機(jī)械通氣預(yù)防反流誤吸課件

機(jī)械通氣時(shí)如何預(yù)防

反流誤吸浙大一院ICU高春華現(xiàn)狀口咽分泌物和胃內(nèi)容物的返流，誤吸很容易發(fā)生誤吸，尤其鼻胃管伺者顯性誤吸容易識(shí)別隱性、微量誤吸更常見(jiàn)研究：同時(shí)接受機(jī)械通氣和鼻胃管喂養(yǎng)的患者，約半數(shù)頻繁發(fā)生隱性誤吸，而這類患者并發(fā)肺炎的幾率高出普通患者的4倍診斷隱性誤吸難，預(yù)防誤吸非常重要病例冷凝水濕化水轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)創(chuàng)BIPAP通氣翻身、CPT鼻胃管飼討論重點(diǎn)預(yù)防誤吸的實(shí)踐警戒細(xì)節(jié)管理誤吸的預(yù)防

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來(lái)自AACN實(shí)踐警戒

無(wú)禁忌癥患者床頭抬高30-45度【B級(jí)】盡量少用鎮(zhèn)靜劑【C級(jí)】管飼患者，每4小時(shí)檢查鼻胃管的位置，評(píng)估胃腸道對(duì)管飼的耐受性【C級(jí)】對(duì)于誤吸高危風(fēng)險(xiǎn)的管飼患者，避免短時(shí)間內(nèi)給予大量的管飼液【E級(jí)】長(zhǎng)期留置氣管插管的患者，拔除氣管插管開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食前，進(jìn)行吞咽功能評(píng)估【C級(jí)】保證氣管插管氣囊適當(dāng)?shù)膲毫Γ⑶以跉饽曳艢庵?，保證囊上的口咽分泌物清除干凈?！綛級(jí)】搖高床頭抬高床頭使患者保持半坐臥位推薦抬高床頭(30°-40°)可有效預(yù)防VAP，尤其利于行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，可減少胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的誤吸但抬高床頭45°不僅患者難以耐受，且增加護(hù)理難度。(實(shí)驗(yàn)組患者85％的時(shí)間無(wú)法抬高床頭至45°）增減壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)危重病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取頭高位/半臥位，最好達(dá)到上胸部抬高（30－45度)你做到了嗎?認(rèn)知高落實(shí)低提醒進(jìn)行操作時(shí)、或有禁忌癥時(shí)可以把床頭放低，但應(yīng)盡早抬高床頭關(guān)于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛阿片類藥物可通過(guò)作用于阿片類受體使胃張力減低、胃竇收縮、十二指腸逆行活動(dòng)等,破壞上消化道動(dòng)力,減慢胃排空.鎮(zhèn)靜劑會(huì)減少患者的咳嗽和吞咽反射

HammasB,ThornSE,WattwilM.Propofolandgastriceffectsofmorphine.ActaAnaesthesiolScand,2001,45(8):10231027.無(wú)監(jiān)測(cè)----勿鎮(zhèn)靜

監(jiān)護(hù)好呼吸、循環(huán)功能

做好譫妄的預(yù)防和治療維持淺鎮(zhèn)靜護(hù)士在程序化鎮(zhèn)靜管理中起重要作用IntensiveCritCareNurs.2006;22(6):338-345.方法共有107名大的教學(xué)醫(yī)院的ICU的注冊(cè)護(hù)士參與，應(yīng)答率為86%結(jié)果護(hù)士在鎮(zhèn)靜管理中起重要作用，所起作用的大小與護(hù)士對(duì)自己所掌握的知識(shí)和技能的信心及應(yīng)用經(jīng)歷相關(guān)為獲得滿意的鎮(zhèn)靜深度，需對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)為達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，需醫(yī)護(hù)密切配合CritCareMed2007;35:2031–6護(hù)士在鎮(zhèn)靜管理中起重要作用

—護(hù)士執(zhí)行的鎮(zhèn)靜方案明顯降低VAP發(fā)生率并縮短MV時(shí)間評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性危重醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)和美國(guó)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)指南建議：應(yīng)監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者胃腸道耐受力：有無(wú)腹脹、腹痛、排便、排氣、胃潴留量胃脹會(huì)誘發(fā)返流，危重癥患者每4小時(shí)檢查胃潴留量雖然對(duì)胃腸功能的床邊評(píng)估，比如檢查胃潴留量和腹圍，很難確定患者的胃腸功能，但可用于評(píng)估患者是否能夠耐受鼻飼胃潴留認(rèn)識(shí)的爭(zhēng)議判斷標(biāo)準(zhǔn)--量的爭(zhēng)議

美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)(ASPEN)關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的推薦意見(jiàn)：監(jiān)測(cè)胃殘余量的范圍在200～500ml24H殘留量超過(guò)1000ml作為異常胃排空的一項(xiàng)指征（歐洲危重病學(xué)會(huì)腹部疾病工作組）判斷標(biāo)準(zhǔn)--頻率的爭(zhēng)議

2009年美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和腸外腸內(nèi)學(xué)會(huì)指南推薦：每4～5小時(shí)監(jiān)測(cè)1次我國(guó)神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)(2011版)：每4小時(shí)抽吸1次

2006年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)：在滴注過(guò)程中每6小時(shí)抽吸1次每4小時(shí)>200ml胃潴留認(rèn)識(shí)的爭(zhēng)議判斷標(biāo)準(zhǔn)--結(jié)果的爭(zhēng)議

胃潴留是否引起鼻飼患者反流誤吸還沒(méi)有得到確定高胃殘留量(胃潴留)并不是反流誤吸高發(fā)的危險(xiǎn)因素低胃殘留量也不是說(shuō)一定不發(fā)生反流誤吸胃殘余量和吸入性肺炎的發(fā)生之問(wèn)沒(méi)有確切的關(guān)系，當(dāng)胃殘余量較高的同時(shí)混雜有其他危險(xiǎn)因素時(shí)，吸人性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加（GCS<9，床頭抬高角度<30o）不測(cè)量胃殘余量能增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝人量，不增加嘔吐和吸人性肺炎的發(fā)生率不測(cè)量胃殘余量時(shí)每日將多接受約100ml內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液無(wú)論是否監(jiān)測(cè)胃殘余量，其嘔吐和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率相同

胃潴留與誤吸的關(guān)系A(chǔ)mJCritCare.Authormanuscript;availableinPMC2009January15.Publishedinfinaleditedformas:AmJCritCare.2008November;17(6):512–520.定時(shí)評(píng)估胃管的位置胃管在使用過(guò)程中，通常會(huì)發(fā)生移位（咳嗽、惡心、吸痰等影響）如果胃管末端在其他位置（如：食道），患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高在一項(xiàng)對(duì)危重患者的研究發(fā)現(xiàn)：有116位患者留置小腸管，其中24位患者的管尖向上移位（23個(gè)移至胃，1個(gè)移至食道）如果胃管在食道內(nèi),注入空氣后病人會(huì)立即打嗝

回抽聽(tīng)氣過(guò)水聲檢查有無(wú)氣泡溢出

單獨(dú)使用聽(tīng)診法準(zhǔn)確率為84%?回抽胃內(nèi)容物準(zhǔn)確率50%?測(cè)PH值準(zhǔn)確率為56%臨床檢測(cè)方法對(duì)于疏忽插入呼吸道的位置錯(cuò)誤是無(wú)效的胃內(nèi)容物和呼吸道分泌物很容易混淆傳統(tǒng)檢測(cè)的方法可靠嗎制酸劑的應(yīng)用肺內(nèi)pH值平均為7.73,腸內(nèi)pH值為7.35,而胃內(nèi)pH值則為3.90，當(dāng)pH＜4時(shí)測(cè)pH的方法則非常準(zhǔn)確,如pH>4時(shí)準(zhǔn)確率為37%,幫助確定胃管位置的意義不大臨床表現(xiàn)......如何監(jiān)測(cè)胃殘余量使用60ML的注射器檢查殘余量對(duì)于易彎曲或管徑小的胃管，回抽胃液前可先打30ML的空氣，這樣有助于回抽回抽盡可能多的液體，確保評(píng)估的準(zhǔn)確性改變患者的體位有助于從胃管中回抽液體（如將患者翻身有助于胃管的開(kāi)口浸于更多的胃液中）建議任何型號(hào)的胃管，均應(yīng)評(píng)估胃殘余量，包括胃造瘺管清醒患者詢問(wèn)其是否有腹部不適或惡心出現(xiàn)嘔吐，立即停止鼻飼并通知醫(yī)生觸診腹壁緊張感，測(cè)量腹圍，或監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓評(píng)估胃腸道的表現(xiàn)：腹部膨隆、腹部不適、惡心嘔吐、胃殘余量多可能提示鼻飼液不耐受當(dāng)患者不能耐受胃管，或者曾發(fā)生誤吸，推薦使用小腸營(yíng)養(yǎng)管小腸喂養(yǎng)，與胃喂養(yǎng)相比，降低了肺炎的風(fēng)險(xiǎn)盲放、注空氣法、螺旋形、重力錘、液囊空腸管……

小腸營(yíng)養(yǎng)同時(shí)胃腸減壓保持胃腸減壓通暢關(guān)注胃腸減壓顏色的變化口服給藥途徑無(wú)創(chuàng)通氣、轉(zhuǎn)運(yùn)、放平床頭等特殊治療操作時(shí)導(dǎo)絲頭端多個(gè)側(cè)孔延長(zhǎng)胃管置入長(zhǎng)度，保證胃管末端達(dá)到幽門部，可有效防止?fàn)I養(yǎng)液從胃管末端側(cè)孔流出后反流，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)液在胃內(nèi)消化，可減少反流誤吸的發(fā)生率鼻腸管型號(hào)：胃鏡下8F護(hù)理難度大，易堵管管子越粗，發(fā)生反流的機(jī)會(huì)越多鼻胃管插入深度為60-70cm患者的誤吸率較常規(guī)插入45-55cm者明顯降低拔管后經(jīng)口進(jìn)食前評(píng)估吞咽功能氣管插管會(huì)影響患者的吞咽功能在一項(xiàng)文獻(xiàn)綜述中發(fā)現(xiàn)：新拔除氣管插管患者的吞咽困難的發(fā)生率增加，20%以上的患者出現(xiàn)吞咽困難氣囊管理Thetrachealtube:gatewaytoventilator-associatedpneumoniaZolfaghari

ParjamSZolfaghari1*andDuncanLAWyncoll2andWyncollCriticalCare2011,15:310

/content/15/5/310氣囊<20cmH2O的氣囊壓是VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素頻繁的含胃蛋白酶的胃內(nèi)容微誤吸是插管患者VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素強(qiáng)調(diào)足夠的氣囊密封的重要性，它可防止口咽分泌物吸入下呼吸道氣囊皺褶、氣囊與氣管管壁之間的間隙微誤吸時(shí)常發(fā)生Figure2.PhotographofvariousbenchtestedtrachealtubesofdifferentdesignsshowingtheinternalchannelscreatedandtheleakofliquidMaterialpastthecuff.TubecuffsAandBaremade

frompolyvinylchloride,andcuffsCandDwiththinpolyurethane(ChasanelongatedcylindricalshapeandDisataperedcuffdesign).TubeEistheLoTrach?ETtube.(PhotographcourtesyofDrPeterYoung,KingsLynn,UK.)

形狀：倒錐梨形氣囊材料：超薄的聚氨酯（PU)自動(dòng)化氣囊壓力管理預(yù)計(jì)氣管插管時(shí)間大于24或48h使用新型氣管插管氣囊壓力變化研究指出隨著患者的呼吸、咳嗽、吸痰等操作以及患者身體、頭部體位變換、氣管管徑的改變以及鎮(zhèn)靜、肌松藥物使用、體溫變化、氣囊內(nèi)氣體的慢性滲漏等因素均可導(dǎo)致目標(biāo)氣囊壓力下降或升高建議建議臨床上在吸痰后30min內(nèi)調(diào)整套囊內(nèi)壓力，必要時(shí)應(yīng)立即調(diào)整，避免囊內(nèi)壓力過(guò)低或過(guò)高對(duì)患者的傷害（朱艷萍）進(jìn)行負(fù)壓吸引吸痰時(shí)，氣囊密閉性降低，負(fù)壓越大，泄漏量越大；增大氣囊壓可減少泄漏建議在吸痰時(shí)適當(dāng)增大氣囊壓，吸痰結(jié)束后恢復(fù)DaveMH，F(xiàn)rotzlerA．WeissM．Closedtrachealsuctionandfluidaspirationpastthetrachealtube．Impactoftubecuffandairwaypressure[J]．MinervaAnestesiol，2011，77：166一171．I。izvC，SwinnenW．LabeauS，eta1．Cuffpressureofendotrachealtubesafterchangesinbodypositionincriticallyillpatientstreatedwithmechanicalventilation『J]．AmJCritCare，2014，23：el—e8．無(wú)錫市第二人民醫(yī)院自主研發(fā)連續(xù)自動(dòng)檢測(cè)調(diào)壓氣囊測(cè)壓儀國(guó)家實(shí)用新型專利，ZL201220191762.0對(duì)照組：人工氣囊監(jiān)測(cè)表每8h監(jiān)測(cè)調(diào)整一次試驗(yàn)組：使用人工氣道氣囊壓力連續(xù)監(jiān)測(cè)控制儀，設(shè)定高低范圍，高停低沖持續(xù)監(jiān)測(cè)氣囊壓三通的一端接測(cè)壓表，另一端接一次性壓力傳感器（壓力傳感器的單向閥與大氣封閉，不接生理鹽水），連接心電監(jiān)護(hù)儀，置壓力傳感器于右心房水平（平臥位腋中線第四肋間）調(diào)零，傳感器與氣囊相通時(shí)心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)顯示氣囊壓力值一次性壓力傳感器位置在氣囊水平上下50cm內(nèi)對(duì)監(jiān)測(cè)到的氣囊壓力無(wú)影響一次性壓力傳感器和氣囊壓力表監(jiān)測(cè)的氣管插管氣囊壓力基本一致注意安全聚氨酯制成的錐形氣囊導(dǎo)管，可有效地阻止氣囊上滯留物下流；甚至在導(dǎo)管發(fā)生移動(dòng)時(shí)，誤吸發(fā)生率僅5％，而對(duì)照組高達(dá)67％。推薦意見(jiàn)：宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導(dǎo)管防止VAP，尤其是長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者(推薦級(jí)別：A級(jí))。氣囊破裂的處理對(duì)外氣囊破裂者，將破裂的外氣囊剪下，用一次性頭皮針管連接一個(gè)完好的氣囊進(jìn)行替換術(shù)后應(yīng)直接將氣囊測(cè)壓表連接氣囊持續(xù)測(cè)壓2h，監(jiān)測(cè)有無(wú)內(nèi)氣囊破裂情況Endotrachealtubewithsubglotticsuctionportplacedposteriorlyandabovethecufffordrainageofpooledsecretioninthesemi-recumbentposition.Intermittentsuctionisappliedto

avoidischaemicinjurytothetrachealmucosa.聲門下分泌物引流持續(xù)間斷：傾向持續(xù)+間歇持續(xù)聲門下吸引是采用負(fù)壓吸引裝置對(duì)痰池上分泌物進(jìn)行持續(xù)性引流，引流充分（前后不連貫），但可出現(xiàn)局部黏膜干燥、出血、影響局部血供等并發(fā)癥間斷聲門下吸引則間斷進(jìn)行分泌物的引流，如患者分泌物較多時(shí)則不能保證充分引流，增加感染幾率為預(yù)防VAP發(fā)生，應(yīng)定期