AECOPD臨床診療思路

AECOPD臨床診療思路

暨GOLD-2014節(jié)選解讀呼吸內(nèi)科20161207教學查房查房選擇：慢阻肺急性加重慢阻肺是呼吸內(nèi)科常見病癥，慢阻肺急性加重及其肺部感染等合并癥，涵蓋呼吸科多數(shù)病癥，從基礎病到呼吸重癥，從病因病機到治療，更具代表性。

所以，此次教學查房，選擇：“慢阻肺急性加重”今天結合患者病情，就慢阻肺急性加重臨床診療思路與大家交流匯報病史＼如何應對急診入?yún)^(qū)的患者？匯報病史?。?！>>就AECOPD如何應對急診入?yún)^(qū)的患者？就AECOPD，如何應對急診入?yún)^(qū)的患者？就AECOPD：病情—急、危、重，應對急診入?yún)^(qū)的患者，首先要做的是吸氧，監(jiān)護、監(jiān)測，建立靜脈輸液通道，急查血氣，心電圖，胸部ＣＴ(條件允許)等通過—主訴，病史，癥狀，體征等了解判斷得出:初步診斷,初步鑒別，初步評估．初步處理：初步診斷就患者癥狀、體征等基本情況初步診斷：AECOPDCOPD定義：炎癥反應and氣流受限概念屬性（顧名思義）：慢阻肺就是慢性的、阻塞性的肺疾病，其氣道、肺損害：與“慢性炎癥反應增強有關”是：“漸進性加重”、“持續(xù)存在的”“氣流受限”急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。COPD的病因？？？病因病機：炎性反應病因？？？遺傳因素+環(huán)境因素遺傳因素：就是個體的易患性，易感性。是氣道的高反應性、超敏感性，是對環(huán)境因素刺激的過度應激；是對炎性反應的放大效應。病機：個體易患性＋外界環(huán)境的刺激，造成：氣道、肺實質(zhì)、肺血管的炎性損害導致：持續(xù)氣流受限病機（略）外界環(huán)境的刺激+宿主因素放大機制激活：炎性因子、炎性細胞、炎性介質(zhì)，氧化、抗氧化失衡，蛋白酶、抗蛋白酶失衡；損傷與修復，破壞與重構。炎性增生，炎性纖維化—形成固定性氣道阻塞；肺泡壁破壞、膨脹，過度充氣—導致肺氣腫炎癥＋感染＋肺損害－惡性循環(huán)構成肺損害不斷加劇，導致氣流受限漸進性加重。生理病理：氣流受限氣流受限包括？氣道阻力↑肺泡彈力↓呼吸動力↓氣道阻力：氣道狹窄、黏液阻塞，阻力增強肺泡彈力：過度充氣，順應性、彈性回縮力降低呼吸肌力：乏力消瘦（全身反應），呼吸動力減弱阻力（氣道），回縮力（肺泡），動力（全身因素）故有：“阻塞性”改為“氣流受限”（定義）COPD：炎癥＋感染＋肺損害－惡性循環(huán)構成肺損害不斷加劇，導致氣流受限漸進性加重。>>族慢阻肺急性加重（AECOPD）定義（略）AECOPD:COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重，超出日常的變異，并且導致需要改變藥物治療。表現(xiàn):呼吸困難，咳嗽，痰量增多、或呈膿性。臨床、實驗室檢查沒有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異病因。如果胸片出現(xiàn)肺部陰影，符合感染表現(xiàn)，則診斷為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。慢阻肺加重的誘因？？？（本病人）AECOPD的誘因：環(huán)境失衡（略）先看看！調(diào)節(jié)能力：抗病能力：適應能力：內(nèi)環(huán)境：外環(huán)境：微生態(tài)環(huán)境：AECOPD的誘因：環(huán)境失衡COPD穩(wěn)定期：癥狀較輕OR癥狀穩(wěn)定（相對）機體處在一個相對平衡的狀態(tài)之下（陰陽平衡）一旦：內(nèi)環(huán)境，外環(huán)境，微生態(tài)環(huán)境的改變或遭到破壞導致—平衡被打亂（正不勝邪）內(nèi)環(huán)境失衡+外環(huán)境刺激，導致微生態(tài)環(huán)境的破壞，進爾，引發(fā)二次感染。換言之，調(diào)節(jié)能力、抗病能力適應不了“環(huán)境”的改變，勢必導致：慢阻肺急性加重。臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷嚴重性評估臨床表現(xiàn)：診斷：鑒別診斷：嚴重性評估：（略）AECOPD診斷目前，AECOPD的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)?；颊咧髟V癥狀的突然變化，超過日常變異范圍。AECOPD是一種臨床除外診斷，排除其他疾病導致咳喘等癥的突然變化。AE定義：COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重，超出日常的變異，并且導致需要改變藥物治療。表現(xiàn):呼吸困難、咳嗽、痰量增多、或痰液呈膿性AECOPD鑒別診斷排除其他疾病導致的咳、痰、喘等癥的加重。例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。腦鈉肽水平升高結合其他臨床資料，可以將充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困難與之區(qū)分開來。治療依從性差也可引起癥狀加重，應與之區(qū)分。AECOPD的嚴重性評估了解病情：病程、病史、癥狀體征、輔助檢查病情評估：病癥輕重、合并癥、并發(fā)癥、全身狀況評估目的：為分級治療、個性化治療提供依據(jù)了解病情-病史摘要（略）通過病史采集、體格檢查、輔助檢查等了解：既往加重時的情況、住院情況，目前穩(wěn)定期治療方案；本次加重誘因；本次病情加重及新癥狀出現(xiàn)的時間；痰的色、質(zhì)、量，咳喘等癥的嚴重程度和頻度；紫紺、下肢水腫、右心衰、血流動力學不穩(wěn)定；是否有輔助呼吸肌參與、胸腹矛盾呼吸；神志變化（是病情惡化和危重的最重要指標）；加重前的病程、癥狀、體征與本次加重期的比較；肺功能、血氣、影像、生化等檢查及前后結果的比較；其他基礎?。禾悄虿?，高血壓病，冠心病等。輔助檢查（略）常規(guī)實驗室檢查：血紅細胞計數(shù)及紅細胞壓積有助于了解紅細胞增多癥或有無出血。血白細胞計數(shù)通常對了解肺部感染情況。胸部影像：急性加重期的患者就診時，首先應行X線胸片檢查以鑒別是否合并胸腔積液、氣胸、肺炎、肺水腫。血氣分析：動脈血氣是評價加重期疾病嚴重程度的重要指標。肺功能測定：提示肺功能損害極為嚴重，急性加重期患者結果不夠準確，故急性加重期間不推薦行肺功能檢查。心電圖和超聲心動圖：對心功能、心律失常、心肌缺血。血液生化檢查：如電解質(zhì)紊亂、糖尿病危象或營養(yǎng)不良(低白蛋白)等，酸堿失衡。嚴重性評估（分型分期分級）嚴重性分級：感染，血氣，癥狀，肺功能，運動受限。另外：慢阻肺是慢性的、反復的、長期的發(fā)病過程病程而言，發(fā)展到—慢阻肺期or肺心病期？階段分期：病癥穩(wěn)定期？病理活動期？急性、加重期？分型：感染為主or免疫性炎癥為主；氣管炎or氣腫型？多臟器功能障礙等危重因素：重度感染or嚴重缺氧？合并癥and并發(fā)癥and全身狀況：分類分型分期分級COPD分級本案評估（分型分期分級）嚴重性分級：慢阻肺急性加重期D級慢阻肺急性加重期—無肺動脈高壓、右心功能不全氣腫型—無嚴重氣道阻塞炎性反應—感染為主

全身狀況—消瘦合并癥及并發(fā)癥—無特定與病情必全面了解，與治方當綜合考量—診療思路AECOPD治療分級：門診、普通病房、ICU病房。通過：病史采集＋輔助檢查＋病情嚴重性評估；明確定診療方向、治療原則，確定治療重點，制訂個性化診療方案；診療過程要：動態(tài)觀察，動態(tài)分析，動態(tài)調(diào)整。療效差—應重新評估：診斷因素or治療因素？氧療：CO2通氣依賴型O2濃度依賴型PaO2↓PaCO2↓過度通氣？？？感染+

→心率↑→耗氧量↑呼吸↑→耗氧量↑↑缺氧→呼吸加快加深→過度通氣控感染+高流量吸氧+抗炎+舒張氣管+降心率喘促隨安（喘之為何？）吸氧—可提高運動耐量，減輕活動受限。AECOPD治療，第一個就是氧療>>治療重點：抗炎vs抗感染vs改善通氣功能AECOPD的本質(zhì)：就是—感染性炎癥+非特異性炎癥導致炎性反應、炎性損害的進一步加重

炎性滲出、炎性浸潤、炎性充血、炎性腫脹，必然導致氣流受限的加重。故：解決的重點、解決的關鍵就是：“炎癥”and“氣流受限”。治療重點：消炎（抗感染），抗炎，擴氣管，AECOPD推薦治療-GOLD支氣管舒張劑：抗膽堿、β2受體激動劑、茶堿類糖皮質(zhì)激素：囗服、靜脈、吸入，5d（GOLD-2016）抗感染：抗菌藥物GOLD推薦治療SAMA+SABA+糖皮質(zhì)激素，不效+茶堿有感染+抗菌藥物控制性氧療，監(jiān)護、監(jiān)測，必要時呼吸支持識別和治療相關疾病（如心衰、心律失常）支氣管舒張劑：抗膽堿vsβ2↑vs茶堿類支氣管擴張劑：舒張劑、平喘劑（指解痙平喘劑）解痙平喘：抗膽堿、β2受體激動劑、茶堿類，抗炎平喘：糖皮質(zhì)激素、抗白三烯抗過敏平喘：如色苷酸鈉、酮替芬。平喘機制：抗炎+免疫調(diào)節(jié)抗膽堿、β2受體激動劑、茶堿類均有抗炎作用+糖皮質(zhì)激素？“慢阻肺活動期”and“加重期”and“慢阻肺重癥”糖皮質(zhì)激素—強大的抗炎作用AE住院患者加用糖皮質(zhì)激素？？？加快恢復，并改善肺功能，減少復發(fā)，降低失敗率，縮短住院時間(GOLD-2014)“慢阻肺活動期”and“加重期”and“慢阻肺重癥”取其：強大的抗炎作用糖皮質(zhì)激素：抗炎、抗免疫、

抗休克、抗毒解熱，提高β受體的反應性，抗組胺抗過敏。其他抗炎類：抗組胺，抗變態(tài)反應，抗白三烯，羧甲司坦、乙酰半胱氨酸、阿奇霉素-抗炎；羅氟司特(PDE-4）-抗炎選擇抗菌藥物—經(jīng)驗治療應考慮考慮：感染是否明確（依據(jù)癥狀、影像、實驗室），考慮：感染輕重、病情輕重，考慮：疾病譜、細菌譜、抗菌譜(廣譜),考慮：敏感、耐藥考慮：降（升）階梯治療(強度、劑量、頻度、用法、聯(lián)合)，考慮：抗菌藥物調(diào)整依據(jù)注：療效不僅取決于感染的有效控制！?。「剑耗繕酥委煟裕杭毦b定+藥物敏感注：敏感≠有效，找到細菌≠致病菌AECOPD常見誘因：感染因素AECOPD最常見誘因是呼吸道感染，50%AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染78%的AECOPD患者有明確的感染依據(jù)，78.8%為革蘭陰性細菌，l5%為革蘭陽性球菌，AECOPD患者肺炎支原體感染率為50%。長時間使用抗菌藥物、反復全身應用糖皮質(zhì)激素治療的患者，注意真菌感染可能性。痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗及其意義痰為膿性或膿性黏液，應在開始抗菌藥物治療前留取合格