海綿狀血管瘤脊髓內(nèi)的診斷及顯微外科治療

精品文檔-下載后可編輯海綿狀血管瘤脊髓內(nèi)的診斷及顯微外科治療【摘要】目的總結(jié)脊髓海綿狀血管瘤顯微外科治療的經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)2022~2022年收治的10例脊髓海綿狀血管瘤病例進(jìn)行了回顧性分析。手術(shù)均采用后正中入路,顯微直視下切除病變。結(jié)果10例脊髓海綿狀血管瘤病例中全切10例。術(shù)后8例脊髓功能改善,2例無變化。結(jié)論脊髓MRI檢查是確診本病的惟一可靠手段,嫻熟的顯微神經(jīng)外科技術(shù)可使該類手術(shù)治療取得良好效果。

【關(guān)鍵詞】血管瘤;海綿狀;中樞神經(jīng)系統(tǒng);顯微外科手術(shù);磁共振成像

Diagnosisandmicrosurgeryofspinalcordcavernoushemangiomas

GAOJing-liang.SipingcentealHospital,Sipingcity,Jilinprovince,Siping136000,China

【Abstract】ObjectiveTosumuptheexperiencesinmicroneurosurgicaltreatmentofspinalcordcavernoushemangiomas(SCH).MethodsAretrospectiveanalysiswasmadeof10casesofSCHadmittedfromMarch2022toDecember2022.Operationswereperformedviaaposteriormidlineapproachunderamicroscope.ResultsTotalSCHresectionwasdonein10cases.Thepostoperativeneurologicalstatuswasimprovedin8cases,unchangedin2.Nopostoperativedeathoccurred.ConclusionSpinalMRIexaminationisareliablediagnosticmethodofSCH.Skillfulmicroneurosurgicaltechniquecanachievearathergoodresult.

【Keywords】Hemangioma;Cavernous;Centralnervoussystem;Microsurgery;Magneticresonanceimaging

中樞神經(jīng)系統(tǒng)海綿狀血管瘤多數(shù)發(fā)生于顱內(nèi),脊髓海綿狀血管瘤(spinalcordcavernousheman-giomas,SCH)約占脊髓血管性疾病的3%~16%,可發(fā)生于脊髓的不同部位[1,2]。目前脊髓海綿狀血管瘤治療以手術(shù)切除為主[1],脊髓海綿狀血管瘤位于神經(jīng)中樞,其周圍有重要的神經(jīng)核團(tuán)和傳導(dǎo)束,空間狹小,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。隨著顯微外科技術(shù)的提高,手術(shù)成功率大大提高,我科自2022年至2022年共手術(shù)治療10例脊髓海綿狀血管瘤,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組10例患者,男4例,女6例;年齡19~42歲,平均28歲;病程10d~10年,長短不一。病灶分布:腫瘤部位:頸椎管1例,頸胸椎管2例,胸椎管5例,胸腰椎管1例,腰椎管1例。10例患者均以病灶破裂出血而急性起病,其中2例為多次反復(fù)出血,主要臨床表現(xiàn)為:急性起病7例,緩慢起病并呈進(jìn)行性加重2例,另1例為癥狀反復(fù)出現(xiàn)。首發(fā)癥狀中最突出的為不同程度肢體感覺或運(yùn)動(dòng)障礙,有時(shí)伴有大小便障礙。其中感覺障礙10例,運(yùn)動(dòng)障礙4例,腰背部自發(fā)疼痛3例。本組在病程后期出現(xiàn)大小便障礙者6例。

1.2影像學(xué)檢查全部病例術(shù)前均行MRI檢查。結(jié)果提示為脊髓不同部位的單發(fā)病灶,在T1、T2加權(quán)像多表現(xiàn)為類圓形混雜異常信號(hào),部分患者隨著病程進(jìn)展可出現(xiàn)T1、T2高信號(hào)區(qū)域逐漸降低,無囊性改變。脊髓水腫及占位效應(yīng)常不顯著。注射GD-DTPA后病灶中心可有不同程度強(qiáng)化效應(yīng)。CT表現(xiàn)為出血及血腫征象。DSA檢查未發(fā)現(xiàn)異象。

1.3手術(shù)方式手術(shù)采取后正中入路,根據(jù)MRI定位結(jié)合術(shù)前脊柱X線片標(biāo)記打開相應(yīng)椎板,可見血管瘤位于髓內(nèi),有時(shí)突出于脊髓表面,在脊髓表面通?？梢娝{(lán)紫色或紫紅色異常區(qū)域,邊界清楚。在手術(shù)顯微鏡下,于病變部位切開脊髓,可見血管瘤呈桑葚狀或分葉狀,與正常脊髓組織之間有一邊界[3],顯微直視下沿此邊界小心分離,分塊或完整切除血管瘤。對(duì)細(xì)小動(dòng)脈性出血采用微弱雙極電凝止血,靜脈性出血先采用小片明膠海綿壓迫止血,盡量減輕對(duì)瘤床脊髓組織的損傷。檢查瘤床無血管瘤殘余后,分層縫合切口。術(shù)后常規(guī)給予脫水劑、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)類藥物,術(shù)中可能造成脊髓損傷者給予甲潑尼龍沖擊療法。

2結(jié)果

8例患者病灶均于鏡下全切,手術(shù)中無死亡。術(shù)后病理學(xué)檢查均證實(shí)為海綿狀血管瘤。8例患者術(shù)后神經(jīng)功能障礙得到改善和恢復(fù),2例患者神經(jīng)功能狀況與術(shù)前相仿。全部患者獲得隨訪,術(shù)后隨訪時(shí)間6~24個(gè)月,平均12個(gè)月。7例患者恢復(fù)良好,生活質(zhì)量評(píng)分(KPS)90~100分;2例生活基本自理,KPS80分;1例因偏癱長期臥床,KPS40分。10例患者術(shù)后均復(fù)查MRI,均未見復(fù)發(fā)。

3討論

脊髓海綿狀血管瘤由于其血管壁的不穩(wěn)定性,常常破裂出血而急性起病,引起相應(yīng)的神經(jīng)功能損傷。本組病例均以急性出血起病,其中2例為多次反復(fù)出血,其病灶分別位于頸椎管與胸椎管。

3.1臨床表現(xiàn)脊髓海綿狀血管瘤常常伴有嚴(yán)重的局灶性神經(jīng)功能廢損[4],是最常見的癥狀。發(fā)病初癥狀較輕,隨著出血量增加,癥狀逐漸加重,病情惡化高位頸髓可危及生命。隨著病情的發(fā)展,出血停止,血腫吸收,組織修復(fù),短暫水腫消退后患者神經(jīng)功能可以得到改善[1]。但本病再出血率高,這種反復(fù)的出血與神經(jīng)修復(fù),使神經(jīng)功能癥狀加重或出現(xiàn)新的損害,而且出現(xiàn)不可逆的損害。

3.2影像學(xué)診斷MRI被認(rèn)為對(duì)海綿狀血管瘤診斷價(jià)值最大,其敏感性、特異性及對(duì)病灶結(jié)構(gòu)的了解方面均優(yōu)于CT和DSA。典型的海綿狀血管瘤MRI表現(xiàn)為脊髓不同部位的單發(fā)病灶[5],在T1、T2加權(quán)像多表現(xiàn)為類圓形混雜異常信號(hào),部分患者隨著病程進(jìn)展可出現(xiàn)T1、T2高信號(hào)區(qū)域逐漸降低,無囊性改變。脊髓水腫及占位效應(yīng)常不顯著。注射GD-DTPA后病灶中心可有不同程度強(qiáng)化效應(yīng)。CT表現(xiàn)為出血及血腫征象。DSA檢查未發(fā)現(xiàn)異象,多表現(xiàn)為無特征的血管病變,很少能見到供血?jiǎng)用}及引流靜脈[6]。

3.3鑒別診斷本病極易與腫瘤及動(dòng)靜脈畸形(AVM)出血相混淆。從影像學(xué)特點(diǎn)分析,脊髓腫瘤引起的出血在MRI上大小通常小于腫瘤本身,而且很少反復(fù)出血,同時(shí)伴有明顯的持續(xù)時(shí)間較長的脊髓組織水腫,而脊髓海綿狀血管瘤引起的水腫常常發(fā)生于急性出血之后,且很快消退。AVM引起的出血量較大,MRI上常無特征性改變,若一次MRI不能夠區(qū)別海綿狀血管與AVM,可在幾周后再次行MRI檢查加以鑒別。也可行DSA檢查,AVM在DSA上常?？梢娀窝軋F(tuán)及供血、引流血管,而脊髓海綿狀血管瘤在DSA上多為陰性[7]。

3.4手術(shù)治療脊髓海綿狀血管瘤位置深在,周圍鄰近重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu),因此手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)較大。隨著神經(jīng)影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展,神經(jīng)外科顯微手術(shù)技術(shù)的提高,手術(shù)切除病灶的報(bào)道逐漸增多。本組8例患者病灶均于手術(shù)全切,無手術(shù)死亡。掌握正確的手術(shù)指征是治療成功的關(guān)鍵,總結(jié)臨床資料我們認(rèn)為手術(shù)指征為:(1)無癥狀,MRI檢查偶然發(fā)現(xiàn)者,應(yīng)保守治療并密切觀察;(2)神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重或進(jìn)行性加重,保守治療效果不佳,病情逐漸惡化;(3)多次反復(fù)出血,占位效應(yīng)明顯;(4)MRI示病灶邊界清楚且接近脊髓表面。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也很重要,我們的研究發(fā)現(xiàn),早期手術(shù)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)于中、晚期手術(shù)患者,同時(shí),出血次數(shù)也與本病預(yù)后關(guān)系密切。本組5例患者于發(fā)病后1周內(nèi)行手術(shù)切除,術(shù)后恢復(fù)良好。1例術(shù)后效果不佳,為多次反復(fù)出血,1例患者因生命體征不穩(wěn)定于發(fā)病3周后行手術(shù)治療。手術(shù)入路應(yīng)以最近為原則,同時(shí)要利于暴露和操作,術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)解剖標(biāo)志、血管走行路徑、脊髓形態(tài)和顏色,并結(jié)合影像學(xué)資料對(duì)病灶區(qū)進(jìn)行定位,以免傷及重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。術(shù)中要點(diǎn):(1)尋找切開部位,有明顯隆起及黃染之處進(jìn)入,若有出血應(yīng)從破口處進(jìn)入,若無此特征,則應(yīng)于脊髓的后正中溝處切開探查;(2)手術(shù)中手法要輕柔,必須認(rèn)真避免牽拉對(duì)脊髓功能造成損傷,用最小吸引器,緩慢吸除血腫,短暫使用弱電凝,仔細(xì)尋找病灶邊界,分離血管瘤應(yīng)在膠質(zhì)增生層與血管瘤之間進(jìn)行,而不能在膠質(zhì)增生層與脊髓神經(jīng)組織之間進(jìn)行[3];(3)最好全切病灶,在分離血管瘤邊界時(shí),個(gè)別病例底部常有一根血管為供血?jiǎng)用},但一般不會(huì)太粗大,應(yīng)分離清楚并將血管懸空電凝后切斷;(4)病灶切除后,若創(chuàng)腔內(nèi)無出血,腔內(nèi)附壁小血塊無須完全吸出,手術(shù)不要超出血腫周圍軟化帶。

3.5對(duì)于本病采用血管內(nèi)介入栓塞治療、立體定向放射治療尚不成熟,而局部放射治療有時(shí)可作為一輔助手段[8]。

參考文獻(xiàn)

[1]WeinzierlMR,KringsT,KornithMC,etal.MRIandintraoperativefindingsincavernoushemangiomasofthespinalcord.Neuroradi-ology,2022,46(1):65-71.

[2]AnandS,PuriV,SinhaS,etal.Intramedullarycavernoushemangio-ma.NeurolIndia,2022,49(4):401-403.

[3]MastronardiL,FrondiziD,GuiducciA,etal.Conusmedullarishe-matomyeliaassociatedwithanintradural-extramedullarycavernousangioma.SpinalCord,1999,37(1):68-70.

[4]NagibMG,O’FallonMT.Intramedullarycavernousangiomasofthespinalcordinthepediatricagegroupapediatricseriers.PediatrNeurosurg,2022,36(2):57-63.

[5]HernandezD,MoraledaS,RoyoA,etal.Cavernousangiomaoftheconusmedullarisasacauseofparaplegia.SpinalCord,1999,37(1):65-67.

[6]同志勤,王康敏,趙京龍,等.脊髓海綿狀血管瘤的MRI與病理對(duì)照.實(shí)用放射學(xué)雜志,2000,16(8):475-477.

[7]NagiS,Megdic