麻醉后監(jiān)測治療室的管理

麻醉后監(jiān)測管理及并發(fā)癥處理上海市東方醫(yī)院麻醉科住院醫(yī)師柏也一麻醉恢復(fù)期或蘇醒期：是指終止麻醉藥物的給予到麻醉作用完全消失這段時期。全身麻醉恢復(fù)期分四個時相：1.麻醉深度的減淺，感覺和運動功能的逐步恢復(fù)；2.出現(xiàn)自主呼吸；3.呼吸道反射恢復(fù)；4.清醒。PACU的概念PACU是現(xiàn)代麻醉科的重要組成部分。主要任務(wù)：監(jiān)測治療麻醉后未蘇醒病人，或麻醉手術(shù)后全身情況尚未穩(wěn)定出現(xiàn)的病理生理紊亂的病人，保障病人在麻醉恢復(fù)期間的安全。PACU監(jiān)護為患者從手術(shù)室一對一的嚴密監(jiān)測到缺少嚴密監(jiān)測的普通病房或ICU或患者獨立在家之間提供了一種過渡。進入PACU的標準全麻術(shù)后未蘇醒或蘇醒不全病人。術(shù)畢病人清醒、但呼吸循環(huán)不穩(wěn)定者。區(qū)域阻滯不全，術(shù)中輔助較深靜脈麻醉的病人，或阻滯麻醉發(fā)生并發(fā)癥（局麻藥進入靜脈、氣胸）或手術(shù)需要（頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)）。椎管內(nèi)麻醉平面過高者（阻滯平面在T4以上）或呼吸循環(huán)尚未穩(wěn)定者。PACU的位置、大小在手術(shù)室內(nèi)或緊靠手術(shù)室，并與其同一建筑平面。呈開放式，有利于觀察病人，有條件者應(yīng)該設(shè)立一個單獨的房間，便于處理傷口嚴重感染或免疫缺陷的病人。PACU的床位與手術(shù)室匹配，一般比例1：1.5～2。PACU的使用面積不小于30平方米，每張床位使用面積不小于10平方米。人員配備及要求恢復(fù)室工作人員必須掌握以下各項技能：復(fù)蘇措施和各種藥物及儀器設(shè)備的使用。氣管插管術(shù)；心肺復(fù)蘇術(shù)。氣管拔管的指征和時機。各種監(jiān)測的使用，并能判定各種指標的臨床意義。呼吸機的使用。PACU的監(jiān)測設(shè)備恢復(fù)室內(nèi)每張床位需有呼吸機、自動測定心電圖（ECG）、血壓（BP）和脈搏氧飽和度（SpO2）；肌肉松弛、呼氣末二氧化碳（PetCO2）等監(jiān)測儀，其中數(shù)臺監(jiān)測儀中配有直接動脈、靜脈、肺動脈、肺動脈楔亞、顱內(nèi)壓、深度監(jiān)測裝置；還注意病人尿量，補液量及補液速度，引流量等。緊急搶救車備有移動的緊急氣管插管推車，包括各種型號的口、鼻、咽通氣管、氣管導(dǎo)管、喉鏡、通氣面罩、簡易呼吸囊、同步除顫器及起搏器、肺動脈穿刺配件、換能器、連接管、胸腔引流包、氣管切開包等。其他物品：消毒注射器；吸引管；手套等。常用藥物各種拮抗藥及呼吸興奮藥。鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)靜藥和肌松藥。血管收縮藥和舒張藥（升壓降壓藥）。強心藥。糖皮質(zhì)激素?？剐穆墒СＫ幬?。利尿脫水藥物?？菇M胺藥和解痙藥。其它（包括50％GS、10％氯化鈣或10％葡酸鈣，5％碳酸氫鈉，局部麻醉藥和血漿代用品等）。麻醉醫(yī)生的職責病人的轉(zhuǎn)運。親自護送途中備有簡易呼吸機及監(jiān)測儀以麻醉單和口頭形式交待病人的基本情況。麻醉醫(yī)生與PACU工作人員的交接班內(nèi)容患者姓名、性別、年齡與麻醉有關(guān)的過去史、現(xiàn)病史及藥物過敏史。麻醉方法、麻醉中的并發(fā)癥、麻醉藥及用量、麻醉鎮(zhèn)痛藥、肌松劑的種類、用量和最后一次的用藥時間。手術(shù)名稱、術(shù)中出血量、輸液的種類與用量、輸血總量、尿量及患者的生命體征。術(shù)中異常情況、處理經(jīng)過和處理結(jié)果。交班同時與蘇醒室工作人員共同完成病人入PACU的首次監(jiān)測（BP、HR、PetCO2和SpO2等），如情況異常，共同處理。PACU并發(fā)癥及處理：循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)腎臟并發(fā)癥其他呼吸道梗阻低氧血癥肺水腫高血壓低血壓心律失常心肌缺血少尿多尿蘇醒延遲惡心嘔吐譫妄低體溫上呼吸道梗阻的原因全麻神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)不完全、舌后墜、喉痙攣和氣道水腫、頸部手術(shù)切口血腫壓迫引起靜脈和淋巴回流受阻造成嚴重水腫及各種原因造成的聲帶麻痹導(dǎo)致誤吸。上呼吸道梗阻的處理頭部后仰，同時托起下頜骨放入口咽（鼻咽）通氣道或喉罩。面罩吸氧，緊急病例氣管插管困難病人采用環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。低氧血癥的原因肺內(nèi)右向左分流增加，通氣/血流比例下降，其中分泌物堵塞了支氣管、氣管導(dǎo)管過深進入支氣管、氣胸等造成的肺不張是引起右向左分流增加的主要原因。術(shù)畢麻醉藥和肌松藥的殘余作用加上術(shù)畢低通氣以恢復(fù)動脈血中正常CO2分壓所造成吸入氧量下降。胃內(nèi)容物誤吸。心輸出量降低：心輸出量降低可增加氧含量低的混合靜脈血通過右向左分流直接進入體循環(huán)進一步降低PaO2。疼痛：疼痛可產(chǎn)生屏氣或殘缺呼吸，引起肺泡萎縮。其它：包括高齡、肥胖、術(shù)后寒戰(zhàn)、手術(shù)部位、手術(shù)時間均可加重術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率。低氧血癥的處理尋找原因?qū)ΠY處理。氧治療：未插管病人常規(guī)面罩吸氧，若術(shù)后發(fā)生嚴重低氧血癥的自主呼吸病人采用上述方法不能糾正低血氧的可采用輔助呼吸。對于帶管者，可根據(jù)低氧血癥嚴重程度可選用間斷加壓呼吸或在麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥或肌松藥作用下施行連續(xù)加壓呼吸來改善病人的低氧血癥。肺水腫的原因據(jù)臨床觀察，肺水腫的發(fā)生最多階段是手術(shù)結(jié)束后第一個60分鐘內(nèi)，可能由于心力衰竭、肺部感染、呼吸道梗阻、缺氧引起肺毛細血管通透性增加所致，也可能是肺毛細血管內(nèi)液體靜水壓升高所造成。肺水腫的處理保證內(nèi)臟器官合適灌注；降低肺的肺水壓：利尿、限制輸液量及血管擴張劑的應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，抗生素應(yīng)用。采用PEEP模式的機械通氣。低血壓的原因心臟前負荷下降（容量不足）。全身血管阻力（SVR）下降，其中椎管內(nèi)廣平面阻滯，血制品過敏，嚴重酸中毒及麻醉藥的殘余作用均可造成SVR的下降。心肌收縮力減弱：可能跟麻醉藥直接對心肌抑制，容量負荷過多，導(dǎo)致肺水腫、低氧血癥、心肌缺血、電介質(zhì)酸堿平衡紊亂有關(guān)。低血壓的處理快速輸入晶體液、膠體液或全血。α、β受體激動藥的應(yīng)用高血壓的原因疼痛、膀胱膨脹、液體過量。低氧血癥、顱內(nèi)壓升高。血管收縮藥應(yīng)用不當。麻醉恢復(fù)期發(fā)生高血壓的標準收縮壓>190mmHg、舒張壓>110mmHg。超過術(shù)前基礎(chǔ)血壓的25％。高血壓的處理鎮(zhèn)痛（阿片類、地佐辛、曲馬多等）。病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgoria,PCA）。血管活性藥物（降壓藥）應(yīng)用。局部區(qū)域感覺神經(jīng)阻滯。降壓藥的應(yīng)用β－受體阻滯藥拉貝洛爾2～5mg靜脈注射艾司洛爾25～50ug/kg·min鈣通道阻滯藥維拉帕米2.5～5mg靜脈注射尼卡地平1.5～3ug/kg·min硝酸酯類硝酸甘油0.5ug/kg·min硝普鈉0.3～3ug/kg·min心律失常的原因交感神經(jīng)興奮、低氧血癥、高二氧化碳血癥。電解質(zhì)和酸堿代謝失衡。心肌缺血。拮抗藥物的應(yīng)用。常見的心律失常室上性心律失常；竇速、陣發(fā)性室上性心動過速、竇性心動過緩；室性心律失常。心律失常的處理竇速：尋找原因進行適當治療。陣發(fā)性室上性心動過速：包括陣發(fā)性房性心動過速、房顫、房撲。同步電復(fù)律；維拉帕米和艾司洛爾；西地蘭。竇緩高位神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)興奮、β－受體阻滯和顱內(nèi)壓升高等?？捎冒⑼衅坊蛐┝慨惐I上腺素，無效時裝起搏器。室性心律失常凡室早為多源地短陣發(fā)作必須治療。糾正誘發(fā)因素，如低O2、心肌缺血、低鉀、低鎂和酸中毒。先利多卡因1～1.5mg/kg靜注，然后以1～4mg/min進行靜脈點滴。心肌缺血或梗死：ST段抬高或壓低是心肌缺血的特殊表現(xiàn)。查找心肌氧供和氧需失衡的原因，包括低氧血癥、貧血、心動過速、低（高）血壓，并加以糾正。采用推注泵輸入低濃度的多巴胺或硝酸甘油。泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的原因低血容量或心排血量降低造成腎灌注壓下降，其中包括休克、膿毒癥和創(chuàng)傷性引起的急性腎小管壞死。泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的處理在有創(chuàng)監(jiān)測下，根據(jù)原因快速輸液（血）或應(yīng)用適量的利尿劑。惡心嘔吐的原因吸入麻醉藥在蘇醒階段的低濃度對氣道及嘔吐中樞的刺激引起咳嗽和惡心嘔吐。靜脈鎮(zhèn)痛藥（Ketamine、曲馬多）對大腦邊緣系統(tǒng)的刺激引起中樞性惡心嘔吐，而阿片類藥物（芬太尼、嗎啡、度冷?。Υ竽X極后區(qū)的阿片受體作用引起惡心嘔吐。疼痛和內(nèi)臟牽拉反射，胃腸道機械感受器受到刺激引起反射性嘔吐。體位改變導(dǎo)致前庭系統(tǒng)的刺激誘發(fā)嘔吐。低血壓、低血糖、腸梗阻、缺氧、呼吸循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定是造成術(shù)后惡心嘔吐的重要誘因。術(shù)后吸痰等物理刺激。顱內(nèi)壓增高直接刺激延髓的嘔吐中樞。其它：包括患者因素（肥胖、有暈動病史）、手術(shù)種類（中耳、腹腔鏡、睪丸、眼科等）和椎管內(nèi)麻醉平面>T5。惡心嘔吐的處理一旦發(fā)生嘔吐，立即采取頭低位，使聲門裂高于食道入口，讓胃內(nèi)容物從口角流出并用吸引器清除口咽部胃內(nèi)容物以減少誤吸機會，并針對上述原因處理。藥物處理小劑量氟哌利多、胃復(fù)安、地塞米松靜脈注射。止吐藥選擇：昂丹司瓊，樞星，雷莫司瓊。蘇醒延長的原因麻醉藥物的殘余作用，加上高齡、肝腎功能低下的病人，其藥物在肝內(nèi)降介和排泄能力低下，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積。麻醉中低氧：術(shù)中低血壓（血壓<50mmHg）、吸入低氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻（SpO2<75％）、貧血（急性