有機磷農藥中毒 (急診科)

有機磷農藥中毒

內容㈠、病因㈡、有機磷農藥的吸收與代謝㈢、中毒機制㈣、臨床表現㈤、診斷㈥、急性膽堿能危象的程度分級㈦、中毒救治2概述有機磷農藥中毒主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿的蓄積，使膽堿能神經受到持續(xù)沖動導致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統(tǒng)等癥狀。嚴重患者可因昏迷和衰竭而死亡。常見于甲胺磷，敵敵畏等中毒。3㈠、病因生產性中毒生產過程中因防護不周或生產設備密閉不嚴，人體與殺蟲藥直接接觸，通過皮膚吸收而中毒。使用性中毒噴灑農藥時，藥液污染皮膚。生活性中毒主要由于自服、誤服、投毒所致，亦可因進食被污染的水或食物而發(fā)生中毒。4㈡、有機磷農藥的吸收與代謝毒物進入人體的途徑及在人體內分布：主要經過消化道、呼吸道、皮膚黏膜三條途徑進入人體，吸收后迅速分布全身各器官，其中肝臟濃度最高，其次為腎、肺、脾等，肌肉和腦含量很少。毒物的代謝：主要在肝臟代謝，進行多種形式的生物轉化。一般先經氧化反應使毒性增強，而后經水解降低毒性。毒物的排泄：主要通過腎臟排出，少量經肺排出，48小時完全排出體外。5㈢、中毒機制有機磷殺蟲劑對人畜的毒性主要表現在抑制膽堿酯酶活性，導致體內乙酰膽堿堆積，使膽堿能神經興奮后抑制，引起相應臨床癥狀。水解乙酰膽堿乙酸+膽堿膽堿酯酶

有機磷殺蟲劑

抑制

6急性中毒發(fā)病時間與物種類、劑量和侵入途徑密切相關。

經皮膚吸收中毒2~6小時發(fā)病經呼吸道吸入中毒30分鐘內發(fā)病經口服吸收中毒10分鐘~2小時發(fā)病7（四）、臨床表現8

急性膽堿能危象：毒蕈堿【M】樣癥狀：癥狀較早出現，主要表現為副交感神經末梢興奮所致。臨床表現：1、多汗，流淚，多痰，肺部濕羅音2、胸悶，心跳減慢，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小3、惡心，嘔吐，腹瀉4、視力模糊，大小便失禁9煙堿【N】樣癥狀乙酰膽堿在交感、副交感神經節(jié)的突觸后膜和神經肌肉接頭的終極后膜上煙堿型受體結合，引起節(jié)后神經元和骨骼肌神經終極產生先興奮后抑制的效應。全身橫紋肌肌纖維顫動全身肌肉強直性痙攣肌張力減退和癱瘓、呼吸肌麻痹10中樞神經系統(tǒng)癥狀由于中樞神經系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激所致。臨床表現：前期可有頭昏，頭痛，疲乏，失眠，煩躁不安，后期出現嗜睡，逐漸轉為昏迷。11

其他表現中間綜合征：發(fā)生于中毒后24~96小時，最遲可在第7天發(fā)病，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經病之間，故稱中間綜合征。主要表現以肌無力為突出，涉及屈頸肌，肢體近端肌肉，顱神經Ⅲ~Ⅶ和Ⅸ~Ⅻ所支配的部分肌肉，重者累及呼吸肌。臨床表現：抬頭困難，眼瞼下垂，煙外展障礙，面癱，呼吸肌麻痹等。遲發(fā)綜合征中毒后反跳12

㈤、診斷急性有機磷中毒可根據有機磷殺蟲劑接觸史，結合臨床呼出氣體多有蒜味，瞳孔針尖樣縮小，大汗淋漓，腺體分泌物增多，肌纖維顫動和意識障礙等中毒表現。一般即可診斷。如監(jiān)測全血膽堿酯酶活力降低，可確診。13㈥、急性膽堿能危象的程度分級

輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，視力模糊，無力等，瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活力下降到正常值70~50％中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度呼吸困難，大汗，腹痛，腹瀉，步態(tài)瞞珊，神志清楚或模糊，血壓可以升高。全血膽堿酯酶活力下降到正常值50~30％重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖樣大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30％以下。14㈦、中毒救治急診處理：1、清除毒物①脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床，毛發(fā)。②經口中毒患者應選用胃管反復洗胃，持續(xù)引流，由于有機磷中毒存在胃—血—胃及肝腸循環(huán)，應反復徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量10升左右，洗胃后，可持續(xù)胃腸減壓，通過負壓吸引胃內容物，減少毒物吸收。③洗胃液選用清水、1:5000高錳酸鉀，對硫磷、馬拉硫磷禁用氧化劑，敵百蟲禁用堿性溶液。152、解毒藥物的應用

使用原則：早期、足量、聯(lián)合、重復分類：①抗膽堿藥：阿托品、長托寧②膽堿酯酶復活劑：碘解磷定阿托品使用原則：早期、足量、反復、持續(xù)。早期：診斷一旦確定即可開始阿托品治療。足量：在洗胃前肌注2~5mg，以后再靜脈給藥。反復：阿托品作用時間短暫，肌注15分鐘后作用最強，靜脈注射8分鐘達高峰，1小時后作用消失，故需反復使用。持續(xù)：急性有機磷中毒有2個高峰，即中毒24小時內及中毒1周內，故中毒患者不應急于減量，應維持阿托品1周或更長。16阿托品化的指標①瞳孔擴大，視物模糊②顏面潮紅，皮膚干燥，口干③心率加快④肺部濕羅音明顯減少或消失阿托品化越早，病死率越低長托寧（鹽酸戊乙奎醚）長托寧是一種新型的選擇性抗膽堿藥，宜及早應用，對抗M、N和中樞神經系統(tǒng)癥狀，對M1、M3作用強，對M2選擇性弱（不易引起心率快）。17膽堿酯酶復活劑

有機磷與體內膽堿酯酶結合，形成磷酰化膽堿酯酶，失去水解乙酰膽堿的活力，而膽堿酯酶復活劑可使磷?；憠A酯酶脫磷?；?，從而恢復膽堿酯酶的活性，恢復其水解乙酰膽堿的能力。使用原則：早期、足量常用藥物：碘解磷定輕度中毒：0.4g靜推中度中毒：0.8~1.2g靜推重度中毒：1.0~1.6g靜推（需稀釋后緩慢靜推）183、血液凈化療法

血液灌流或血液灌流加血液透析等方式可有效消除血液中的有機磷殺蟲劑。血液凈化治療應中毒后1~4天內進行，每天1次，每次2~3小時，以提高清除效果。194、對癥支持處理

①病情觀察：根據病人中毒程度的輕重可選擇心電監(jiān)護動態(tài)觀察病人的心率，血壓，血氧的變化，及早發(fā)現病情變化。②保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，予吸氧，必要時建立人工氣道，氣管插管，人工呼吸機輔助呼吸。20③觀察神志及瞳孔變化，瞳孔變化是有機磷中毒的特征之一。④注意區(qū)別阿托品化與阿托品中毒，使用阿托品嚴格控制輸液滴數，保證輸液通暢。⑤密切觀察防止反跳與猝死發(fā)生