌所致的咽炎、中耳炎、肺炎等感染。細(xì)菌對林可霉素與克林霉素呈完全性交叉耐藥，林可霉素類不宜與大環(huán)內(nèi)酯類合用。六、肽類臨床應(yīng)用

萬古霉素、去甲萬古霉素：對各種G+球菌及桿菌強(qiáng)大抗菌作用，

MRSA、有良好作用。治療嚴(yán)重G+球菌感染，敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、肺炎等，艱難梭菌引起的假膜性腸炎耳毒性，腎毒性、紅人綜合征、血栓性靜脈炎腎功能不全者、老年人應(yīng)慎用，新生兒與早產(chǎn)兒不宜選用。替考拉寧(壁霉素)

（teicoplanin）

對大多數(shù)金葡菌(包括MRSA)、腸球菌及艱難梭菌作用優(yōu)于萬古霉素，對表皮葡萄球菌的作用與萬古霉素相似。1次/日，耳、腎毒性少見。斯沃

(利奈唑胺)600mg靜脈滴注,g12hX10-14d七、磺胺類及甲氧芐啶(TMP)抗菌譜廣，對G+球菌和腸桿菌科細(xì)菌作用好。對MRSA感染也有作用。

抗菌藥物的不良反應(yīng)1．毒性反應(yīng)：（1）神經(jīng)系統(tǒng)：①腦?。呵郍、氨基糖苷類、甲硝唑、氯霉素等；②聽神經(jīng)損害：氨基糖苷類；③周圍神經(jīng)病變：氨基糖苷、氯霉素、青、磺胺類；④精神癥狀：喹諾酮、、普卡青霉素、氯霉素。（2）肝臟紅霉素類、RFP、兩性霉素B、四環(huán)素類等（3）腎臟氨基糖苷類、1代頭孢、萬古霉素、二性霉素B、多黏菌素（4）胃腸道(5)血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)

溶血性貧血或粒細(xì)胞缺乏：氯霉素、青霉素類、兩性霉素B、喹諾酮類及磺胺藥。凝血功能障礙：頭孢菌素/頭孢孟多、頭孢哌酮抑制腸道細(xì)菌產(chǎn)生VitK的作用而影響凝血功能，具有甲基四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素還可干擾VitK在體內(nèi)循環(huán)，在7位碳原子上有COOH基團(tuán)的頭孢菌素可阻抑血小板的凝聚。頭孢孟多、頭孢哌酮等(6)“醉酒樣”反應(yīng)：含有甲基四氮唑基團(tuán)的頭孢菌素有抑制乙醇脫氫酶的功能。飲用或使用含有乙醇的食（藥）物時，乙醇在體內(nèi)積聚，出現(xiàn)“醉酒樣”反應(yīng)。(7)其他：血栓性靜脈炎、灰嬰綜合征等2.過敏反應(yīng)

(1)過敏性休克：青霉素最易發(fā)生，氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素、利福平等也可能發(fā)生。(2)皮疹：均可能發(fā)生，青霉素類、磺胺類和氯霉素較為多見。(3)藥物熱：用藥后7～12天，弛張熱或稽留熱。β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類較易發(fā)生。

(4)光敏反應(yīng)

由于所有喹諾酮類藥物的光過敏產(chǎn)物的細(xì)胞毒性比原藥增高10倍以上，因此用藥后應(yīng)避免陽光直接照射。（5）血清病樣反應(yīng)及血管神經(jīng)性水腫，多見于應(yīng)用長效青霉素后，可表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹、淋巴結(jié)腫大及嗜酸粒細(xì)胞增多等，一般并不嚴(yán)重，但如發(fā)生在腦部或呼吸道則可危及生命。3、腸道菌群失調(diào)：二重感染抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的新的病原菌感染，多為耐藥金葡菌、表葡菌，某些G-桿菌（銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等）、真菌和厭氧菌。嚴(yán)重時可引起偽膜性腸炎

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1.診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2.

盡早查明感染病原，針對性用藥3.按照藥物的作用特點(diǎn)及體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥4.抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定

1.病原未查明的嚴(yán)重感染2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染3.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重混合感染4.用以減少藥物毒性反應(yīng)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征

級別手術(shù)類型用藥原則Ⅰ類(清潔級)75%手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官提倡不進(jìn)行預(yù)防用藥!僅在下列情況時：1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；2）手術(shù)涉及重要臟器3）異物植入手術(shù)4）高齡或免疫缺陷者等高危人群Ⅱ類(清潔-污染級)上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)如經(jīng)口咽部手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)、開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)

由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群可能污染手術(shù)野需預(yù)防用抗菌藥物。

Ⅲ類(污染級)10%由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。需預(yù)防用抗菌藥物。

手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用抗菌藥物的選擇：依預(yù)防目的而定

1預(yù)防術(shù)后切口感染

頭、頸、四肢手術(shù)，金黃色葡萄球菌

“頭孢唑啉或頭孢拉啶等一代頭孢”

“苯唑西林”等廣譜青霉素

腸、腹、盆腔手術(shù)，腸道桿菌、厭氧類桿菌

“頭孢呋辛或頭孢曲松等二、三代頭孢”2預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染依據(jù)手術(shù)野可能污染的菌種：

結(jié)腸或直腸手術(shù)，大腸埃希菌和脆弱擬桿菌

“二代三代頭孢+甲硝唑”

“哌拉西林”

▲

“新霉素+紅霉素（甲硝唑）”腸道準(zhǔn)備

肝、膽手術(shù)

“頭孢哌酮或頭孢曲松”（對β-內(nèi)酰胺類過敏病人用“克林霉素”）用藥要求：1廣譜有效

（殺菌-非抑菌）2安全

（氨基糖苷類、超廣譜類慎用）3價格相對較低

（萬古霉素-MRSA）給藥方法：

1起始：術(shù)前0.5～2小時內(nèi)或麻醉開始時

（下消化道手術(shù)特例）2劑量：

手術(shù)時間較短(<2小時)，術(shù)前一次。 手術(shù)時間＞3小時或失血量>1500ml，術(shù)中給予第2劑（t1/2短）。宜選擇長t1/2藥品。3途徑： ivd，20-30min，起效-開始手術(shù)4有效覆蓋時間：

至手術(shù)結(jié)束后4hr

總的預(yù)防用藥時間不超過24hr，個別情況可延長至48hr以上：心胸外科72hr–ASHP

污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長5轉(zhuǎn)換：手術(shù)前已形成感染者-治療性應(yīng)用感染發(fā)生率感染發(fā)生時間未用抗生素抗生素預(yù)防圖抗生素預(yù)防感染發(fā)生率和感染時間的影響

一種抗生素預(yù)防策略應(yīng)該能降低感染的發(fā)生率,推遲感染并發(fā)癥的出現(xiàn),但很少能完全防止感染的發(fā)生 LindseyR.Baden,M.DNEnglJMed2005,353:1052-1054二、盡早查明感染病原，針對性用藥合理用藥關(guān)鍵所在：

“盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物”

要求“有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可根據(jù)病情需要開展藥敏工作”。經(jīng)驗用藥問題：

“可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等來推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案”。

實際情況：目前醫(yī)療實踐中80%以上，依靠經(jīng)驗用藥。常見病原宜選藥物可選藥物流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦第一代或第二代頭孢菌素肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素中介及耐藥青霉素第三代頭孢菌素阿莫西林，氨芐西林氟喹諾酮類厭氧菌阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林／舒巴坦克林霉素，甲硝唑肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌第三代頭孢菌素氟喹諾酮類，第四代頭孢菌素銅綠假單胞菌氟喹諾酮類

哌拉西林±氨基糖苷類，抗銅綠假單胞菌頭孢菌素±氨基糖苷類支氣管擴(kuò)張合并感染【治療原則】支氣管擴(kuò)張癥患者合并急性細(xì)菌感染時可予抗菌治療，并 保持呼吸道引流通暢?！静≡委煛可鐓^(qū)獲得性肺炎【治療原則】

盡早開始抗菌藥物經(jīng)驗治療。住院治療患者入院后應(yīng)立即采取痰標(biāo)本，做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)；體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者應(yīng)同時送血培養(yǎng)。輕癥患者可口服用藥；重癥患者選用靜脈給藥，待臨床表現(xiàn)顯著改善并能口服時改用口服藥。

【病原治療】

1經(jīng)驗治療。2明確病原體后，對經(jīng)驗治療效果不滿意者，可按藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。流感嗜血桿菌11%卡他莫拉氏菌3%肺炎鏈球菌40%其他15%病毒支原體18%社區(qū)獲得性肺炎病原菌流感嗜血桿菌卡他莫拉氏菌肺炎鏈球菌支原體病毒衣原體金葡腸道菌假單胞菌其他相伴情況常見病原宜選藥物可選藥物不需住院，無基礎(chǔ)疾病，青年肺炎鏈球菌，肺炎支原體，嗜肺軍團(tuán)菌，流感嗜血桿菌青霉素；氨芐（阿莫）西林±大環(huán)內(nèi)酯類第一代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類不需住院，有基礎(chǔ)疾病，老年同上；革蘭陰性桿菌；金葡菌第一代或第二代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類；氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類需住院同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌第二代或第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類重癥患者同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類具有抗銅綠假單胞菌作用的廣譜青霉素/?內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類±大環(huán)內(nèi)酯類社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療

社區(qū)獲得性肺炎的病原治療

常見病原宜選藥物可選藥物備注肺炎鏈球菌青霉素，氨芐（阿莫）西林第一代或第二代頭孢菌素流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第一代或第二代頭孢菌素，氟喹諾酮類

10％～40％的菌株產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶肺炎支原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類，多西環(huán)素肺炎衣原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類

，多西環(huán)素軍團(tuán)菌屬紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類革蘭陰性桿菌第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類，?內(nèi)酰胺類/?內(nèi)酰胺酶抑制劑金葡菌苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素，克林霉素

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括：抗菌藥物的選用品種給藥劑量給藥次數(shù)給藥途徑用藥療程聯(lián)合用藥三、制定合理、科學(xué)的給藥方案抗菌藥物的選用品種 根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物 要求在感染部位達(dá)到有效的抗菌濃度：前列腺炎：氟喹諾酮類、大環(huán)類酯類、SMZ/TMP等骨髓炎：林霉素類、氟喹諾酮類、磷霉素等；腦膜炎：SD、青霉素、氯霉素、氟喹諾酮類、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢呋辛、異煙肼和利福平等；肝膽道感染：頭孢哌酮和頭孢曲松、氟喹諾酮類、利福平、大環(huán)類酯類、林霉素類等；泌尿系統(tǒng)感染：SMZ/TMP、頭孢菌素類、青霉素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。給藥劑量1治療重癥感染～劑量宜較大(劑量高限)如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等和抗菌藥物不易達(dá)到的部位感染（如CNS）2治療單純性下尿路感染～較小劑量(劑量低限)

由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度給藥次數(shù)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。

青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)?！杜R床藥理學(xué)》PK/PD理論殺菌作用特性主要參數(shù)抗菌藥物時間依賴性(短PAE)T＞MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素時間依賴性(長PAE)AUC0-24hr/MIC阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類、咪唑類抗真菌藥濃度依賴性Cmax/MICAUC0-24hr/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑類、兩性霉素B抗菌藥物的PK/PD分類給藥途徑1輕癥感染～po2重癥感染、全身性感染～iv+po(序貫療法)3避免局部應(yīng)用抗菌藥物易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生。

用藥療程1一般用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時2嚴(yán)重感染：敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。

聯(lián)合用藥

僅在下列情況：1.原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。

聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合

特殊生理狀況： 老年人 新生兒、兒童 孕婦和授乳婦特殊病理狀況： 肝功能減退 腎功能減退四、抗菌藥物的個性化給藥原則老年人抗菌藥物使用1.老年人腎功能呈生理性減退，易體內(nèi)積蓄

可用正常治療量的2/3～1/2。2.宜用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物

常用：β內(nèi)酰胺類 避免：氨基糖苷類 糖肽類

抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶新生兒抗菌藥物用后可能的不良反應(yīng)

FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實無危險性B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X.對人類致畸，危險性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林

抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類(♀)

抗菌藥物肝功能減退時的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時避免應(yīng)用肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物腎功能減退時的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用

五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理國家《指導(dǎo)原則》要求：

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定《抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則》

建立健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系我省《管理規(guī)范》進(jìn)一步明確：

組織設(shè)置

職責(zé)與任務(wù)

管理辦法

管理要求非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低 ～輕度與局部感染

限制使用：這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性 ～嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染。特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。分級管理原則

抗感染療程？

感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。流感嗜血桿菌10～14天，腸桿菌屬、不動桿菌14～21天，肺孢子菌14～21天，軍團(tuán)菌、支原體及衣原體14～21天銅綠假單胞菌21～28天，金葡菌21～28天，其中MRSA可適當(dāng)延長療程。

療程根據(jù)不同病原菌、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等因素而定。

ATS：初始經(jīng)驗性治療應(yīng)努力將療程從傳統(tǒng)的14-21d縮短至7d？治療新方法1、序貫療法：β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類2、單次給藥：新氟喹諾酮類、氨基糖苷類、阿奇霉素3、替代療法：（馬斯平、特治星）ATS：限制政策可以減少特殊耐藥菌的流行。處方的多樣化（包括循環(huán)用藥）可以減少整體耐藥率4、降階梯法：碳青霉烯類

降階梯治療

（De-EscalationTherapy）

對危重病人，產(chǎn)ESBLs菌感染，應(yīng)當(dāng)及時用廣譜抗生素，劑量要足。

即“重錘猛擊”。以挽救病人的生命開始使用廣譜抗生素以覆蓋大多數(shù)可能致病菌；如碳青霉烯類作首選藥

隨后針對性微生物學(xué)檢查結(jié)果

根據(jù)臨床治療效果調(diào)整抗生素。

危及生命的重癥感染；

有ESBL感染；

免疫功能不足者；

已用過多種抗生素?zé)o效時。降階梯治療(De-escalationTherapy)

應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后(降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙，

縮短住院時間)隨后(48~72小時)根據(jù)微生物學(xué)檢查注重降級治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比2.RelloJ,PaivaJA,BaraibarJ,etal.Internationalconferenceforthedevelopmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia[J].Chest,2001,120:955.起始充分治療(InitialAdequateTherapy)目標(biāo)：提高患者的生存率，降低細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性3.AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.恰當(dāng)治療(Appropriate)起始充分治療(InitialAdequateTherapy)起始恰當(dāng)治療延誤(DIAT)≠充分治療

(AT)不充分治療(Inadequatetherapy)不僅包括不恰當(dāng)治療（Inappropriatetherapy，IT，定義為不能覆蓋所有分離病原菌），還包括起始恰當(dāng)治療延誤（DIAT）。6.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158–164DIAT:DelayedInitiationofAppropriateTherapy粗死亡率歸因死亡率4.NievesSopena,MiquelSabria`,andtheNeunos2000StudyGroup.CHEST2005;127:213-219.P

=0.003P

=0.02起始充分治療能夠明顯降低死亡率一項在12所西班牙醫(yī)院進(jìn)行的關(guān)于院內(nèi)獲得性肺炎的前瞻性研究顯示注：歸因死亡定義為院內(nèi)獲得性肺炎為死亡的首要原因或原因之一。起始充分治療有效清除病原菌并降低死亡率5.LunaCM,VujacichP,etal.Chest1997;111(3):676–685.死亡率一項在阿根廷醫(yī)院65例VAP患者中進(jìn)行的前瞻性、觀察性隊列研究顯示7.MarinH.Kollef,etal.Chest2006;129:1210–1218死亡率ureidopenicillin/monobactam藥物使用率（%）喹諾酮頭孢吡肟碳青霉烯一項在美國20所ICU病房398例VAP患者中進(jìn)行的一項前瞻性、觀察性、隊列研究顯示對于接受起始治療的患者，降階梯治療組死亡率明顯降低；進(jìn)一步分析不同抗菌藥物的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類藥物在降階梯治療中的使用率最高起始降階梯治療明顯降低死亡率；碳青霉烯類藥物在降階梯治療中的使用率最高8.GuyW.SooHoo,Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:2778–2787

以亞胺培南為基礎(chǔ)用藥的臨床指南治療方案達(dá)成起始充分治療的比例高8.GuyW.SooHoo,

Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:2778–2787一項針對美國106例HAP/VAP患者的觀察性隊列研究顯示遵循指南（以亞胺培南為基礎(chǔ)）的起始充分治療可顯著提高HAP/VAP生存率P＜0.005P＜0.005遵循指南（以亞胺培南為基礎(chǔ)）的起始充分治療可顯著縮短中重度感染患者ICU住院時間和機(jī)械通氣時間一項對美國106例HAP/VAP患者的觀察性隊列研究顯示，8.GuyW.SooHoo,

Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:2778–2787

抗菌治療失敗原因1.診斷不可靠：非感染性原因、病原學(xué)診斷不明或評估錯誤。2.病原體清除困難：抗菌譜未有效覆蓋耐藥組織濃度不足(藥物或解剖因素)器械污染源持續(xù)存在宿主免疫防御機(jī)制損害3.二重感染或感染他處擴(kuò)散4.因藥物不良反應(yīng)，用藥受限5.系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)被激發(fā)，器官功能障礙或衰竭

給藥方案合理 基本合理 不合理適應(yīng)證 絕對適應(yīng)證 相對適應(yīng)證 無適應(yīng)證

藥物對細(xì)菌敏感 中介度敏感 耐藥預(yù)防用藥 術(shù)前﹤2h

手術(shù)當(dāng)天 術(shù)前﹥1d

術(shù)后﹤3d

術(shù)后﹤7d 術(shù)后﹥8d應(yīng)用療程 ﹥3d,﹤7d ﹥2d,﹤10d ﹤1d,﹥10d配伍 兩種以內(nèi) 三種 三種以上

有協(xié)同作用無禁忌有禁忌劑量 合適 較合適 過高或過低給藥途徑 正確 相對合理 不正確不良反應(yīng) 無或輕 中等度 嚴(yán)重

抗感染藥物合理應(yīng)用判斷標(biāo)準(zhǔn)

建議貫徹《原則》的實施細(xì)則

成立專家小組，制定《實施細(xì)則》抗菌藥物分級管理宣傳，落實健全微生物檢測常規(guī)，積累資料臨床藥學(xué)為臨床服務(wù)納入綜合質(zhì)量考核體系TheOneThatFitsIsTheBest!

最強(qiáng)未必最好適宜才是真好！第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點(diǎn)書法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚(yáng)，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗，同時抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點(diǎn)是真實性和文學(xué)性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達(dá)到傳神的目的。考點(diǎn)一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點(diǎn)，有

較強(qiáng)的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細(xì)寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標(biāo)題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點(diǎn)題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長，它的作用一般是擴(kuò)展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結(jié)尾段內(nèi)容：點(diǎn)明中心，深化主題，畫龍點(diǎn)睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評議的對象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點(diǎn)明了主旨，表達(dá)了作者的情感。⑤運(yùn)用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊(yùn)深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點(diǎn)。修辭的角度修辭一般是用來加強(qiáng)語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點(diǎn)，就能從語言的表達(dá)效果上加以體味。語言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時武漢大學(xué)的文學(xué)院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復(fù)雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運(yùn)是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當(dāng)時的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對于傳記文學(xué)獻(xiàn)身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱悾赋觥蛾套哟呵铩窞閭髦?，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W(xué)里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學(xué)的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學(xué)是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認(rèn)為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學(xué)的寫作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠(yuǎn)，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細(xì)致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細(xì)致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇?，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認(rèn)識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨(dú)處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進(jìn)城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點(diǎn)的，但是無論他有多大的缺點(diǎn)，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強(qiáng)。(朱東潤《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關(guān)心國計民生的有為之士。他強(qiáng)調(diào)關(guān)切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點(diǎn)？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)、內(nèi)容表達(dá)的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點(diǎn)之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程。文章的開頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結(jié)合當(dāng)時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程；②寫生平與寫學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們在對文本的一般性特征進(jìn)行分析的同時，也應(yīng)該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達(dá)者的表達(dá)這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達(dá)帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運(yùn)的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點(diǎn)給1分，2點(diǎn)給3分，3點(diǎn)給5分，4點(diǎn)給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)①增強(qiáng)說服力，進(jìn)一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風(fēng)格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實，一絲不茍。(每點(diǎn)2分，意思對即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻(xiàn)身科學(xué)、關(guān)愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達(dá)技巧比較接近于小說和散文，可以說文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細(xì)節(jié)描寫、引用和議論等方面。考點(diǎn)二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強(qiáng)文章的生動性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強(qiáng)調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強(qiáng)調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達(dá)了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內(nèi)容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫)側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補(bǔ)充說明。(二)描寫(主要是細(xì)節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內(nèi)的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細(xì)節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋獨(dú)特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細(xì)節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實性和感染力都很強(qiáng)。真實地反映了……表達(dá)了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對主題表達(dá)起畫龍點(diǎn)睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點(diǎn)明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達(dá)；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對所寫人物的認(rèn)識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點(diǎn)睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹(jǐn)。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點(diǎn)、品性等。可以使傳記具有更為真實感人的力量，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強(qiáng)作品歷史深度和情感力度的作用，增強(qiáng)文章的真實性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章內(nèi)涵，增強(qiáng)文章文化底蘊(yùn)等。3.由點(diǎn)及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點(diǎn)面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強(qiáng)表達(dá)效果增強(qiáng)文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強(qiáng)文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點(diǎn)，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴(yán)嚴(yán)實實。北京舊城中軸線上的這座標(biāo)志性建筑，正經(jīng)歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進(jìn)入媒體視野，梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進(jìn)行市政工程建設(shè)，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內(nèi)務(wù)部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學(xué)留學(xué)生梁思成，收到父親梁啟超從國內(nèi)寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學(xué)社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學(xué)一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年?！敝袊奈镅芯克逞芯咳藛T曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學(xué)社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學(xué)社請來當(dāng)時最為優(yōu)秀的學(xué)術(shù)精英：東北大學(xué)建筑系主任梁思成，中央大學(xué)建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學(xué)家陳垣，地質(zhì)學(xué)家李四光，考古學(xué)家李濟(jì)……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學(xué)社，直接從經(jīng)費(fèi)上支持營造學(xué)社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營造學(xué)社野外實地測繪重要古建筑達(dá)206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學(xué)方法，為撰寫中國建筑史構(gòu)建了扎實的科學(xué)體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學(xué)社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學(xué)社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當(dāng)年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協(xié)委員、中央文史館館員。★2.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結(jié)合文章第③⑤⑥段進(jìn)行分析，寫梁思成主要是從側(cè)面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關(guān)事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻(xiàn)。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認(rèn)為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點(diǎn)明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學(xué)社，在中國建筑學(xué)界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻(xiàn)，照應(yīng)題目。第⑥段，點(diǎn)明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻(xiàn)?！?.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談?wù)勀愕目捶?。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應(yīng)注意從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)人物主題等角度進(jìn)行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結(jié)尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應(yīng)，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計劃地進(jìn)行北京市政工程建設(shè)(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當(dāng)年規(guī)劃的格局)。②結(jié)尾的雨引出營造學(xué)社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應(yīng)文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應(yīng)，結(jié)構(gòu)完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結(jié)尾寫營造學(xué)社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強(qiáng)作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章的真實性、可讀性、典雅性、文化底蘊(yùn)。3.結(jié)構(gòu)角度：照應(yīng)標(biāo)題，設(shè)置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結(jié)上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價值。答題模板：特點(diǎn)＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達(dá)了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)本選項考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當(dāng)年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達(dá)的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯誤選項，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達(dá)效果。(1)他走路比汽車或者比飛機(jī)還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術(shù)，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強(qiáng)健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時激情洋溢的性格特點(diǎn)。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細(xì)節(jié)描寫十分精彩，請舉兩例加以評析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對同志請注意，文內(nèi)所有‘你’字，一律不準(zhǔn)改為‘妳’，否則要負(fù)法律責(zé)任。”趙樹理在一個尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強(qiáng)調(diào)，凸顯趙樹理較真、堅持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會兒用左手，一會兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個細(xì)節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風(fēng)趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點(diǎn)3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運(yùn)的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運(yùn)用作用及效果精雕細(xì)刻肖像烘托傳主個性，為寫命運(yùn)做鋪墊。大量的內(nèi)心獨(dú)白細(xì)膩地展示傳主內(nèi)心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強(qiáng)感染力。他人的話從側(cè)面突出傳主性格，使作者的評述更加客觀全面、真實可信。對比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強(qiáng)的個性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點(diǎn)態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實深刻、更具表現(xiàn)力。細(xì)節(jié)描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認(rèn)識他的人也無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點(diǎn)？請舉例說明。《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領(lǐng)袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過程中，把革命斗爭中一些常用的政治術(shù)語融入家庭瑣事的描述當(dāng)中，使文章語言形象、生動而幽默。如：①“我的不滿增加起來了，辯證的斗爭在我們的家庭中不斷地發(fā)展著?！狈从沉嗣珴蓶|的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識的不斷提高。②“在這個情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內(nèi)戰(zhàn)’……”“內(nèi)戰(zhàn)”通常指國內(nèi)各軍閥之間的戰(zhàn)爭。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時已經(jīng)開始采取一定的策略，與父親交換條件，來達(dá)到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來的革命斗爭中。2.本文第一人稱的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動人，拉近了讀者與文章的距離；語言個性色彩更濃厚，所敘事情多含自謙意味。3.本文的細(xì)節(jié)描寫很多，試找出兩三例與傳主逃學(xué)有關(guān)的細(xì)節(jié)描寫，并說說它們的作用?！渡驈奈模耗婢骋彩巧畹亩髻n》答：______________________________________________【提示】(1)逃學(xué)的細(xì)節(jié)：①關(guān)于小孩子打架的細(xì)節(jié)；②關(guān)于爬山、翻筋斗的細(xì)節(jié)；③關(guān)于劃船的細(xì)節(jié)；④關(guān)于下河洗澡的細(xì)節(jié)；⑤關(guān)于趕場集的細(xì)節(jié)。(2)這些細(xì)節(jié)描寫，把傳主逃學(xué)中所經(jīng)歷的人和事生動形象地展示出來，使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又新鮮的生活的同時，可以深刻地領(lǐng)略大自然和社會生活對作者的人生觀所產(chǎn)生的巨大影響，體會到“大書”的博大精深、奧妙無窮。4.作者為什么從楊振寧獲諾貝爾獎及其在頒獎儀式上的演講寫起？《楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子》答：______________________________________________【提示】①一上來就抓住讀者要急于了解楊振寧何以會獲此大獎的心理；②通過演講的內(nèi)容透出楊振寧的自豪，點(diǎn)出了楊振寧獲獎的原因；③緊緊扣住題目“楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子”。閱讀下面的文字，完成1～2題。[訓(xùn)練提升]不朽的貝多芬羅曼·羅蘭①在大風(fēng)雨中，大風(fēng)雪中，一聲響雷中，1827年3月26日，貝多芬咽了最后一口氣，一只陌生的手替他闔上了眼睛。②貝多芬！多少人頌贊他藝術(shù)上的偉大。但，貝多芬遠(yuǎn)不只是音樂家中的第一人。他是近代藝術(shù)的最英勇的力。對于一般受苦而奮斗的人，他是最大、最好的朋友。當(dāng)我們對世界的劫難感到憂傷時，他會到我們身旁來，好似坐在一個穿著喪服的母親旁邊，一言不發(fā)，在琴上唱著他隱忍的悲歌，安慰那哭泣的人。當(dāng)我們斗爭到疲憊的辰光，到這意志與信仰的海洋中浸潤一下，將獲得無可言喻的裨益。③貝多芬分贈我們的是一股勇氣、一種奮斗的歡樂。他在《致不朽的愛》一信中有言：“當(dāng)我有所克服的時候，我總是快樂的?！薄吨马f格勒》一信中又說：“我愿把生命活上千百次……我非生來過恬靜的日子的?！彼€分贈我們一種感到與神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的溝通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒說：“貝多芬教了我大自然的學(xué)問，在這方面的研究，他給我的指導(dǎo)和在音樂方面沒有分別。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力?！备窭餇柊筒邔ω惗喾覛J佩之中含有懼意，在提及他時說：“他所到達(dá)的那種境界，藝術(shù)竟和獷野與古怪的元素混合為一?！笔媛岬健兜谖褰豁懬窌r也說：“盡管你時常聽到它，它對你始終有一股不變的威力，有如自然界的現(xiàn)象，雖然時時發(fā)生，總教人充滿著恐懼與驚異。”貝多芬的密友申德勒贊嘆：“他抓住了大自然的精神。”——這是不錯的：貝多芬是自然界的一股力；一種原始的力和大自然其余的部分接戰(zhàn)之下，便產(chǎn)生了荷馬史詩般的壯觀。④貝多芬的一生宛如一天雷雨的日子。——先是一個明凈如水的早晨，僅僅有幾陣懶懶的微風(fēng)，但在靜止的空氣中，已經(jīng)有隱隱的威脅、沉重的預(yù)感。然后，突然之間巨大的陰影卷過，悲壯的雷吼，充滿著聲響的、可怖的靜默，一陣復(fù)一陣的狂風(fēng)，有如《英雄交響樂》與《第五交響樂》。然而白日的清純之氣尚未受到損害。歡樂依然是歡樂，悲哀永遠(yuǎn)保存著一縷希望。但自1810年后，心靈的均衡喪失了。目光變得異樣。最清楚的思想，也看來似水氣一般在升華：忽而四散，忽而凝聚，它們的又凄涼又古怪的騷動，罩住了心；往往樂思在薄霧之中浮沉了一兩次以后，完全消失了，淹沒了，直到曲終才在一陣狂飆中重新出現(xiàn)，即是快樂本身也蒙上苦澀與獷野的性質(zhì)。所有的情操