慢性病全程健康管理課件

慢性病全程健康管理慢性病全程健康管理1概要123健康管理慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群健康管理慢性病患者健康管理45全民健康生活方式行動(dòng)優(yōu)秀健康示范單位評(píng)選與案例展播活動(dòng)鞏固提升省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建成果工作6“一評(píng)二控三減四健”活動(dòng)內(nèi)容概要123健康管理慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群健康管理慢性病患者健康2健康管理是對(duì)個(gè)體及人群的各種健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、預(yù)測(cè)、提供健康咨詢與指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程。健康管理的基本策略是通過健康信息收集、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和健康干預(yù)，控制健康風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到維護(hù)健康的目的。健康管理健康管理是對(duì)個(gè)體及人群的各種健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、3

處于低危險(xiǎn)狀態(tài)健康疾病進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預(yù)后疾病臨床干預(yù)預(yù)防干預(yù)科學(xué)基礎(chǔ)處于健康疾病進(jìn)入發(fā)生出現(xiàn)不臨床干預(yù)預(yù)防干預(yù)科學(xué)基4疾病的發(fā)展階段：健康管理/疾病管理健康管理疾病發(fā)生疾病管理疾病發(fā)生疾病治療高危狀態(tài)臨床癥狀低危狀態(tài)早期癥侯健康評(píng)估早期預(yù)防疾病管理控制疾病危險(xiǎn)因素Musich,Burton,Edington.DiseaseManagementandHealthOutcomes5:153-166,1999疾病的發(fā)展階段：健康管理/疾病管理健康管理疾病發(fā)生疾病管理疾5健康管理系統(tǒng)的組成第一部分：健康信息管理第二部分：健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)第三部分：健康改善：行為改變與危險(xiǎn)因素控制

健康管理系統(tǒng)的組成第一部分：健康信息管理6健康信息利用確定重點(diǎn)目標(biāo)人群跟蹤與指導(dǎo)連續(xù)收集管理信息健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與人群分類

(2)健康信息收集與健康檔案的建立(1)個(gè)體及人群健康改善效果評(píng)價(jià)(4)個(gè)性化健康改善處方及群體健康改善計(jì)劃(3)健康管理環(huán)—前瞻性特點(diǎn)健康信息利用確定重點(diǎn)目標(biāo)人群跟蹤與指導(dǎo)連續(xù)收集管理信息健康風(fēng)7制定個(gè)性化治療方案確診評(píng)價(jià)自我管理教育病情穩(wěn)定門診或住院發(fā)現(xiàn)異常高危人群/自愿篩查慢性病前期登記隨訪干預(yù)慢性病患者慢性病疑似轉(zhuǎn)診指標(biāo)控制不佳，急癥、并發(fā)癥等復(fù)雜情況定期隨訪、監(jiān)測(cè)、自我管理支持教育患者管理效果評(píng)估健康人群質(zhì)控督導(dǎo)評(píng)估總結(jié)計(jì)劃社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院疾控中心全程健康管理8制定個(gè)性化治療方案確診評(píng)價(jià)自我管理教育病情門診或住院發(fā)現(xiàn)異常

規(guī)范化管理早診早治高血壓糖尿病高血脂超重肥胖癌癥控制危險(xiǎn)因素一般人群高危人群患者健康促進(jìn)健康管理疾病管理三個(gè)人群三個(gè)環(huán)節(jié)三種手段高血壓糖尿病冠心病腦卒中癌癥慢性呼吸系統(tǒng)疾病吸煙膳食不合理

酗酒缺乏運(yùn)動(dòng)政策、支持環(huán)境9慢性病防控三三三策略規(guī)范化管理早診早治高血壓控制危險(xiǎn)因素一般人群高危9慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群健康管理慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群健康管理10慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群的標(biāo)準(zhǔn)35歲及以上成人，通過多種篩查方式發(fā)現(xiàn)具有一個(gè)及以上下列特征者：1.血壓水平為130-139/85-89mmHg；2.現(xiàn)在吸煙者；3.空腹血糖水平為6.1≤FBG＜7.0mmol/L；4.血清總膽固醇水平為5.2≤TC＜6.2mmol/L；5.男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群的標(biāo)準(zhǔn)35歲及以上成人，通過多種篩查方式發(fā)現(xiàn)11慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群健康管理指南慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群健康管理指南12目錄ONTENTSC1干預(yù)原則2干預(yù)內(nèi)容34干預(yù)評(píng)估群體和個(gè)體的干預(yù)目錄ONTENTSC1干預(yù)原則2干預(yù)內(nèi)容34干預(yù)評(píng)估群體和個(gè)13干預(yù)原則控制總能量的攝入，維持健康體重。低脂、低飽和脂肪酸和反式脂肪酸、富含膳食纖維的膳食。限制鈉鹽攝入。限制飲酒?？茖W(xué)運(yùn)動(dòng)心理健康干預(yù)原則控制總能量的攝入，維持健康體重。低脂、低飽和脂肪酸和14總能量平衡——吃動(dòng)平衡是關(guān)鍵總能量平衡——吃動(dòng)平衡是關(guān)鍵15你如何選擇？同樣重量（5磅）的脂肪與肌肉的差別同樣體重（90公斤）、同等身高，體型差別走向健康，還是肥胖？你如何選擇？同樣重量（5磅）的同樣體重（90公斤）、走向健康162010年一項(xiàng)研究表明，中國(guó)人的腰圍增長(zhǎng)速度竟是世界之最！中國(guó)目前肥胖人口達(dá)3.25億人，增幅超過歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家。中國(guó)人肥胖的特點(diǎn)是腹型肥胖，即蘋果形身材。因此，除體重外，腰圍也應(yīng)重視:如果男性腰圍超過85厘米，女性超過80厘米，就表示進(jìn)入了肥胖行列。事實(shí)勝于雄辯2010年一項(xiàng)研究表明，中國(guó)人的腰圍增長(zhǎng)速度竟是世界之最！中17合理搭配均衡營(yíng)養(yǎng)東方的寶塔西方的餐盤VS蔬菜蛋白質(zhì)水果谷類乳制品合理搭配均衡營(yíng)養(yǎng)東方的寶塔西方的餐盤VS蔬菜蛋白質(zhì)水果谷類18實(shí)現(xiàn)目標(biāo)就用拳頭說(shuō)話成人≈200克實(shí)現(xiàn)目標(biāo)小竅門兒童≈120克實(shí)現(xiàn)目標(biāo)就用拳頭說(shuō)話成人≈200克實(shí)現(xiàn)目標(biāo)小竅門兒童≈12019食物多樣化原則總量不變種類齊全同類替換我們的原則是…膳食沒有好壞之分，各種食物都有各自的營(yíng)養(yǎng)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)平衡膳食的關(guān)鍵在于選擇不同的食物種類及數(shù)量，合理搭配，健康飲食。每天20種以上的食物，DIY你的一日三餐吧。

八寶粥

雜糧的舞會(huì)

大豐收五色果蔬大團(tuán)圓（以調(diào)味汁或酸奶代替沙拉醬，別有風(fēng)味哦）讓孩子愛上均衡營(yíng)養(yǎng)的萌系套餐食物多樣化原則總量不變種類齊全同類替換我們的原則是…膳食沒有20“控”油是一種態(tài)度能量0清蒸熘紅燒干炸不同烹飪方式的含油量中國(guó)居民食用油每日攝入量應(yīng)為25克。油，讓你歡喜，讓你憂…家庭定量用油用油也要做預(yù)算？“控”油是一種態(tài)度能量0清蒸熘紅燒干炸不同烹飪方式的含油量中21“控”油小竅門烹飪方法蒸煮燉燜熘拌汆急火快炒用油技巧用控油壺小瓶包裝多種交替避光保存用油量用油量同樣食材營(yíng)養(yǎng)烹調(diào)“控”油小竅門烹飪方法蒸煮燉燜熘拌汆急火快炒用油技巧用控油壺22千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡羊肉雞肉≈1升啤酒（4.3%）=380千卡150-200克面包500克土豆6個(gè)雞蛋1碗方便面=450千卡≈7.5兩米飯食物能量大比拼3瓶汽水4兩饅頭牛奶鮮榨橙汁汽水豆腐？？？？？？千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡千卡23別讓椅子“坐死”你！2倍：每天固定一個(gè)坐姿3小時(shí)以上的人，患下肢深靜脈

血栓的風(fēng)險(xiǎn)是其他人群的2倍。

一半：久坐的人心臟病發(fā)病率比常人高出54%。4倍：患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)要比經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的人或體力勞動(dòng)者

高4倍。1倍多：35歲以上的久坐少動(dòng)者比經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者腦梗塞發(fā)

病率增加136%。

2倍多：腦出血發(fā)病率增加220%。心臟病、高血壓腰椎間盤損傷癌癥關(guān)節(jié)病下肢血栓眼病花2分鐘了解正確的上網(wǎng)姿勢(shì)久坐不動(dòng)易導(dǎo)致別讓椅子“坐死”你！2倍：每天固定一個(gè)坐姿3小時(shí)以上的人，患24你每天是這樣的嗎？是時(shí)候改變了！是時(shí)候改變了你每天是這樣的嗎？是時(shí)候改變了！是時(shí)候改變了25少坐多動(dòng)時(shí)間巧用能動(dòng)則動(dòng)：把車停在離辦公樓遠(yuǎn)一點(diǎn)的位置接、打電話時(shí)盡量站起來(lái)吧坐地鐵或公交時(shí)就別坐著啦看電視的時(shí)候動(dòng)起來(lái)多爬樓梯，少乘電梯上個(gè)小鬧鐘：每半個(gè)小時(shí)站起來(lái)拉伸一下每天坐4小時(shí)以上的男性死亡幾率比坐3小時(shí)以下者高18%每天坐4小時(shí)以上的女性死亡幾率比坐3小時(shí)以下者高37%雙鞋行動(dòng)少坐多動(dòng)時(shí)間巧用能動(dòng)則動(dòng)：把車停在離辦公樓遠(yuǎn)一點(diǎn)的位置接、26跳繩不要小看簡(jiǎn)單的跳繩哦~持續(xù)跳繩10分鐘，能量消耗與慢跑30分鐘或跳健身舞20分鐘相差無(wú)幾！肩膀和肘關(guān)節(jié)垂直于地面雙腳分開踩地軀干伸直頭部、肩部、胯部和踝部保持在同一平面脊椎延長(zhǎng)每組保持30秒，每次訓(xùn)練4組，每組間休息不超過20秒。時(shí)尚運(yùn)動(dòng)健康快樂平板支撐跳繩不要小看簡(jiǎn)單的跳繩哦~肩膀和肘關(guān)節(jié)垂直于地面雙腳分開踩地27運(yùn)動(dòng)能量大比拼此數(shù)據(jù)為活動(dòng)60分鐘所耗的能量慢跑655千卡網(wǎng)球629千卡跳舞495千卡瑜伽270千卡郊游240千卡遛狗130千卡散步117千卡跳繩765千卡快走555千卡PK運(yùn)動(dòng)能量大比拼此數(shù)據(jù)為活動(dòng)60分鐘所耗的能量慢跑網(wǎng)球629千28自來(lái)水白開水純凈水飲用礦泉水天然礦泉水每天足量飲水，合理選擇飲料自來(lái)水每天足量飲水，合理選擇飲料29減重技巧：每天足量飲水，合理選擇飲料減重技巧：每天足量飲水，合理選擇飲料30干預(yù)內(nèi)容——限制鈉的攝入推薦鹽攝入量＜6g，鈉和食鹽折算比例為1:2.5。我國(guó)居民膳食鈉的來(lái)源：膳食鈉的攝入包括各種食物來(lái)源鈉的總和，如天然食物本身含有的鈉，烹調(diào)時(shí)添加的鹽和調(diào)味品，腌制食物和含鹽加工食品等。我國(guó)居民鈉的攝入來(lái)源，約80%來(lái)自烹飪時(shí)添加的調(diào)味品，包括鹽、醬油、醬料、味精、雞精等，10%來(lái)自于食物中本身含有的鈉，10%來(lái)源于加工食品。干預(yù)內(nèi)容——限制鈉的攝入推薦鹽攝入量＜6g，鈉和食鹽折算比例31推薦機(jī)構(gòu)相關(guān)推薦更新時(shí)間世界衛(wèi)生組織16歲以上，人均每日鈉攝入推薦量≤2000mg，折合食鹽約5g2012年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（IOM）14～50歲者，人均每日鈉攝入推薦量≤2300mg，折合食鹽5.75g50歲以上者，非裔美國(guó)人，以及高血壓、糖尿病或慢性腎病患者，人均每日鈉攝入推薦量≤1500mg，折合食鹽3.75g。2013年英國(guó)人均每日食鹽攝入量≤6g，折合鈉約2400mg1999年中國(guó)居民膳食指南人均每日食鹽攝入量<6g，折合鈉約2400mg2016年中國(guó)高血壓防治指南高血壓和心腦血管疾病患者每日鹽攝入量應(yīng)控制在4～6g，折合鈉1600～2400mg2010年部分國(guó)家人均每日鹽（鈉）攝入推薦量推薦機(jī)構(gòu)相關(guān)推薦更新時(shí)間世界衛(wèi)生組織16歲以上，人均每日鈉攝32使用工具鹽勺、限鹽罐。放鹽時(shí)間出鍋前放鹽。涼拌菜吃前再放鹽。調(diào)味品使用醋、辣椒、蔥、姜等調(diào)味品替代等小技巧，減少烹調(diào)用鹽量。適量使用醬油、醬等含鹽高的10ml醬油相當(dāng)于1.5g食鹽，10g黃醬含鹽1.5g。加工食品應(yīng)盡量購(gòu)買新鮮食物自己制作，少選擇這些經(jīng)過腌制或其他加工的食物。減鹽技巧:家庭減鹽小技巧烹調(diào)用鹽和調(diào)味品是我國(guó)居民鈉攝入的主要來(lái)源（約占80%），家庭減鹽應(yīng)重點(diǎn)控制這些來(lái)源的鈉攝入。使用工具鹽勺、限鹽罐。放鹽時(shí)間出鍋前放鹽。涼拌菜吃前再放鹽。33點(diǎn)菜的時(shí)候有意識(shí)地選擇低鹽菜品。一些餐館的菜譜中可能有標(biāo)注低鹽等字樣，消費(fèi)者可以有傾向性地點(diǎn)這些菜品。（健康餐廳）下單的時(shí)候主動(dòng)提醒服務(wù)員，要求廚師將菜做得清淡些，少鹽少油?？偸枪茏∽约旱淖?，適量點(diǎn)菜，適量攝入，從總量上減少鹽的攝入。減鹽技巧:外食減鹽小技巧烹調(diào)用鹽和調(diào)味品是我國(guó)居民鈉攝入的主要來(lái)源（約占80%），家庭減鹽應(yīng)重點(diǎn)控制這些來(lái)源的鈉攝入。點(diǎn)菜的時(shí)候有意識(shí)地選擇低鹽菜品。一些餐館的菜譜中可能有標(biāo)注低34低鈉鹽普通食鹽低鈉鹽普通醬油淡鹽醬油低鈉鹽普通食鹽低鈉鹽普通醬油淡鹽醬油35低鈉鹽使用的誤區(qū)“使用了低鈉鹽，就不用控制鹽攝入量了。”“低鈉鹽，人人適用?！钡外c鹽里的鈉含量減少了35%。鈉攝入量與血壓水平有正相關(guān)關(guān)系，鈉攝入量越高，血壓水平越高。因而，即便使用了低鈉鹽，也要遵循我國(guó)膳食指南建議的人均每日鈉攝入量不超過2400mg的推薦量。對(duì)于腎功能正常的人來(lái)說(shuō)，增加的鉀能從腎臟排除，不存在著健康風(fēng)險(xiǎn)。但是對(duì)于腎功能不全者、患有高鉀血癥者、服用保鉀類利尿劑的高血壓患者，過多攝入的鉀不能從腎臟排除，容易導(dǎo)致或加重高鉀血癥，這類人群要慎重使用低鈉鹽。低鈉鹽使用的誤區(qū)“使用了低鈉鹽，就不用控制鹽攝入量了?！钡外c36減鈉不忘補(bǔ)鉀多攝入鉀有血管保護(hù)作用。增加鉀的攝入，能降低血壓，減少心臟病和腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)居民鉀攝入量不高。2002年我國(guó)城鄉(xiāng)居民人均每日鉀攝入量為1.9g。WHO推薦的人均每日鉀攝入量:3.5g減鈉不忘補(bǔ)鉀多攝入鉀有血管保護(hù)作用。增加鉀的攝入，能降低血壓37含鉀豐富的食品蔬菜：菠菜、油菜、萵筍、菜花、番茄等谷物：玉米、小米、蕎麥、莜麥、燕麥等豆類：黃豆、紅豆、綠豆等水果：香蕉、桃、杏、柑橘、紅果、紅棗等菌藻：海帶、紫菜、香菇、木耳等根莖：馬鈴薯、甘薯、山藥等含鉀豐富的食品蔬菜：菠菜、油菜、萵筍、菜花、番茄等38干預(yù)內(nèi)容——限制飲酒干預(yù)內(nèi)容——限制飲酒39限制飲酒高度酒（烈性酒）：40°以上的酒，如高度白酒、白蘭地、伏特加。中度酒：20°~40°之間的酒，如38°的白酒和馬提尼等。低度酒：酒精含量在20°以下的酒，如啤酒、黃酒、葡萄酒、日本清酒等。酒精含量差別較大，如葡萄酒8.9g酒精/100g，黃酒10.2g酒精/100g。啤酒一般在3.4g酒精/100g，淡啤酒（2.5%-3.5%）、低醇啤酒（1%-2.5%），無(wú)醇啤酒（1%以下）。男性酒精攝入不超過25g：啤酒750ml，葡萄酒250ml，38°白酒75g，或高度白酒50g女性不超過15g：啤酒450ml，葡萄酒150ml，38°白酒50g限制飲酒高度酒（烈性酒）：40°以上的酒，如高度白酒、白蘭地40干預(yù)內(nèi)容——限制飲酒名稱酒精含量（g）能量（kcal）啤酒（4.3%，青島啤酒）3.438啤酒（4%，燕京牌）3.227啤酒（5.1%，生力牌）4.142葡萄酒8.967黃酒（均值）10.266黑加侖酒（8%）6.451雪利酒13.3116花雕酒（16.5%）13.412438度白酒（劍南春）31.622252度白酒（五糧液）44.431156度白酒（二鍋頭）48.2338干預(yù)內(nèi)容——限制飲酒名稱酒精含量（g）能量（kcal）啤酒（41慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群健康管理模式社區(qū)高風(fēng)險(xiǎn)人群社區(qū)篩查與建檔分類干預(yù)（個(gè)體干預(yù)）企業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)人群個(gè)體干預(yù)集體干預(yù)健康環(huán)境建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)機(jī)關(guān)事業(yè)單位高風(fēng)險(xiǎn)人群個(gè)體干預(yù)集體干預(yù)健康環(huán)境建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群健康管理模式社區(qū)高風(fēng)險(xiǎn)人群社區(qū)篩查與建檔分類42通過群體健康管理服務(wù)實(shí)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)人群“5知曉”（知曉血壓、血糖、血脂、腰圍、體重）“3行動(dòng)”（合理膳食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)與戒煙行動(dòng)）。多途徑宣傳教育。由社區(qū)醫(yī)生提供師資，單位定期組織職工開展健康講座，一年至少四次，內(nèi)容包括合理膳食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、高血壓與糖尿病防治、煙草危害等。充分利用短信、微信平臺(tái)、APP等新媒體開展群體干預(yù)，要求每月至少提供二條健康宣傳的核心信息。利用單位現(xiàn)有電視或網(wǎng)絡(luò)，播放戒煙宣傳視頻、微運(yùn)動(dòng)操、慢性病防治知識(shí)宣傳視頻等。職工健步走

由單位工會(huì)組織開展職工“日行一萬(wàn)步，吃動(dòng)二平衡”健步走激勵(lì)行動(dòng)，對(duì)于萬(wàn)步率達(dá)到100%的職工進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。烹調(diào)比賽

由單位工會(huì)組織開展職工廚藝比賽，將減鹽限油作為廚藝比賽的重點(diǎn)。戒煙小組活動(dòng)。由單位工會(huì)組織吸煙的職工開展戒煙知識(shí)講座、戒煙激勵(lì)活動(dòng)、成功戒煙經(jīng)驗(yàn)分享等活動(dòng)，積極支持吸煙的職工戒煙。群體干預(yù)服務(wù)

通過群體健康管理服務(wù)實(shí)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)人群“5知曉”（知曉血壓、血糖43個(gè)體管理服務(wù)對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)因素具有3個(gè)及以上的人員進(jìn)行定期隨訪，健康隨訪管理服務(wù)主要包括以下四點(diǎn)：健康評(píng)估與健康指導(dǎo)利用慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查信息、健康體檢信息等對(duì)個(gè)體進(jìn)行健康評(píng)估，給予書面的健康評(píng)估報(bào)告，由臨床醫(yī)生為個(gè)體提供健康咨詢與結(jié)果解釋，并針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)因素的健康管理提出針對(duì)的指導(dǎo)，動(dòng)員干預(yù)對(duì)象制定健康管理計(jì)劃。膳食干預(yù)

針對(duì)體重超重或肥胖、血脂異常、血壓高值、糖調(diào)節(jié)受損的對(duì)象，制定健康膳食計(jì)劃，每周有二天（其中一天是周末）的膳食記錄，及時(shí)評(píng)估膳食結(jié)構(gòu)及進(jìn)行干預(yù)。

運(yùn)動(dòng)干預(yù)

針對(duì)體重超重或肥胖、血脂異常、血壓高值、糖調(diào)節(jié)受損的對(duì)象進(jìn)行科學(xué)運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，動(dòng)員日行一萬(wàn)步，佩帶計(jì)步器，開展健走競(jìng)賽活動(dòng)。個(gè)體戒煙指導(dǎo)。通過戒煙門診或到單位定點(diǎn)提供戒煙服務(wù)。對(duì)有意愿戒煙者進(jìn)行5A干預(yù)；對(duì)不愿意戒煙或還未決定什么時(shí)候開始戒煙者，進(jìn)行5R干預(yù)定向健康信息干預(yù)。

個(gè)性化健康指導(dǎo)：通過微信、短信、公眾號(hào)等新媒體定向?yàn)楦唢L(fēng)險(xiǎn)人群提供健康干預(yù)與健康指導(dǎo)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)+慢性病健康管理的平臺(tái)進(jìn)行個(gè)性化的健康指導(dǎo)。個(gè)體管理服務(wù)對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)因素具有3個(gè)及以上的人員進(jìn)行定期隨訪，44慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查與發(fā)現(xiàn)通過健康小屋、職工體檢、建立健康檔案、機(jī)會(huì)性篩查等多途徑發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群。慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查與發(fā)現(xiàn)通過健康小屋、職工體檢、建立健康檔45篩查發(fā)現(xiàn)的慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群建立健康檔案并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)，具有3個(gè)以及上因素的要求每半年進(jìn)行一次隨訪，填寫隨訪記錄表，每年進(jìn)行一次健康體檢，收集患者健康體檢信息。開展高風(fēng)險(xiǎn)人群健康管理與隨訪篩查發(fā)現(xiàn)的慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群建立健康檔案并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)，具有46對(duì)于具有3項(xiàng)及以上高危因素的高風(fēng)險(xiǎn)人群，將納入隨訪管理，“慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群隨訪管理表”。隨訪管理信息收集表收集的信息包括：生活方式與干預(yù)情況：包括飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等生活方式干預(yù)、藥物干預(yù)、隨訪管理計(jì)劃等；體格檢查與血糖、血脂檢測(cè)結(jié)果。對(duì)于具有3項(xiàng)及以上高危因素的高風(fēng)險(xiǎn)人群，將納入隨訪管理，“慢47慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群健康管理慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群健康管理48慢性病預(yù)防控制金字塔慢性病患者高風(fēng)險(xiǎn)人群健康人群健康教育與健康促進(jìn)健康管理（控制危險(xiǎn)因素）疾病管理：規(guī)范管理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生慢性病預(yù)防控制金字塔慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群健康人群健康教育與健康促49自我管理范圍醫(yī)生隨訪管理范圍臨床管理范圍一級(jí)：得到初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)支持的，自我管理的低風(fēng)險(xiǎn)患者（65%-80%）二級(jí)：納入管理的高風(fēng)險(xiǎn)患者（15%）三級(jí)：納入管理的復(fù)雜難治患者（5%）慢性病患者管理金字塔自我管理范圍醫(yī)生隨訪管理范圍臨床管理范圍一級(jí)：得到初級(jí)衛(wèi)生保50患者管理的發(fā)展個(gè)體求醫(yī)主動(dòng)管理患者疾病患者俱樂部患者自我管理健康自我管理健康群組管理患者管理的發(fā)展個(gè)體求醫(yī)主動(dòng)管理患者疾病患者俱樂部患者自我管理51患者自我管理以患者為主體的、在衛(wèi)生專業(yè)人員的協(xié)助下，患者自己承擔(dān)起主要的預(yù)防性和治療性保健任務(wù)，通過掌握慢性防治必要的技能來(lái)提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)健康壽命?；颊咦晕夜芾硪曰颊邽橹黧w的、在衛(wèi)生專業(yè)人員的協(xié)助下，患者自己52自我健康管理模式以病人為中心，激發(fā)病人自身潛能

三大特點(diǎn)投入少效果好影響廣三大突出效果促進(jìn)患者改變行為方式改善患者健康狀態(tài)，提高生活質(zhì)量降低衛(wèi)生保健資源利用自我健康管理模式以病人為中心，激發(fā)病人自身潛能三大特點(diǎn)三大53健康自我管理

1-3-51核心：自信心33項(xiàng)任務(wù)：管理疾病正常生活管理情緒55項(xiàng)技能:解決問題技巧目標(biāo)設(shè)定，制定行動(dòng)計(jì)劃如何尋找社區(qū)資源如何與人交流緊張和疲勞的管理健康自我管理

1-3-513554患者健康自我管理的核心知識(shí)信心技能授人以漁患者健康自我管理的核心知識(shí)信心技能授人以漁55自我管理的六大原則了解自己的健康狀況積極地與醫(yī)護(hù)人員規(guī)劃健康生活計(jì)劃按照擬定的計(jì)劃進(jìn)行關(guān)注并處理相關(guān)癥狀積極面對(duì)慢性病給身體、心理和社交帶來(lái)的影響實(shí)現(xiàn)并保持健康生活習(xí)慣

自我管理的六大原則了解自己的健康狀況56自我管理模塊設(shè)計(jì)6個(gè)模塊：每周2小時(shí)，共6周模塊技能評(píng)估糖尿病或高血壓綜述檢測(cè)血糖設(shè)定行為目標(biāo)糖尿病或高血壓管理：營(yíng)養(yǎng)、藥物和運(yùn)動(dòng)確定藥物如何起作用用鹽水練習(xí)注射檢測(cè)體重了解糖尿病或高血壓患者用藥情況集中于生活方式：營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)及壓力管理制定個(gè)體膳食運(yùn)動(dòng)計(jì)劃保持在一周內(nèi)記錄食物運(yùn)動(dòng)情況急性并發(fā)癥：高低血糖確定影響因素

描述如何降低高低血糖慢性并發(fā)癥：高血壓與足部護(hù)理測(cè)量血壓足部檢查管理血壓步驟描述重要的足部護(hù)理做法糖尿病或高血壓終身管理長(zhǎng)期自我護(hù)理策略評(píng)估行為目標(biāo)自我管理模塊設(shè)計(jì)6個(gè)模塊：模塊技能評(píng)估糖尿病或高血壓綜述檢健康飲食科學(xué)運(yùn)動(dòng)自我監(jiān)測(cè)藥物使用解決問題：急慢性并發(fā)癥降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)健康終生管理患者自我管理的內(nèi)容健康飲食患者自我管理的內(nèi)容患者伴隨疾病生活保存記錄食用健康食物計(jì)數(shù)糖類物質(zhì)運(yùn)動(dòng)檢測(cè)血糖限制甜點(diǎn)使用藥物保持葡萄糖處于目標(biāo)水平應(yīng)對(duì)壓力定期就診減輕體重每日檢查足部測(cè)血壓患者伴隨疾病生活保存記錄食用健康食物計(jì)數(shù)運(yùn)動(dòng)檢測(cè)血糖限制甜健康自我管理流程問題原因解決辦法知識(shí)與技能計(jì)劃與行動(dòng)分享交流健康自我管理流程問題原因解決辦法知識(shí)與技能計(jì)劃與行動(dòng)分享交流60課程安排自我介紹（或回顧上一節(jié)課的內(nèi)容）分享介紹本節(jié)課的主要內(nèi)容本節(jié)課活動(dòng)與實(shí)踐制定行動(dòng)計(jì)劃討論小結(jié)課程安排自我介紹（或回顧上一節(jié)課的內(nèi)容）61糖尿病自我管理的八次課1、糖尿病與自我管理概述；2、自我監(jiān)測(cè)；3、糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防與處理；4、糖尿病飲食治療；5、糖尿病患者健康運(yùn)動(dòng)；6、糖尿病藥物治療；7、處理負(fù)面情緒與掌握溝通交流技巧；8、養(yǎng)成良好習(xí)慣，終生健康管理。糖尿病自我管理的八次課1、糖尿病與自我管理概述；62高血壓自我管理六次課程1、合理膳食2、科學(xué)運(yùn)動(dòng)3、血壓監(jiān)測(cè)4、急性并發(fā)癥預(yù)防與急救；5、藥物治療；6、負(fù)性情緒的應(yīng)對(duì)。高血壓自我管理六次課程1、合理膳食63目標(biāo)設(shè)定及制定行動(dòng)計(jì)劃計(jì)劃制定的SMART（S=Specific、M=Measurable、A=Attainable、R=Relevant、T=Time-based）原則:1.Specific（具體的)：具體做什么，是您想要做的事情？（不是別人認(rèn)為您應(yīng)該做的）2.Measurable(可測(cè)量的):做多少?3.Attainable(可達(dá)到的):在一定的時(shí)間內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)(如一周做幾次)4.Relevant(相關(guān)性):具體所做的與預(yù)期要達(dá)到的目標(biāo)相關(guān)。5.Time-based:什么時(shí)間做?目標(biāo)設(shè)定及制定行動(dòng)計(jì)劃計(jì)劃制定的SMART（S=Specif641.發(fā)現(xiàn)問題2.列出建議3.選擇其中一種4.評(píng)估試用的結(jié)果5.換用另一個(gè)建議6.向別人尋求幫助7.接受這個(gè)問題目前還無(wú)法解決的事實(shí)解決問題的步驟1.發(fā)現(xiàn)問題解決問題的步驟65醫(yī)務(wù)人員為病人解決了多少問題？醫(yī)務(wù)人員為病人解決了多少問題？66健康支持工具健康支持工具67患者基本信息表姓名

性別

出生年月年

月家庭地址聯(lián)系電話聯(lián)系人身高cm體重Kg腰圍cm血壓/mmHg空腹血糖Mmol/L既往疾病史1.診斷日期年

月

日2.診斷日期年

月

日3.診斷日期年

月

日4.診斷日期年

月

日5.診斷日期年

月

日目前用藥情況描述備注：患者基本信息表姓名性別出生年月年月家庭地址68健康指標(biāo)記錄表日期12345678910111213141516體重（Kg)血壓（mmHg）空腹血糖（Mmol/L）餐后2小時(shí)血糖（Mmol/L）隨機(jī)血糖（Mmol/L）自述癥狀健康指標(biāo)記錄表日期1234567891011121314169膳食日記種類

月日

月日早中晚加早中晚加

合計(jì)谷類肉類豬牛、羊雞、鴨魚、蝦炒菜用油蔬菜蛋類豆制品豆腐豆腐干豆槳奶類鮮奶酸奶奶粉水果堅(jiān)果酒類白酒啤酒葡萄酒飲水食鹽其他備注注意：所用單位是克。每周記錄兩天的膳食，周一至周五選一天，周六日選一天。不缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，把一天24小時(shí)吃的食物全部填寫。每餐所吃的食物盡量完整，包括零食、加餐和水等。膳食日記種類月日月日早中晚加早中晚加70周一周二周三周四周五周六周日運(yùn)動(dòng)方式運(yùn)動(dòng)的頻率每次運(yùn)動(dòng)的時(shí)間備注運(yùn)動(dòng)記錄表周一周二周三周四周五周六周日運(yùn)動(dòng)方式運(yùn)動(dòng)的頻率每次運(yùn)動(dòng)的時(shí)間71日

期最近一次醫(yī)生指導(dǎo)用藥時(shí)間本周是否調(diào)整用藥是否根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)用藥本周是否出現(xiàn)漏服藥物情況是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)備注：請(qǐng)連續(xù)記錄每天的用藥情況。醫(yī)生指導(dǎo)用藥時(shí)間是指在正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的時(shí)間。漏服藥物情況指：除醫(yī)生建議減少藥物用量外的任何原因造成的漏服情況（自行停藥、忘記服藥等）。

慢性病患者用藥情況記錄表日期最近一次醫(yī)生指導(dǎo)用藥時(shí)間本周是否調(diào)整用藥是否根據(jù)醫(yī)生72結(jié)局改善，費(fèi)用降低衛(wèi)生系統(tǒng)公共衛(wèi)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持自我管理群組看病體系CDC衛(wèi)生信息系統(tǒng)社區(qū)資源及政策（提供自我管理健康教育項(xiàng)目）積極的政策環(huán)境富有成效的互動(dòng)有技能、有信心能自我管理的病人專業(yè)能力強(qiáng)的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)慢病健康自我管理模式結(jié)局改善，費(fèi)用降低衛(wèi)生系統(tǒng)支持自群組看CDC衛(wèi)生信社區(qū)積極的73全民健康生活方式行動(dòng)優(yōu)秀健康示范單位評(píng)選與案例展播活動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)優(yōu)秀健康示范單位評(píng)選與案例展播活動(dòng)741.開展健康餐廳（食堂）、健康單位、健康社區(qū)（村）、健康學(xué)校、健康主題公園（步道）、健康加油站（小屋）等各類健康單位推薦活動(dòng)，推薦的單位要求符合國(guó)家全民健康生活方式行動(dòng)健康支持性環(huán)境建設(shè)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，具有典型性、先進(jìn)性和推廣性。2.推薦材料采取提交健康單位微視頻形式，記錄具體做法和措施。具體要求如下：①單個(gè)微視頻作品時(shí)長(zhǎng)控制在3分鐘以內(nèi)，視頻像素要求720P以上，所拍攝視頻格式應(yīng)為常見主流媒體視頻格式（AVI、MPEG、MOY、MP4、WMV、RMVB、FLV），微視頻作品不限拍攝器材。②報(bào)送單位應(yīng)保證其作品不侵犯第三人著作權(quán)、肖像權(quán)及名譽(yù)權(quán)等任何權(quán)利，凡因著作權(quán)、肖像權(quán)而引發(fā)的糾紛由報(bào)送單位承擔(dān)。1.開展健康餐廳（食堂）、健康單位、健康社區(qū)（村75鞏固提升省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建成果工作鞏固提升省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建成果工作76全民健康生活方式行動(dòng)現(xiàn)階段活動(dòng)主題：一評(píng)二控三減四健一評(píng)：定期檢測(cè)體重、腰圍、血壓、血糖、血脂等，評(píng)估身心健康狀況二控：控?zé)?、控酒不吸煙、不敬煙、不送煙，每天飲酒低?5g酒精。三減：減鹽、減油、減糖每人每天食鹽≤6克，每人每天攝入油≤25克，每人每天攝入糖≤50克四?。航】悼谇?、健康體重、健康骨骼、健康心理全民健康生活方式行動(dòng)現(xiàn)階段活動(dòng)主題：一評(píng)二控三減四健77一評(píng)即：健康評(píng)估每個(gè)人是自己健康的第一責(zé)任人。居民應(yīng)定期評(píng)估自身健康狀況。正常成年人至少每?jī)赡隃y(cè)一次血壓；至少每3年測(cè)量一次空腹