危重患兒臨床相關(guān)護(hù)理評估

危重患兒的臨床護(hù)理評估2015.5.25馬曉偉概述

20世紀(jì)80年代中期，國內(nèi)建立了第一批兒科重癥監(jiān)護(hù)病房，以后各大中城市尤其是綜合性兒童醫(yī)院均成立了不同規(guī)模的PICU和NICU，由于重癥監(jiān)護(hù)病房的建立大大的降低了危重患兒的病死率，促進(jìn)了兒科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。危重患兒臨床護(hù)理水平的高低不僅僅體現(xiàn)了護(hù)理人員自身的水平，還是一個醫(yī)院綜合實(shí)力的體現(xiàn)。

概述臨床護(hù)理評估是一門研究搜集護(hù)理對象的主客觀資料，以確定其健康狀況及護(hù)理需要的基本理論、基本知識、基本技能和培養(yǎng)臨床思維能力的臨床科學(xué)。因此要想提高危重患兒臨床護(hù)理水平，提高兒童的生命質(zhì)量，需要從事危重癥護(hù)理的工作人員掌握護(hù)理評估的技巧。危重患兒臨床護(hù)理評估目標(biāo)危重患兒臨床護(hù)理評估目標(biāo)是通過為危重癥患兒提供個性化整體護(hù)理，幫助危重癥病兒及其患兒的家長達(dá)到最好的適應(yīng)狀態(tài)，以便使危重病兒適應(yīng)他們生理上技能不良和因疾病而造成的心理壓力。當(dāng)病人的狀況不可避免的趨向惡化時，能夠減輕其痛苦并給患兒家長以心理支持。危重患兒臨床護(hù)理評估的原則

（一）以病人為中心的原則（二）以護(hù)理質(zhì)量為第一的原則（三）以預(yù)防為主的原則，主要是確保病人的安全（四）以證據(jù)為依據(jù)的原則（五）各項(xiàng)評價指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化的原則（六）全面質(zhì)量管理的原則

危重病兒臨床護(hù)理評估包括以下幾點(diǎn)：（一）癥狀評估（二）身體評估（三）實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查指標(biāo)的評估包括心電圖、放射、超聲、生化等檢驗(yàn)。（四）資料的整理與分析（五）護(hù)理病歷的書寫危重病兒臨床護(hù)理評估護(hù)士及時了解危重癥患兒診療信息，了解其日常的檢驗(yàn)指標(biāo)，是高質(zhì)量的做好危重病人護(hù)理基本的保證，通過量化指標(biāo)客觀反應(yīng)護(hù)士在實(shí)施危重病人護(hù)理時的質(zhì)量。危重病兒臨床護(hù)理評估思路（一）危重患兒的識別

由于小兒起病急、變化快、病死率高，患兒常無明確的主訴，需要與家長溝通得到有用的信息，通過仔細(xì)的觀察、檢查發(fā)現(xiàn)主要癥狀和陽性體征。要求護(hù)理人員以最短的時間內(nèi)能正確區(qū)別一般病人、急診和危重癥。依靠物理檢查迅速的對病情做出初步的評估，在不耽誤對危重患兒搶救的前提下，對患兒進(jìn)行進(jìn)一步的檢查評估。危重病兒臨床護(hù)理評估思路常見的危重癥檢查時應(yīng)注意五個重點(diǎn)：1.呼吸心跳驟停

當(dāng)發(fā)現(xiàn)呼吸心跳驟停的患兒應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。2.呼吸狀況

呼吸情況重點(diǎn)注意有無氣道梗阻，嚴(yán)重的呼吸窘迫及中樞性紫紺。氣道梗阻時常有異物吸入時，可有刺激性咳嗽，呼吸不通暢甚至于窒息。聽診可以發(fā)現(xiàn)局部通氣減少，嚴(yán)重呼吸窘迫時患兒呼吸費(fèi)力，動用輔助呼吸肌，此時呼吸增快易疲勞，甚至于影響進(jìn)食。當(dāng)發(fā)現(xiàn)舌及口腔內(nèi)黏膜呈青紫色的時候是中心性紫紺的典型表現(xiàn)，有以上表現(xiàn)時應(yīng)及時處理氣道及吸氧。危重病兒臨床護(hù)理評估思路

肺炎是呼吸系統(tǒng)最常見的疾病，可有呼吸增快。可根據(jù)以下情況來判定呼吸增快：小于2個月的兒童，呼吸大于等于60次/分，2～12個月的兒童呼吸次數(shù)大于等于50次/分，1～5歲兒童呼吸次數(shù)大于等于40次/分都說明呼吸增快。同時有鼻煽、胸凹陷、固定的濕羅音是肺炎的一些表現(xiàn)。危重病兒臨床護(hù)理評估思路3．循環(huán)狀況當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者手足涼、皮膚發(fā)花、脈細(xì)快，毛細(xì)血管充盈時間大于3秒，當(dāng)把皮膚捏起展開時，如果充盈展開的時間大于3秒鐘，就說明毛細(xì)血管充盈時間延長，是休克的表現(xiàn)，感染性休克較常見，此時應(yīng)迅速的進(jìn)行液體復(fù)蘇及合理使用抗生素。

危重病兒臨床護(hù)理評估思路4.昏迷和驚厥意識清醒程度可根據(jù)AVPU分級來迅速評估：A、患兒清醒，比較機(jī)靈。V、患者嗜睡，對聲音刺激有反應(yīng)。P、患者對疼痛刺激有反應(yīng)。U、患者處于昏迷、無意識狀態(tài)，對疼痛刺激也沒有反應(yīng)，出現(xiàn)昏迷驚厥的患兒，應(yīng)緊急進(jìn)行救治。危重病兒臨床護(hù)理評估思路5.重度脫水

如果患者嗜睡眼窩凹陷，皮膚彈性差，此時說明有休克的表現(xiàn)，最常見于腹瀉患兒，需迅速補(bǔ)液治療。如何鑒定皮膚彈性差？捏起臍旁的皮膚，松手后恢復(fù)原狀大于2秒鐘說明皮膚彈性差。

危重病兒臨床護(hù)理評估思路（二）危重患兒身體評估要注意兒童的生理正常值與年齡的關(guān)系1．體溫應(yīng)注意體溫升降的方式、發(fā)熱的程度，發(fā)熱的類型及發(fā)熱伴隨的癥狀，感染創(chuàng)傷手術(shù)后病兒的體溫多有升高，當(dāng)休克或者極度衰竭的病兒體溫常有下降，體溫過高大于41℃，或者過低35℃以下都提示病情嚴(yán)重。危重病兒臨床護(hù)理評估思路2.脈搏和心率正常新生兒每分鐘心率是120次，嬰幼兒每分鐘100次，兒童每分鐘80～90次，12歲以上的兒童每分鐘可以到70～80次，脈搏與心律的變化反應(yīng)心血管功能，監(jiān)測心率可以及時發(fā)現(xiàn)心跳過速或過緩、早搏和心跳驟停與心律失常，發(fā)生異常情況需立即采取急救措施危重病兒臨床護(hù)理評估思路3.呼吸正常新生兒呼吸次數(shù)每分鐘達(dá)到40次，嬰幼兒每分鐘30次，兒童的呼吸每分鐘20次。觀察呼吸頻率節(jié)律深淺度，呼吸音調(diào)、氣味及皮膚指端發(fā)紺的情況。當(dāng)發(fā)現(xiàn)點(diǎn)頭呼吸或者是潮式呼吸，呼吸不規(guī)則時都是病情危重的表現(xiàn)。危重病兒臨床護(hù)理評估思路4.血壓正常新生兒血壓和12歲以上兒童的血壓是不一樣的，正常新生兒的血壓可以是80/50mmHg，嬰幼兒可以是100/60mmHg，兒童可以是110/70mmHg，12歲以上的兒童可以是120/70mmHg。當(dāng)舒張壓持續(xù)高于正常范圍以上或收縮壓持續(xù)低于正常范圍以下，或血壓時高時低為異?，F(xiàn)象。危重病兒臨床護(hù)理評估思路5.意識狀態(tài)凡能影響大腦功能活動的疾病，皆能引起意識狀態(tài)的改變，如興奮、恐懼不安、焦慮、抑郁及不同程度的意識障礙等，意識障礙根據(jù)其程度可以分：嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。當(dāng)患者處于嗜睡狀態(tài)時，能被喚醒醒后能配合檢查，為嗜睡。當(dāng)患者處于昏睡狀態(tài)的時候，強(qiáng)刺激可以喚醒但是醒后不能夠配合檢查，為昏睡。當(dāng)患者處于淺昏迷時，有生理性反射存在，生命體征平穩(wěn)。深度昏迷的時候生理反射基本消失，生命體征不平穩(wěn)危重病兒臨床護(hù)理評估思路幾種特殊類型的意識障礙：（1）去皮質(zhì)綜合癥，主要是大腦皮質(zhì)損害，特點(diǎn)是對外界刺激無反應(yīng)，無意識睜閉眼，眼球活動。姿勢上肢屈曲，下肢伸直，存在睡眠覺醒周期。（2）無動性緘默癥也叫睜眼昏迷，損害的部位是腦干上部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，他的特點(diǎn)是注視周圍人，貌似覺醒狀態(tài)，存在睡眠和覺醒的周期。危重病兒臨床護(hù)理評估思路6.神經(jīng)反射小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，神經(jīng)反射具有相應(yīng)的特點(diǎn)：（1）終身存在的反射，包括淺反射和腱反射，淺反射出生時即存在，終生不消失的反射，如角膜反射、瞳孔反射、結(jié)膜反射和吞咽反射，這些反射減弱或者消失，提示神經(jīng)系統(tǒng)有病理改變。腱反射，從新生兒期可以引出肱二頭肌、肱三頭肌腱反射、膝腱反射和跟腱反射等，這些反射減弱或者消失提示神經(jīng)肌肉，神經(jīng)肌肉結(jié)合處或者小腦有疾病。危重病兒臨床護(hù)理評估思路（2）小兒時期暫時性的反射，出生時存在以后逐漸消失的反射，比如邁步反射消失的年齡是2個月，握持反射3～4個月消失，擁抱反射3～6個月消失，覓食、吸吮反射4～7個月消失。（3）出生時不存在以后逐漸出現(xiàn)并終身存在的反射比如降落傘反射9～10個月的時間才出現(xiàn)，平衡反射在10～12個月的時候可以出現(xiàn)，腹壁反射是1歲以后引出，提睪反射出生4～6個月后才明顯。危重病兒臨床護(hù)理評估思路（4）病理反射巴彬斯基征，2歲以下小兒巴彬斯基征陽性可考慮為生理現(xiàn)象，還有戈登氏征、霍夫曼氏征等。（5）腦膜刺激征腦膜刺激征包括頸項(xiàng)強(qiáng)直、克匿格征、布魯津斯基征等。因小兒屈肌緊張，就是張力緊張，故生后3～4個月陽性沒有病理意義，又因嬰兒顱縫和囟門可以緩解顱內(nèi)壓，所以腦膜刺激征可能不明顯或者出現(xiàn)較晚。危重病兒臨床護(hù)理評估思路（三）危重患兒癥狀評估時要抓住該病的專業(yè)特點(diǎn)1.關(guān)于嗜睡、昏迷或驚厥患兒的鑒別