壓瘡治療與護(hù)理

壓瘡治療與護(hù)理主要內(nèi)容皮膚護(hù)理的重要性皮膚的結(jié)構(gòu)及功能壓瘡的分期壓瘡的評估壓瘡治療及敷料的選擇壓瘡的護(hù)理管理30/07/2023皮膚護(hù)理的重要性醫(yī)院基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)志患者安全管理的要求

2008年患者安全管理十大目標(biāo)：目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

1.認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度與措施。

2.落實壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實施措施。

30/07/20234全國衛(wèi)生系統(tǒng)護(hù)士崗位技能訓(xùn)練和競賽活動

護(hù)理技術(shù)項目考核要點五十、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理6.壓瘡護(hù)理：(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。(3)潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。30/07/20232011版《臨床護(hù)理實踐指南》第五章：皮膚、傷口、造口護(hù)理壓瘡危險因素評估表、壓瘡分級糖尿病足靜脈炎放射性皮炎分級……30/07/2023主要內(nèi)容皮膚護(hù)理的重要性皮膚的結(jié)構(gòu)及功能壓瘡的分期壓瘡的評估壓瘡治療及敷料的選擇壓瘡的護(hù)理管理30/07/2023人體最大的器官。占體重的16%，約4-5公斤。全身皮膚面積約有7600cm2。容納了人體約1/3的循環(huán)血液和約1/4的水份。pH值為4.5~5.5，是弱酸性。厚度：0.04mm(眼瞼部)到1.6mm(手掌/腳掌)。皮膚的結(jié)構(gòu)和功能30/07/2023皮膚的結(jié)構(gòu)表皮層真皮層皮下脂肪層下層為筋膜、肌肉組織及骨頭30/07/2023皮膚的功能保護(hù)功能感覺功能分泌汗液,體溫調(diào)節(jié)的功能助維生素D形成的功能維持身體形象30/07/2023主要內(nèi)容皮膚護(hù)理的重要性皮膚的結(jié)構(gòu)及功能壓瘡的分期壓瘡的評估壓瘡治療及敷料的選擇壓瘡的護(hù)理管理30/07/2023國際壓瘡分期的發(fā)展30/07/2023難以分期的壓瘡1

局部皮膚完整；可出現(xiàn)顏色改變可有充血的水皰；組織損傷可能難以檢測出清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期；壓瘡的分期可疑深部組織損傷期30/07/2023Stage1:1330/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare

局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。30/07/2023Stage2

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真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰。30/07/2023Stage3

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全皮層缺損?？梢娖は轮?，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會非常深。30/07/2023Stage4:16

全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此IV期潰瘍會比較淺表。30/07/202317不可分期

全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。30/07/2023主要內(nèi)容皮膚護(hù)理的重要性皮膚的結(jié)構(gòu)及功能壓瘡的分期壓瘡的評估壓瘡治療及敷料的選擇壓瘡的護(hù)理管理30/07/202319（一）局部性評估創(chuàng)面的類型以及其所處的愈合階段創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)濕潤或者干燥脫水壞死組織量與肉芽組織的生長情況滲出物的特點與多少局部溫度異物環(huán)境異物，如灰塵敷料纖維或手術(shù)縫線局部感染體征創(chuàng)面周圍皮膚狀況創(chuàng)面的解剖部位30/07/202320傷口局部評估周圍皮膚:顏色彈性硬化水腫完整性浸潤皮炎,糜爛病人的疼痛度從0（無痛）—10（最痛）來記錄30/07/202321（二）傷口測量二維面積:長寬結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂,才可測得深度使用測量尺拍照頭腳30/07/202322傷口測量三維面積:長寬深傷口注膜傷口注水工具：探針、棉棒、換藥鉗/鑷頭腳30/07/202323傷口測量——竇道,瘺管,潛行描述時鐘法舉例:六點至九點位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點有3厘米的竇道.竇道:是異常膿腫通道或膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端.瘺管:是兩個凹陷上皮組織之間的異常連接或一個凹陷上皮組織和皮膚之間的異常連接.潛行:是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴.30/07/202324傷口測量頭腳30/07/202325使用測量工具或參照物康惠爾傷口尺棉棒換藥器械30/07/2023面積疼痛氣味患者營養(yǎng)等情況傷口評分30/07/2023傷口的記錄30/07/20232830/07/2023(三）正常傷口愈合過程及影響因素傷口收縮與止血清除壞死組織炎癥期修復(fù)期（增生期）成熟期肉芽組織形成上皮化毛細(xì)血管逐漸減少新生纖維組織轉(zhuǎn)型30/07/2023影響傷口愈合的全身性因素

年齡1

營養(yǎng)不良2

肥胖及吸煙5

潛在性或原發(fā)性疾病4

血液循環(huán)系統(tǒng)功能狀況3

用藥情況、放射治療、心理狀況6影響傷口愈合的局部性因素

不當(dāng)?shù)奶幚泶胧?

傷口的溫度和濕度2

活動5

異物4

微生物污染3

血流量和氧張力6

手術(shù)牽拉630/07/2023主要內(nèi)容皮膚護(hù)理的重要性皮膚的結(jié)構(gòu)及功能壓瘡的分期壓瘡的評估壓瘡治療及敷料的選擇壓瘡的護(hù)理管理30/07/20233230/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare壓瘡的治療原則

創(chuàng)面局部處理

改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療J

潛在性疾病的治療J

營養(yǎng)的補(bǔ)充J

抗感染措施外科手術(shù)治療v

手術(shù)清創(chuàng)v

手術(shù)植皮或者皮瓣

翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！30/07/2023各期壓瘡的處理原則Ⅰ級壓瘡：解除局部作用力、改善均不血運、去除危險因素、避免壓瘡進(jìn)展Ⅱ級壓瘡：防止水泡破裂，保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染Ⅲ級壓瘡：保持局部清潔，促進(jìn)濕性愈合Ⅳ級壓瘡：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織、促進(jìn)肉芽組織生長30/07/202334全國衛(wèi)生系統(tǒng)護(hù)士崗位技能訓(xùn)練和競賽活動

護(hù)理技術(shù)項目考核要點五十、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理6.壓瘡護(hù)理：(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。(3)潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。30/07/20233530/07/2023ColoplastAcademy--WoundManagement康惠爾山黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期清除壞死組織吸收滲出液，促進(jìn)肉芽生長抗感染促進(jìn)上皮爬行TIME30/07/20233630/07/2023ColoplastAcademy--WoundManagementTIME原則The(TIME)acronymoutlinestheframeworkprinciples字母縮寫理解傷口管理原則的框架：T=Tissuemanagement軟組織的處理（清創(chuàng)）I=Infectionorinflammationcontrol控制感染或炎癥M=MoistureBalance濕潤平衡E=EdgeofWound傷口邊緣（By2002WCETmeeting）30/07/20233730/07/2023傷口敷料的發(fā)展30/07/202338傷口浸漬敷料滲漏損害周圍正常皮膚正確選擇敷料非常重要！30/07/202330/07/2023壓瘡治療及敷料的選擇Ⅰ期淤血紅潤期皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過三十分鐘不消退。若以指壓紅斑印移開時，紅斑印不會消退。護(hù)理目標(biāo)1.保護(hù)2.促進(jìn)血運30/07/202330/07/2023Ⅱ期炎性侵潤期皮膚有水泡或紅疹，已經(jīng)傷到真皮層。即表皮完全破損，真皮層部分破損；傷口基部呈潮濕粉紅，會有疼痛感，有時在表皮有水泡形成。護(hù)理目標(biāo)1.保護(hù)2.保護(hù)新生上皮組織30/07/2023壓瘡治療及敷料的選擇水皰的治療處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。30/07/202330/07/2023Ⅲ期淺度潰瘍期皮膚層全部受傷已經(jīng)深到皮下組織或脂肪。即表皮層、真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋膜層，有深坑，傷口基部不痛護(hù)理目標(biāo)1.清除腐肉2.減少死腔3.促進(jìn)肉芽組織生長4.預(yù)防和控制感染30/07/2023壓瘡治療及敷料的選擇Ⅳ期深度潰瘍期較第三級更深已達(dá)到肌膜、肌肉，甚至深及骨頭。即表皮層、真皮層、皮下組織及筋膜層均受損，深至肌肉、骨頭關(guān)節(jié)處。護(hù)理目標(biāo)1.清除焦痂和腐肉2.保護(hù)暴露的骨骼、肌腱或肌肉3.減少死腔4.控制感染30/07/2023壓瘡治療及敷料的選擇30/07/2023不可分期全皮層缺損，傷口床被腐肉和或焦痂覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。護(hù)理目標(biāo)清除焦痂和腐肉30/07/202330/07/2023壓瘡治療及敷料的選擇痂≠愈合30/07/2023壓瘡治療及敷料的選擇主要內(nèi)容皮膚護(hù)理的重要性皮膚的結(jié)構(gòu)及功能壓瘡的分期壓瘡的評估壓瘡治療及敷料的選擇壓瘡的護(hù)理管理30/07/2023壓