肝硬化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)資料匯總

護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄病區(qū)：燒傷整形三病區(qū) 日期：2012-05-03主持人：張媛媛主講人：趙婕參加人員：張媛媛、韓玉巧、周紅、王曉輝、田野、王麗、溫泱、孫艷娜、楊娜、耿燕婷、方圓、高菲菲學(xué)習(xí)內(nèi)容： 肝硬化伴腹水病人的護(hù)理一、定義二、病因分類三、臨床表現(xiàn)四、并發(fā)癥五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查六、診斷和鑒別診斷七、治療一、定義定義:肝硬化是一種常見的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病，由一種或幾種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用引起。二、病因分類病毒性肝炎 : 甲、乙、丙、丁、戊等。酒精中毒 酒精性肝硬化長(zhǎng)期大量飲酒 （乙醇超過 80g/d,10年以上）膽汁淤積 膽汁性肝硬化①原發(fā)性 ②繼發(fā)性循環(huán)障礙 心原性肝硬化慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎；布-卡氏綜合征；工業(yè)毒物或藥物 :四氯化碳、磷、砷等毒物或甲基多巴、四環(huán)素等藥物。代謝障礙：肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~代謝障礙） 、血色?。ㄨF代謝障礙）營(yíng)養(yǎng)障礙:免疫紊亂原因不明血吸蟲病為肝纖維化三、臨床表現(xiàn)代償期癥狀：無特異性，也可無癥狀；體征：肝輕度腫大 ,質(zhì)地偏硬,可有輕壓痛 ;脾輕度腫大。肝功能檢查 :多正常或輕度異常。失代償期：（一）肝功能減退的表現(xiàn)全身表現(xiàn):消瘦、乏力、精神差、皮膚干枯、肝病容。消化道癥狀腹脹——突出癥狀食欲不振、厭食、上腹飽脹不適、進(jìn)油膩食物易引起腹瀉，黃疸 肝細(xì)胞進(jìn)行性或廣泛壞死。出血傾向或貧血鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血等傾向。出血的原因：肝臟合成凝血因子減少 ;脾功能亢進(jìn)致血小板減少 ;毛細(xì)血管脆性增加。貧血的原因營(yíng)養(yǎng)不良；腸道吸收障礙致造血原料不足；腸道丟失；脾功能亢進(jìn)。內(nèi)分泌紊亂性激素紊亂的表現(xiàn)男性：性欲減退，睪丸萎縮，乳房發(fā)育等。女性：月經(jīng)失調(diào)，閉經(jīng)、不孕等。面部蜘蛛痣和毛細(xì)血管擴(kuò)張。肝掌。醛固酮抗利尿激素增多的表現(xiàn) :前者作用于遠(yuǎn)端腎小管，使鈉重吸收增多；后者作用于集合管致水的吸收增加；腎上腺皮質(zhì)激素功能減退的表現(xiàn)面部可見色素沉著。（二）門脈高壓的表現(xiàn)門脈系統(tǒng)阻力增加和門脈血流量增加，是形成門脈高壓的基本機(jī)制。脾腫大，側(cè)支循環(huán)的建立與開放，腹水是門脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。脾腫大多為輕中度，很少達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)，脾可暫時(shí)縮小。晚期，脾腫大常伴白細(xì)胞減少。側(cè)支循環(huán)的建立與開放臨床最重要的三支側(cè)支循環(huán) :食管胃底靜脈曲張 ---大出血的主要原因 .腹壁靜脈曲張 --臍周和腹壁可見迂曲的靜脈。痔靜脈曲張 ---痔核。腹水形成與下列因素有關(guān)：門靜脈壓力升高超過2.94kpa（300mmH2O）t腹腔內(nèi)臟血管靜水壓升高,組織液回吸收減少 ,漏入腹腔。低白蛋白血癥： 當(dāng)小于30g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低， 致血漿外滲。肝淋巴液生成增多： 肝靜脈回流受阻時(shí)， 血漿至肝竇壁滲透至竇旁間隙，導(dǎo)致淋巴液生成增多，超過胸導(dǎo)管引流能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。繼發(fā)性醛固酮增多，致腎鈉重吸收增多抗利尿激素分泌增多，致水的重吸收增多。有效循環(huán)血容量不足：致腎交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，前列腺素、心房肽等致腎血流量減少，排鈉、水減少。四、并發(fā)癥、上消化道出血：為最常見也最緊急的并發(fā)癥。出血原因：、食管胃底靜脈曲張破裂出血2、門脈高壓性胃病；、肝性腦病 :是最常見的死亡原因之一。、感染常并發(fā)細(xì)菌感染，如肺炎，膽道感染，自發(fā)性腹膜炎 （SBP）。SBP臨床較多見，致病菌為來源于腸道的G_干菌。表現(xiàn)：①腹痛、 腹壓痛、反跳痛、腹水迅速增加腹水常規(guī)檢查：WBC?過0.5x109/L,多形核A25%腹水培養(yǎng)可見細(xì)菌生長(zhǎng)。、功能性腎衰 ;、致病因素：腎血管收縮，導(dǎo)致腎皮質(zhì)血流量和腎小球?yàn)V過率持續(xù)下降。2、HRS勺診斷①具有嚴(yán)重肝病尤其是 失代償期肝硬化②病前無原發(fā)性腎臟疾病 .③常突然出現(xiàn)少尿、 無尿、氮質(zhì)血癥 ，稀釋性低血鈉、 低尿鈉。④多在大量放腹水、強(qiáng)烈利尿、上消化道大出血及嚴(yán)重黃疸時(shí)發(fā)生。3、鑒別診斷①腎前性氮質(zhì)血癥②急性腎小管壞死③肝硬化并慢性腎炎、原發(fā)性肝癌、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 :低鈉血癥，低鉀、低氯血癥與代堿。五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、血常規(guī):代償期多正常；失代償期：貧血、WBCplat；、尿常規(guī):代償期多正常 ,有黃疸時(shí),尿膽原升高。、肝功能試驗(yàn) :代償期多正常。常用的試驗(yàn)有：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ ALT），谷草轉(zhuǎn)（ AST），r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（ GGT），堿性磷酸酶（ ALP），血清總蛋白（ T），白蛋白（ A），球蛋白（ G），總膽紅素（ SB），1分鐘膽紅素（ SB1），凝血酶元時(shí)間（ PT），甲胎蛋白（ AFP）五.腹水檢查一般為漏出液。自發(fā)性腹膜炎時(shí)，WBC＞0.3x109/L,以中性粒細(xì)胞為主.結(jié)核性腹膜炎時(shí) ,以淋巴細(xì)胞為主 ,ADA＞40u/l血性時(shí)，應(yīng)查腹水病理，查找癌細(xì)胞。六、超聲波檢查診斷肝硬化標(biāo)準(zhǔn)：肝臟縮小，表面欠光滑，結(jié)構(gòu)紊亂，門靜脈＞14mm$臟增厚男＞40mm,女＞35mml$靜脈＞9mm腹水。七、X-ray鋇餐—有無食管胃底靜脈曲張。食管—蟲蝕狀或蚯蚓狀胃底—菊花狀八、內(nèi)鏡檢查—檢查有無食管胃底靜脈曲射九、性核素檢查十、肝穿刺活檢十一、腹腔鏡檢查六、診斷和鑒別診斷一、診斷TOC\o"1-5"\h\z1、病毒性肝炎等病史 ;2、有肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn) ;3、肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感 ;4、肝功能試驗(yàn)異常 ;5、肝活檢有假小葉形成 .二、鑒別診斷1、與肝腫大的鑒別 ;2、與腹水的鑒別 ;3、與肝硬化并發(fā)癥的鑒別 ;七、治療本病無特效治療，關(guān)鍵在于早診斷，早治療，延長(zhǎng)代償期。對(duì)失代償期主要是對(duì)癥治療，改善肝功能，搶救并發(fā)癥；對(duì)門脈高壓的治療主要是防治消化道出血。一、一般治療1、休息2、飲食3、支持治療二.藥物治療盡量少用藥 ,用必需的藥。肝纖維化是可逆的，故抗纖維化治療有重要意義。抗纖維化治療尚處于實(shí)驗(yàn)階段。三、腹水的治療（一）限制鈉、水的攝入鹽<2g/d,水<1000ml。約 15%的患者通過限制鈉、水的攝入，臥床休息，可產(chǎn)生自發(fā)利尿。（二）增加鈉、水的排出、腹水的吸收：24小時(shí)腹膜吸收水 750ml~900ml；僅有腹水，每日體重0.5Kg伴有水腫，每日體重1.0Kg利尿劑:應(yīng)用原則——循序漸進(jìn)先溫和、后強(qiáng)烈；先單用、后聯(lián)合；先小量、逐漸增量；逐漸停藥。不宜大量,快速,急于求成 可誘發(fā)肝腦、肝腎。劑量應(yīng)個(gè)體化。聯(lián)合用藥 防止電解質(zhì)紊亂