顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療常州市第七人民醫(yī)院影像科衡海軍顱內(nèi)動(dòng)脈瘤概論顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系指腦動(dòng)脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)原因。好發(fā)年齡：發(fā)病高峰40-66歲，女性多于男性。發(fā)病率：約1.4-1.6%，占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的77%。好發(fā)部位：80%發(fā)生于腦底動(dòng)脈環(huán)前半部。病理學(xué)基礎(chǔ)：彈力層缺損，動(dòng)脈瘤無(wú)中層，瘤底部更易破裂出血。按病因分類

1.先天性動(dòng)脈瘤最為多見(jiàn)，占80-90%，大多呈囊狀。多發(fā)在腦底動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈分叉處，與此處動(dòng)脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。2.后天因素與動(dòng)脈硬化有關(guān)，稱為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤：占10-18%。3.感染性動(dòng)脈瘤又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，占0.5-20%。4.外傷性動(dòng)脈瘤，又稱假性動(dòng)脈瘤，占0.5%左右。形態(tài)分類囊性動(dòng)脈瘤梭形動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤不規(guī)則動(dòng)脈瘤按大小分類小型：＜5mm中型：5-10mm大型：11-25mm巨大型：＞25mm按部位分類Willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈瘤頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈Willis環(huán)后循環(huán)動(dòng)脈瘤椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈Willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈瘤Willis前循環(huán)動(dòng)脈瘤Willis后循環(huán)動(dòng)脈瘤Willis后循環(huán)動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)出血癥狀：動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急劇，病人出現(xiàn)劇烈頭痛，惡心嘔吐，大汗淋漓，體溫可升高，繼而出現(xiàn)意識(shí)障礙，精神失常，甚至昏迷。腦膜刺激征多見(jiàn)。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱級(jí)意識(shí)障礙。勞累及情緒激動(dòng)為常見(jiàn)誘因，部分無(wú)明顯誘因或在睡眠中發(fā)病，病死率高，約1/3病人因得不到及時(shí)治療而死亡。非出血癥狀：由動(dòng)脈瘤本身對(duì)鄰近神經(jīng)、血管的壓迫所造成，多與動(dòng)脈瘤的體積和部位有關(guān)。顱內(nèi)后交通動(dòng)脈瘤常引起患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴(kuò)大。眼球外斜，甚至視力下降。前交通動(dòng)脈瘤常引起丘腦下部功能紊亂，尤見(jiàn)與出血后，有意識(shí)障礙、智能障礙、消化道出血等癥狀。大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤有時(shí)可引起癲癇、輕偏癱。椎基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)肢體不對(duì)稱的癱瘓，椎體束征，甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。CT表現(xiàn)平掃一般為圓形、葫蘆形或條形稍高密度影，動(dòng)脈瘤壁有鈣化時(shí)易與發(fā)現(xiàn)。增強(qiáng)掃描，多數(shù)動(dòng)脈瘤腔呈明顯均一強(qiáng)化的圓形或不規(guī)則形病灶，邊緣清晰，有時(shí)增厚的瘤壁亦可見(jiàn)強(qiáng)化。當(dāng)動(dòng)脈瘤內(nèi)部血栓形成，CT平掃可見(jiàn)代表血栓形成的環(huán)形、半弧形等密度或環(huán)形鈣化灶內(nèi)有一中心性或偏心含血液的稍高密度影，增強(qiáng)掃描原病灶內(nèi)高密度影明顯強(qiáng)化。如瘤腔內(nèi)被血栓完全充填，因動(dòng)脈瘤壁富含微血管而出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化。當(dāng)動(dòng)脈瘤破裂后，CT較難顯示瘤體，CT僅見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)或腦內(nèi)血腫，據(jù)此可大致判斷動(dòng)脈瘤的部位。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤MR表現(xiàn)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血流呈“渦流”現(xiàn)象，在MRI上表現(xiàn)為無(wú)信號(hào)或低信號(hào)但若動(dòng)脈瘤腔內(nèi)部分血栓形成，則信號(hào)復(fù)雜化：血栓中的含鐵血紅蛋白表現(xiàn)為高信號(hào)，若含有含鐵血黃素則表現(xiàn)為無(wú)信號(hào)或低信號(hào)。殘留的瘤腔仍有流空效應(yīng)而表現(xiàn)為無(wú)信號(hào)。腦血管造影造影時(shí)機(jī)：未破裂或病情屬于Ⅰ-Ⅱ級(jí)，在出血后應(yīng)盡早檢查以便早診斷、盡快治療。Ⅲ-Ⅳ級(jí)者，待生命體征平穩(wěn)后再做檢查，對(duì)伴有顱內(nèi)較大血腫、情況緊急者，可緊急造影。造影方法：目前提倡選擇性全腦DSA造影，除常規(guī)投照正側(cè)位，，還應(yīng)加照切線位及放大攝影，如有必要還可加照3D攝影。全腦血管造影可清晰顯示瘤腔，對(duì)顯示動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)、瘤頸及與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系優(yōu)于CTA及MRA，是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并發(fā)癥腦血管痙攣：是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約30%-50%。發(fā)生率與出血后的臨床病情呈正相關(guān)。常發(fā)生于鄰近載瘤動(dòng)脈主干上。大多在出血4天后發(fā)生，持續(xù)10-15天消退。動(dòng)脈瘤破裂出血：表現(xiàn)為不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦內(nèi)血腫。顱內(nèi)壓增高。腦血管痙攣分型1988年Auer將腦血管痙攣分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)局部血管痙攣范圍不到50%；Ⅱ級(jí)局部血管痙攣范圍超過(guò)50%；Ⅲ級(jí)彌漫而廣泛的腦血管痙攣。腦血管痙攣的處理3H療法：擴(kuò)容、升壓、血液稀釋擴(kuò)容：CVP

5-12cmH20；PCWP5-15mmHg升壓：比正常血壓升高40-60mmHg血液稀釋：HCT30-35%鈣離子拮抗劑：尼莫地平顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療傳統(tǒng)內(nèi)科治療外科手術(shù)治療介入治療內(nèi)科保守治療一般處理及對(duì)癥處理監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。安靜臥床，避免激動(dòng)及用力，保持大便通暢，可對(duì)癥應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳及抗癲癇類藥物。降低顱內(nèi)壓適當(dāng)限制液體入量，防治低鈉血癥。臨床常用甘露醇、呋塞米等脫水劑降低顱內(nèi)壓，也可酌情選用白蛋白。當(dāng)伴有較大的腦內(nèi)血腫時(shí)，可手術(shù)清除血腫以降低顱內(nèi)壓搶救生命。防治再出血（1）安靜休息，絕對(duì)臥床4-6周；（2）控制血壓，患者可能因?yàn)閯⊥磳?dǎo)致血壓升高，注意去除疼痛等誘因。（3）應(yīng)用抗纖溶藥物，以防動(dòng)脈瘤周圍血塊溶解引起再出血，常用藥物有氨基己酸、氨甲苯酸等。防治腦血管痙攣（1）維持血容量和血壓，必要時(shí)予膠體液擴(kuò)容、多巴胺靜滴，3H療法（高血容量、升高血壓、血液稀釋）在國(guó)外較多用于治療SAH后腦血管痙攣。（2）早期使用尼莫地平等鈣離子拮抗劑。有過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔出血病史的腦動(dòng)脈，在半年內(nèi)再發(fā)生出血的概率是50％；而發(fā)生第二次蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，死亡率可能高達(dá)70％。因此，有過(guò)出血史的腦動(dòng)脈瘤不建議保守治療（也稱藥物治療），而應(yīng)當(dāng)積極地采用開(kāi)顱手術(shù)治療或者介入栓塞治療。外科治療腦動(dòng)脈瘤的開(kāi)顱手術(shù)治療是傳統(tǒng)的治療，首先得作一個(gè)頭皮切口。額顳部弧形切口，也稱翼點(diǎn)入路切口是最常用的切口。分開(kāi)肌肉后顯露局部顱骨，用特別的鉆或者銑刀取下直徑約5-8cm的骨瓣。再在顯微鏡下分開(kāi)腦組織的各葉，在腦組織的間隙中找到腦動(dòng)脈，并且用特制的腦動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤與正常腦動(dòng)脈相連的“脖子”，達(dá)到治療的目的。血管內(nèi)介入治療因內(nèi)科保守治療療效差，外科治療創(chuàng)傷大，現(xiàn)血管內(nèi)介入治療已成為國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院的首選治療方法。目前應(yīng)用最多的是電解可脫式彈簧圈(GDC)為代表的囊內(nèi)栓塞術(shù),經(jīng)股動(dòng)脈插管，先引入導(dǎo)引導(dǎo)管，再將微導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管超選擇至動(dòng)脈瘤內(nèi)，再通過(guò)微導(dǎo)管送入微彈簧圈，誘發(fā)血栓形成后，使動(dòng)脈瘤腔沒(méi)有血流通過(guò)，而正常的腦動(dòng)脈保留通暢，從而達(dá)到治療的目的。介入治療的適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥：大部分囊性動(dòng)脈瘤都是適應(yīng)癥。包括：手術(shù)難于切除或接近的動(dòng)脈瘤；或不可夾閉的動(dòng)脈瘤；假性動(dòng)脈瘤閉塞載瘤動(dòng)脈；病人情況不允許手術(shù)。禁忌癥：瀕危狀態(tài)；不能耐受缺血而不能閉塞載瘤動(dòng)脈；動(dòng)脈瘤或瘤頸過(guò)小。腦血管造影的意義明確動(dòng)脈瘤發(fā)生的部位、大小、形態(tài)，為介入治療手術(shù)方案的制定提供指導(dǎo)。Hunt及Hess分級(jí)1級(jí)：無(wú)意識(shí)障礙，輕微頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。2級(jí)：無(wú)意識(shí)障礙，中度頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，輕偏癱級(jí)腦神經(jīng)障礙，如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。3級(jí)：輕度意識(shí)障礙，煩躁，輕度神經(jīng)功能障礙。4級(jí)：中度意識(shí)障礙，偏癱，去大腦強(qiáng)直及自主神經(jīng)功能障礙。5級(jí)深昏迷，去大腦強(qiáng)直及自主神經(jīng)功能障礙。改良的FISHER分級(jí)

FISHER分級(jí)CT表現(xiàn)發(fā)生血管痙攣危險(xiǎn)性%0未見(jiàn)出血或僅腦室內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)出血31僅基底池出血142僅見(jiàn)周邊腦池或側(cè)裂池出血383廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦實(shí)質(zhì)內(nèi)水腫574基底池和周邊腦池、側(cè)裂池較厚積血57術(shù)前準(zhǔn)備出血的病人應(yīng)絕對(duì)臥床；腦血管痙攣的患者擴(kuò)血管、擴(kuò)容治療；可血管內(nèi)給予罌粟堿。全身檢查，特別是凝血機(jī)制，DSA；術(shù)前禁食水；術(shù)前神經(jīng)安定；雙側(cè)腹股溝備皮；意