休克治療技術(shù)進(jìn)展課件

休克治療技術(shù)進(jìn)展解放軍第九四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科宋景春休克治療技術(shù)進(jìn)展解放軍第九四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1主要內(nèi)容一、休克的概念二、休克的認(rèn)識(shí)過(guò)程三、休克的發(fā)病機(jī)制四、休克的分類五、休克的預(yù)防措施六、休克的治療措施主要內(nèi)容一、休克的概念2一、休克的概念休克是由于各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血、感染、心臟疾病及過(guò)敏等導(dǎo)致神經(jīng)體液因子失調(diào)、心輸出量及有效循環(huán)血量不足、微循環(huán)灌流量明顯下降，以致缺血、缺氧、代謝紊亂等引起的一系列病理生理變化的綜合征。一、休克的概念休克是由于各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、失3二、休克的認(rèn)識(shí)發(fā)展過(guò)程1.癥狀描述階段2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識(shí)階段3.微循環(huán)學(xué)說(shuō)的創(chuàng)立階段4二、休克的認(rèn)識(shí)發(fā)展過(guò)程1.癥狀描述階段41.癥狀描述階段5臉色蒼白或發(fā)紺四肢濕冷，出冷汗脈搏細(xì)速尿量減少、甚至無(wú)尿神志淡漠、昏迷脈壓變小

休克綜合征（Shocksyndrome）BP＜80mmHg1.癥狀描述階段5臉色蒼白或發(fā)紺休克綜合征BP＜2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識(shí)階段大量失血是休克的始動(dòng)因素6（1）交感衰竭→血管張力↓

→血壓↓（2）休克的關(guān)鍵是血壓↓交感衰竭學(xué)說(shuō)2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識(shí)階段大量失血是休克的始動(dòng)因素6（1）交2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識(shí)階段7BP∝Q.R

輸血+升壓藥實(shí)際上（1）大量用升壓藥后，BP↑

但mortality

↑（2）將正常動(dòng)物注入升壓藥后→休克2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識(shí)階段7BP∝Q.R

輸血+升壓藥3.微循環(huán)學(xué)說(shuō)的創(chuàng)立階段1964年，Lillehei發(fā)現(xiàn)各種不同病因引起的休克，都有一個(gè)共同的發(fā)病環(huán)節(jié)：交感興奮，微循環(huán)障礙。并做了狗失血性休克實(shí)驗(yàn)：83.微循環(huán)學(xué)說(shuō)的創(chuàng)立階段1964年，Lillehei發(fā)現(xiàn)3.微循環(huán)學(xué)說(shuō)的創(chuàng)立階段9臨床表現(xiàn)三低一高：CVP，CO，BP↓；TPR↑3.微循環(huán)學(xué)說(shuō)的創(chuàng)立階段9臨床表現(xiàn)三低一高：CVP，CO，B1.休克時(shí)交感是興奮而不是衰竭2.交感興奮→血管收縮→組織灌流量↓

3.休克的關(guān)鍵不在血壓↓，而在于血流↓103.微循環(huán)學(xué)說(shuō)的創(chuàng)立階段1.休克時(shí)交感是興奮而不是衰竭103.微循環(huán)學(xué)說(shuō)的創(chuàng)立階段113.微循環(huán)學(xué)說(shuō)的創(chuàng)立階段Q∝BP/RR∝8ηL/πr4Q∝BP?πr4

/8ηLQ∝BP?r4組織灌流量與血壓及血管口徑的4次方成正比（口徑更重要）交感興奮時(shí)如Bp升高一倍，血管口徑縮小一倍，灌流量為原1/4113.微循環(huán)學(xué)說(shuō)的創(chuàng)立階段Q∝BP/RR∝8ηL/π三、休克發(fā)生的微循環(huán)機(jī)制三、休克發(fā)生的微循環(huán)機(jī)制12微循環(huán)微循環(huán)（microcirculation）：是指微A與微V之間微血管的血液循環(huán)，是血液與組織進(jìn)行物質(zhì)交換的基本結(jié)構(gòu)和最小功能單位。13微循環(huán)微循環(huán)（microcirculation）：是指微A與微循環(huán)組成14

七個(gè)部分三條通路微循環(huán)組成14七個(gè)部分三條通路微循環(huán)機(jī)制15三個(gè)“閘門”

總閘門：微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈前閘門

分閘門：

Cap前括約肌后閘門：肌性微靜脈微循環(huán)機(jī)制15三個(gè)“閘門”總閘門：微動(dòng)脈、后微循環(huán)機(jī)制16TXA2ET-1MDFLTSPGI2NOTNF(+)(-)微循環(huán)機(jī)制16TXA2PGI2(+)(-)微循環(huán)機(jī)制為什么Cap是交替開(kāi)放的？正常僅開(kāi)放1/5～1/317微循環(huán)機(jī)制為什么Cap是交替開(kāi)放的？17毛細(xì)血管灌流的局部反饋調(diào)節(jié)18Cap前括約肌與后微動(dòng)脈收縮→真Cap血流減少→局部代謝產(chǎn)物及組胺堆積↓平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性下降↓↑Cap前括約肌

與后微動(dòng)脈舒張真Cap血流增加局部代謝產(chǎn)物及組胺被清除平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性增高←←↑毛細(xì)血管灌流的局部反饋調(diào)節(jié)18Cap前括約肌與后微動(dòng)脈收縮→神經(jīng)機(jī)制BP↓→頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器沖動(dòng)↓→減壓反射受抑制→交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮。19神經(jīng)機(jī)制BP↓→頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器沖動(dòng)↓→減壓反射體液機(jī)制①CA②AngⅡ③VP④TXA2⑤ET-1⑥LTS20體液機(jī)制①CA20微循環(huán)缺血期-微循環(huán)變化特點(diǎn)血管痙攣（vasospasm）全身肌性小血管都強(qiáng)烈收縮引起痙攣。由于受體分布密度不一致，口徑縮小程度不一，以前阻力血管（前閘門）收縮更明顯。21微循環(huán)缺血期-微循環(huán)變化特點(diǎn)血管痙攣（vasospasm）2

微循環(huán)變化特點(diǎn)221.總閘門+++2.分閘門++++3.后閘門++→Cap前阻力＞Cap后阻力少灌少流灌少于流微循環(huán)變化特點(diǎn)221.總閘門+++→Cap前阻力＞Cap后

微循環(huán)變化機(jī)制231.血管口徑

2.血液流速

3.真毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)微循環(huán)痙攣動(dòng)靜脈短路開(kāi)放心、腦血供增加微循環(huán)變化機(jī)制231.血管口徑微循環(huán)痙攣動(dòng)靜脈短

微循環(huán)變化的代償意義1）有助于動(dòng)脈血壓的維持①回心血量增加②心輸出量增加③外周阻力增加24

自身輸血“第一道防線”自身輸液“第二道防線”結(jié)果：血液稀釋

微循環(huán)變化的代償意義1）有助于動(dòng)脈血壓的維持24自身輸血微循環(huán)變化的代償意義2）有助于心腦血液供應(yīng)微血管反應(yīng)的非均一性（Inhomogeneity）→血液重分布25微循環(huán)變化的代償意義2）有助于心腦血液供應(yīng)25臨床表現(xiàn)26臨床表現(xiàn)26治療原則27盡早消除休克的動(dòng)因，補(bǔ)充血容量，防止向休克失代償期發(fā)展。體位?治療原則27盡早消除休克的動(dòng)因，補(bǔ)充血容量，防止向休2.微循環(huán)淤血期-微循環(huán)變化特點(diǎn)血管自律運(yùn)動(dòng)消失，血管擴(kuò)張，真Cap網(wǎng)開(kāi)放，血液流速減慢（粒線→鐘擺），微循環(huán)淤滯，血液泥化，細(xì)胞嵌塞。282.微循環(huán)淤血期-微循環(huán)變化特點(diǎn)血管自律運(yùn)動(dòng)消失，血管擴(kuò)張，組織灌流特點(diǎn)29灌而少流灌大于流組織灌流特點(diǎn)29灌而少流灌大于流血管擴(kuò)張機(jī)制1.酸中毒血管對(duì)CA的反應(yīng)性2.局部代謝產(chǎn)物增加3.內(nèi)毒素的作用30血管擴(kuò)張機(jī)制1.酸中毒血管對(duì)CA的反應(yīng)性30（1）微循環(huán)變化特點(diǎn)311.總閘門++2.分閘門－3.后閘門+++→Cap后阻力＞Cap前阻力（1）微循環(huán)變化特點(diǎn)311.總閘門++→Cap后阻力＞Cap

微循環(huán)變化特點(diǎn)32淤滯微循環(huán)變化特點(diǎn)32淤滯

失代償及惡性循環(huán)的產(chǎn)生1）回心血量急劇減少2）自身輸液停止3）有效循環(huán)血量明顯減少4）心腦血液灌流量明顯減少33失代償及惡性循環(huán)的產(chǎn)生1）回心血量急劇減少33臨床表現(xiàn)34臨床表現(xiàn)34治療原則針對(duì)微循環(huán)淤滯，對(duì)癥治療A糾酸B擴(kuò)容C擴(kuò)血管，疏通微循環(huán)35治療原則針對(duì)微循環(huán)淤滯，對(duì)癥治療353.微循環(huán)衰竭期-微循環(huán)變化特點(diǎn)36麻痹性擴(kuò)張微血栓形成無(wú)復(fù)流現(xiàn)象3.微循環(huán)衰竭期-微循環(huán)變化特點(diǎn)36麻痹性擴(kuò)張無(wú)復(fù)流現(xiàn)象無(wú)復(fù)流現(xiàn)象（no-reflowphenomenon）輸血補(bǔ)液治療后，雖血壓可一度回升，但微循環(huán)灌流無(wú)明顯改善，毛細(xì)血管中淤滯停止的血流仍不能恢復(fù)的現(xiàn)象稱無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。

37無(wú)復(fù)流現(xiàn)象無(wú)復(fù)流現(xiàn)象（no-reflowphenomeno無(wú)復(fù)流現(xiàn)象38無(wú)復(fù)流現(xiàn)象38微循環(huán)變化機(jī)制1）血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降2）重要器官功能衰竭（DIC的發(fā)生）

微血栓阻塞MC

出血

微血管通透性增加

器官梗塞、梗死39微循環(huán)變化機(jī)制1）血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降39組織灌流特點(diǎn)40不灌不流組織灌流特點(diǎn)40不灌不流臨床表現(xiàn)1）循環(huán)衰竭：進(jìn)行性頑固性的低血壓2）并發(fā)DIC3）重要器官功能衰竭原因：重要臟器低灌流肺、腎、肝、心、腦及胃腸41臨床表現(xiàn)1）循環(huán)衰竭：進(jìn)行性頑固性的低血壓411.失血失液------------低血容量性休克2.燒傷--------------------燒傷性休克3.創(chuàng)傷--------------------創(chuàng)傷失血性休克4.感染--------------------感染性休克5.心力衰竭------------心源性休克6.過(guò)敏---------------------過(guò)敏性休克7.強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激---神經(jīng)源性休克四、休克的分類1.失血失液------------低血容量性休克四、休克42維持機(jī)體有效循環(huán)量的因素43正常血液循環(huán)血容量充足心泵功能正常血管床容量正常維持機(jī)體有效循環(huán)量的因素43正常血液循環(huán)血容量充足心泵功能正休克發(fā)生的共同基礎(chǔ)：有效循環(huán)血量↓三個(gè)因素決定有效循環(huán)血量和組織灌流量：1.足夠的血容量2.正常的血管舒縮功能3.正常的心泵功能44休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)休克發(fā)生的共同基礎(chǔ)：有效循環(huán)血量↓三個(gè)因素決定有效循環(huán)血量和四、按發(fā)病機(jī)制的休克的分類低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克四、按發(fā)病機(jī)制的休克的分類低血容量性休克45ProfessorJean-LouisVincent

ErasmeHospital(FreeUniversityofBrussels).CurrentPosition:HeadDeptofIntensiveCare.HeisalsoaformerPresidentoftheEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine(ESICM),theEuropeanShockSociety(ESS)andPast-ChairoftheInternationalSepsisForum(ISF).ProfessorJean-LouisVincent

46休克治療技術(shù)進(jìn)展課件47休克的主要特征1.常存在低血壓，但血壓水平多為輕度下降，尤其是長(zhǎng)期存在高血壓的患者?？傮w而言，成人患者收縮壓低于90mmHg或平均動(dòng)脈壓低于70mmHg，并伴有心動(dòng)過(guò)速。2.出現(xiàn)組織低灌注，并從身體三個(gè)“窗口”表現(xiàn)出來(lái)，皮膚（皮膚濕冷，血管收縮以及發(fā)紺是最有價(jià)值的低血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)），腎臟（尿量<0.5ml/kg/h）以及神經(jīng)系統(tǒng)（精神狀態(tài)改變，包括反應(yīng)遲鈍、定向障礙及意識(shí)模糊）。3.常存在明顯的高乳酸血癥，提示細(xì)胞氧代謝異常。正常血乳酸水平約1mmol/l，而急性循環(huán)功能衰竭時(shí)，乳酸水平增高>1.5mmol/l。休克的主要特征1.常存在低血壓，但血壓水平多為輕度下降，尤其48五、休克的預(yù)防措施1．傷部止血、包扎、制動(dòng)2．鎮(zhèn)靜、止痛、保暖，保持呼吸道通暢3．采用正確地體位對(duì)有血容量不足的傷員，應(yīng)采用平臥位或適當(dāng)抬高30度以利靜脈回流。實(shí)踐證明，頭低腳高位對(duì)呼吸和循環(huán)都有不利的影響，對(duì)休克的預(yù)防有害無(wú)益，不宜采用。4．早期補(bǔ)充液體口服熱飲料，有消化道傷或昏迷不能口服時(shí)，立即大量、快速輸液。五、休克的預(yù)防措施1．傷部止血、包扎、制動(dòng)49六、休克的治療措施六、休克的治療措施50休克的監(jiān)測(cè)（訓(xùn)練教材）脈搏收縮壓比值為休克指數(shù)。正常情況下休克指數(shù)為0.5，當(dāng)休克指數(shù)為1.0-1.5以上時(shí)反映已休克，達(dá)2.0以上即處于嚴(yán)重休克。（1）神智（2）平均動(dòng)脈壓—正常值70-105mmHg（3）中心靜脈壓（cvp）—正常值6（1—10）mmHg（4）肺動(dòng)脈鍥壓（PCWP）—正常值6（5—16）mmHg（5）血?dú)夥治觯?lt;1>動(dòng)脈血氧分壓(Pao2)—正常值80-100mmHg<2>動(dòng)脈血二氧化碳分壓（Paco2）—正常值35—45mmHg<3>動(dòng)脈血的酸堿度（pH）—正常值7.35-7.45（6）腎功能的監(jiān)測(cè)：尿量休克的監(jiān)測(cè)（訓(xùn)練教材）脈搏收縮壓比值為休克指數(shù)。正常情況下休51第三章休克：孫樹(shù)杰監(jiān)測(cè)－一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量第三章休克：孫樹(shù)杰監(jiān)測(cè)－一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)皮膚52中心靜脈壓（5-10cmH2O）監(jiān)測(cè)－特殊監(jiān)測(cè)

休克特殊監(jiān)測(cè)胃腸粘膜內(nèi)pH值

心排出量心臟指數(shù)動(dòng)脈血乳酸分析DIC檢測(cè)血?dú)夥治龇蚊?xì)血管楔壓(6-15mmHg)

中心靜脈壓監(jiān)測(cè)－特殊監(jiān)測(cè)休克特殊監(jiān)測(cè)胃腸粘膜內(nèi)53CompanyLogo

中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)評(píng)估血容量、前負(fù)荷、右心功能深靜脈穿刺置管鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈CVPBP原因措施——血容量不足快速補(bǔ)液—N血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液+—心功能不全強(qiáng)心，擴(kuò)血管+N容量血管收縮擴(kuò)血管N—心功能不全或血容量不足伴容量血管收縮強(qiáng)心，擴(kuò)血管，適當(dāng)補(bǔ)液CompanyLo54低血容量休克復(fù)蘇指南推薦意見(jiàn)８：對(duì)低血容量休克病人，應(yīng)監(jiān)測(cè)血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間（C級(jí)）血乳酸的水平與低血容量休克患者的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸(＞4mmol/L)預(yù)示患者的預(yù)后不佳堿缺失可反映全身組織酸中毒的程度堿缺失可分為三度：輕度(-2～-5mmol/l)，中度(-6～-14mmol/l)，重度(≤-15mmol/l)低血容量休克復(fù)蘇指南推薦意見(jiàn)８：對(duì)低血容量休克病人，應(yīng)監(jiān)測(cè)血55休克的初始治療（訓(xùn)練教材）1．常規(guī)處理（1）止血，肢體傷口活動(dòng)性出血，可采用加壓包扎或應(yīng)用止血帶止血（2）保持呼吸通暢。并給予吸氧（3）骨折固定（4）抗感染褲使用（5）抗休克褲的作用（6）抗休克（7）減緩、制止包裹部位的活動(dòng)性出血（8）固定骨折休克的初始治療（訓(xùn)練教材）1．常規(guī)處理56休克的初始治療（訓(xùn)練教材）2．抗休克褲的類型和使用方法（一）類型抗休克褲分為兩種型號(hào)：80型為單囊型，即腹部和雙下肢為一個(gè)相通的單囊；81型為三囊型，即腹部和雙下肢分隔為三個(gè)囊，便于選擇性的充氣加壓。（二）使用方法使用時(shí)先展開(kāi)抗休克褲，從患者的側(cè)方墊入患者身后，將腹部及雙下肢分別包裹腹部和雙下肢?？剐菘搜澤暇壉仨氝_(dá)到劍突水平，以便充分發(fā)揮其作用，下方可達(dá)踝部，略高或略低均可。充氣時(shí)可用口吹或打氣茼等充氣。一般情況下囊內(nèi)壓達(dá)5.33Kpa即可顯示明顯的效果，臨床實(shí)踐證實(shí)不需要使用太高的囊內(nèi)充氣壓。休克的初始治療（訓(xùn)練教材）2．抗休克褲的類型和使用方法57救治機(jī)構(gòu)-休克的初始治療（訓(xùn)練教材）（1）體位平臥位安靜休息，下肢適當(dāng)抬高。（2）保持呼吸通暢，清除呼吸道分泌物、異物、維護(hù)通暢，封閉開(kāi)發(fā)性氣胸，給氧。（3）補(bǔ)充血容量，口服熱飲料，有消化道傷或不能口服時(shí)，立即大量、快速輸液?？捎闷胶恹}液或等滲鹽水1000-1500ml，加羥乙基淀粉（706代血漿）或中分子右旋糖苷500ml，可能時(shí)輸全血200-400ml。（4）鎮(zhèn)靜、止痛，口服或注射止痛藥。（5）維持血壓穩(wěn)定，收縮壓維持在90mmHg以上，脈搏100次/分鐘左右，即可后送救治機(jī)構(gòu)-休克的初始治療（訓(xùn)練教材）（1）體位平臥位安靜休58救治機(jī)構(gòu)-休克的早期治療（訓(xùn)練教材）（1）休克傷員的救治（2）擴(kuò)大有效血容量（3）密切監(jiān)測(cè)腎功能（4）監(jiān)測(cè)心功能（5）吸氧（6）代謝性酸中毒的處理（7）手術(shù)時(shí)機(jī)救治機(jī)構(gòu)-休克的早期治療（訓(xùn)練教材）（1）休克傷員的救治59休克患者的初始治療（NEJM）VIP原則ventilate(oxygenadministration)通氣（保證氧供）infuse(fluidresuscitation)輸液（液體復(fù)蘇）pump(administrationofvasoactiveagents).泵（應(yīng)用血管活性藥物）休克患者的初始治療（NEJM）VIP原則60休克患者的初始治療（NEJM）VIP的同時(shí)積極查找休克休克原因一旦原因確定，休克病因必須及時(shí)糾正（如控制出血、冠脈綜合征經(jīng)皮介入治療，大面積肺栓塞溶栓或取栓，感染性休克應(yīng)用抗生素及控制感染源）。休克患者的初始治療（NEJM）VIP的同時(shí)積極查找休克休克原61ventilate(oxygenadministration)

通氣（保證氧供）氧氣吸入人工氣道的建立氣道的濕化與管理機(jī)械通氣策略機(jī)械通氣脫機(jī)流程ventilate(oxygenadministrati62晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液5%GS天然膠體全血新鮮凍干血漿人白蛋白溶液人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉infuse(fluidresuscitation)

輸液（液體復(fù)蘇）晶體溶液天然膠體人造膠體infuse(fluidresu63問(wèn)題病人體重70kg，如果失血500ml，需要補(bǔ)充血容量。如果分別用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液補(bǔ)充，各需要多少液體量？計(jì)算公式補(bǔ)充液體量問(wèn)題病人體重70kg，如果失血500ml，需要補(bǔ)充64休克治療技術(shù)進(jìn)展課件655%GS

用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=總體液量=42LNomalPV=3L5%GS用量=0.5

×42÷3=7L

5%GS補(bǔ)充時(shí)的用量5%GS用量其中5%GS用量=0.5×42÷3=66休克治療技術(shù)進(jìn)展課件67RL的用量RL用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=細(xì)胞外液=14LNormalPV=3LRL用量=0.5×14÷3=2.3L

RL的用量RL用量其中RL用量=0.5×14÷3=68白蛋白的用量1g白蛋白吸附14~15ml

水，25%albumin

100ml（25

galbumin）25g×14~15ml=375ml病人輸入100ml25%的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后增加血漿容量400ml白蛋白的用量1g白蛋白吸附14~15ml水，269結(jié)果5%GS需要輸注7.0LRL液需要輸注2.3L采用晶體液擴(kuò)容，需要的液體量明顯超過(guò)膠體溶液結(jié)果5%GS需要輸注7.0L70Salinevs.AlbuminFluidEvaluation(SAFE)studyARCTcomparing4%humanalbuminin0.9%salinewithisotonicsalineinICUpatients,seemtoindicatethatalbuminissafe,albeitnomoreeffectivethanisotonicsalineforfluidresuscitation.SAFEdemonstratedfurthernodifferenceinrenaloutcomes,atleastbasedontheneedforanddurationofRRT.TheSAFEstudywasadouble-blindstudyanditwasnotedthatpatientsinthealbuminarmreceived27%lessstudyfluidcomparedtothesalinearm(2247vs.3096ml)andwereapproximatelylesspositiveinoverallfluidbalance.Salinevs.AlbuminFluidEvalu712014低血容量性休克指南推薦意見(jiàn)12：應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí),應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問(wèn)題

推薦意見(jiàn)13：目前，尚無(wú)足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異（晚期預(yù)后）

2014低血容量性休克指南推薦意見(jiàn)12：應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇72休克治療技術(shù)進(jìn)展課件73VolumeSubstitutionandInsulinTherapyinSevereSepsis(VISEP)studyahypertonic(10%)solutionoflowMWHES(HES200/0.5),oranisotonicmodifiedRinger’slactatesolution.Themortalitywasnotsignificantlydifferent,althoughshowingatrendtowardgreatermortalityat90days.thehypertonicHESgrouphadasignificantlyhigherrateofAKI(34.9%vs.22.8%).ThemediancumulativedoseofHESintheVISEPStudywas70ml/kgcomparedto31ml/kginthestudybySchortgen.VolumeSubstitutionandInsuli74HighmolecularsubstitutionstarchmayimpaircoagulationbyreducingtheconcentrationoffactorVIII:VIIIcandvonWillebrandfactor.PlateletactivitymayalsobeaffectedbyblockadeoftheplateletfibrinogenreceptorglycoproteinIIb/IIIa.

SmallerstarchmoleculesandthosewithlessmolecularsubstitutionproducenegligiblecoagulationdefectsHighmolecularsubstitutionst75休克治療技術(shù)進(jìn)展課件76低血容量性休克指南推薦意見(jiàn)15：對(duì)于血紅蛋白低于70g/L的失血性休克病人，應(yīng)考慮輸血治療。推薦意見(jiàn)16：大量失血時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充輸血原則為:①限制性輸血比非限制性輸血好；②單輸紅細(xì)胞比輸全血好；③輸去白細(xì)胞血比不去白細(xì)胞血好。低血容量性休克指南推薦意見(jiàn)15：對(duì)于血紅蛋白低于70g/L的77失血性休克補(bǔ)液原則失血后立即開(kāi)放兩條靜脈先晶體后膠體的原則：20分鐘先輸入晶體液1000ml，第一小時(shí)內(nèi)根據(jù)情況酌情輸入2000ml左右，然后根據(jù)生命體征、血化驗(yàn)檢查酌情輸血及膠體液（晶體和膠體的比例為3:1或4:1）并酌情輸血漿、凝血因子失血性休克補(bǔ)液原則失血后立即開(kāi)放兩條靜脈78輸血標(biāo)準(zhǔn)失血小于1000ml（<20%血容量失血）可以單純補(bǔ)充晶體及膠體液輸血失血大于1000ml（>20%血容量失血）或血紅蛋白低于70g/L給予輸血晶體+膠體和濃縮紅細(xì)胞比例為2.5:1大量失血時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充失血大于2500ml（>50%血容量失血）輸液(晶體及膠體液)+紅細(xì)胞+血漿及凝血物質(zhì)輸血標(biāo)準(zhǔn)失血小于1000ml（<20%血容量失血）可以單純