顱內(nèi)腫瘤的影像學(上)課件

顱內(nèi)腫瘤的影像學診斷（一）

腦腫瘤流行病學發(fā)病率：4.5/10萬尸檢報告約占2%膠質(zhì)瘤（星形細胞膠質(zhì)瘤、少突膠質(zhì)細胞瘤和室管膜瘤）占腦腫瘤的70%以上腦腫瘤占惡性腫瘤發(fā)病第7位，占惡性腫瘤死亡第8位腦腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢，女性發(fā)病率上升明顯。腦腫瘤病因?qū)W環(huán)境中致癌物社會經(jīng)濟狀況和教育水平飲食中含亞硝基物質(zhì)，包括孕期飲食與兒童腦腫瘤發(fā)生的關(guān)系電離輻射：與腦腫瘤發(fā)病率升高相關(guān)性明顯的環(huán)境因素。急淋兒童接受放療基因和染色體異常：TP53基因突變腦腫瘤病理分類1、神經(jīng)上皮組織起源腫瘤

星形細胞起源腫瘤

少突膠質(zhì)細胞起源腫瘤

少突-星形膠質(zhì)細胞腫瘤

室管膜起源腫瘤

脈絡叢起源腫瘤

其他神經(jīng)膠質(zhì)細胞起源腫瘤

小腦發(fā)育不良性神經(jīng)節(jié)細胞瘤

松果體腫瘤

胚胎性腫瘤顱內(nèi)腫瘤分類2、腦神經(jīng)和脊神經(jīng)起源腫瘤

神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤

惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤3、腦膜起源腫瘤

腦膜皮細胞起源腫瘤

腦膜瘤

間葉組織腫瘤腦膜原發(fā)性黑色素細胞性病變顱內(nèi)腫瘤分類4、淋巴瘤和造血組織腫瘤

惡性淋巴瘤

漿細胞瘤5、生殖細胞起源腫瘤

胚生殖細胞瘤

胚胎癌

畸胎瘤顱內(nèi)腫瘤分類6、鞍區(qū)腫瘤

顱咽管瘤

垂體腺瘤7、轉(zhuǎn)移瘤腦腫瘤的一般特點

部位形態(tài)：好發(fā)于腦白質(zhì)區(qū)，包括胼胝體和腦室周圍。呈結(jié)節(jié)團塊或浸潤生長的不規(guī)則形，無明顯包膜。信號強度:大多T1W低信號、T2W高信號。因壞死、囊變和出血等信號大多不均。繼發(fā)征象:－血管源性水腫：呈指壓跡樣分布增強掃描：與血供、血腦屏障破壞直接相關(guān)。一般I－II級膠質(zhì)瘤表現(xiàn)不強化或輕微強化。3-4級膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤明顯強化。腦外腫瘤，如腦膜瘤、顱神經(jīng)腫瘤、垂體瘤等良性腫瘤，血供豐富，均有明顯而均勻強化。常不轉(zhuǎn)移:但可以沿腦脊液或神經(jīng)索播散腦腫瘤與發(fā)病年齡

嬰幼兒約占15%

兒童（10y前后）和成人（40y前后）是腦瘤兩次高發(fā)年齡段，占80%；中老年惡性腫瘤不少見

1.原發(fā)

2.繼發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤多見老人，占顱內(nèi)腫瘤20%以上。以肺、乳房、皮膚、甲狀腺和腎的惡性腫瘤發(fā)生率最高。惡性淋巴瘤、骨髓血液系統(tǒng)惡性腫瘤也易顱腦侵犯。顱內(nèi)原發(fā)腫瘤發(fā)病年齡成人，70%位于幕上，其中膠質(zhì)瘤約45-60%，又以星形細胞膠質(zhì)瘤最多見（約60%，近1/31-2級，余3-4級）。其他：少枝（5-10%），室管膜瘤（5%）。髓母（5%），淋巴瘤（1-3%），血管母（2%）等。軸外腫瘤：腦膜瘤（15%），神經(jīng)源性腫瘤（6%），垂體瘤（5%），顱咽管瘤（3%）等。兒童

，75%以上位于小腦、腦干區(qū)，也以膠質(zhì)瘤為主。星形細胞瘤（50%）、髓母（25%）、室管膜瘤（8%）等。其他軸外腫瘤：顱咽管瘤（5-10%）生殖細胞瘤（4%）等。腦腫瘤與發(fā)病部位腦內(nèi)、腦外；腦室內(nèi)、外幕上、幕下鞍區(qū)、基底節(jié)區(qū)、松果體區(qū)、橋小腦角區(qū)腦腫瘤臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：頭痛最常見

癲癇15%-95%

惡心、嘔吐、情感淡漠

神經(jīng)功能受損：

肢體無力、語言困難腦腫瘤的鑒別診斷1.腦內(nèi)外鑒別

腦外腫瘤（腦膜瘤為代表）2.腦室內(nèi)外鑒別3.單發(fā)腫塊原發(fā)瘤與繼發(fā)腫瘤急性期較大面積梗塞炎性腫塊，結(jié)核、囊蟲等腦腫瘤的鑒別診斷4.彌漫多發(fā)病變鑒別轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)膠質(zhì)瘤、大腦膠質(zhì)瘤病，淋巴瘤，鑒別：先天性多發(fā)纖維瘤病感染性病變，病灶彌漫散發(fā)、多樣、多灶表現(xiàn)，變性脫髓鞘灶，5.出血性病變鑒別腫瘤繼發(fā)出血，新舊不一，信號極不均勻；血管病變?nèi)鏏VM、動脈瘤（顱底動脈環(huán)區(qū)）單純腦卒中或外傷血腫：信號一般比較均勻，腦栓塞可并發(fā)灶內(nèi)出血。

顱內(nèi)腫瘤的影像學診斷（一）

一、神經(jīng)上皮腫瘤（膠質(zhì)瘤）（一）星形細胞瘤

ASTROCYTOMA概述最常見的一類腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的60%男女發(fā)病比例為1.89

:

1成人多見于幕上，兒童多見于小腦臨床表現(xiàn)：局灶性或全身性癲癇；神經(jīng)功能障礙和顱內(nèi)壓增高星形細胞瘤毛細胞型星形細胞腫瘤室管膜下巨細胞星形細胞瘤彌漫性星形細胞瘤間變性星形細胞瘤膠質(zhì)母細胞瘤病理分級Ⅰ級分化良好，呈良性

毛細胞型星形細胞瘤

室管膜下巨細胞星形細胞瘤Ⅱ級是一種良惡交界性腫瘤

彌漫性星形細胞瘤Ⅲ、Ⅳ級分化不良，呈惡性

間變性星形細胞瘤、膠母細胞瘤大體病理分化良好的腫瘤含神經(jīng)膠質(zhì)纖維多，可有囊變，腫瘤血管近于成熟分化不良的腫瘤呈彌漫浸潤生長。與腦實質(zhì)分界不清楚，有時沿白質(zhì)纖維或胼胝體纖維向鄰近腦葉或?qū)?cè)半球發(fā)展。多有囊變、壞死和出血。腫瘤血管形成不良，血腦屏障不完整小腦星形細胞瘤80%位于小腦半球，20%位于蚓部?？蔀槟倚曰?qū)嵭?。囊性者邊界清楚，實性呈浸潤性生長，無明顯邊界CT表現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級星形細胞瘤腦內(nèi)低密度病灶，類似水腫腫瘤邊界多不清楚

90%瘤周不出現(xiàn)水腫，少數(shù)有輕度或中度水腫增強掃描常無明顯強化，少數(shù)表現(xiàn)為囊壁和囊內(nèi)間隔的輕微強化

右額葉星形細胞瘤（Ⅰ~Ⅱ級）

女性，26歲Ⅲ、Ⅳ級星形細胞瘤病灶密度：不均勻，以低密度為主。高密度常為出血或鈣化，但鈣化出現(xiàn)率僅為2.3～8%。低密度為腫瘤的壞死或囊變區(qū)，邊緣清楚光滑瘤周水腫：約91.7%。瘤體大小與水腫無必然聯(lián)系增強掃描：不規(guī)則的環(huán)狀或者花環(huán)狀強化；環(huán)壁上可見強化不一的瘤結(jié)節(jié)占位征象：各級腫瘤均有，以Ⅲ～Ⅳ級占位征象顯著

左側(cè)枕、頂葉星形細胞瘤（Ⅱ~Ⅲ級）

女性，50歲小腦星形細胞瘤部位：80%位于小半球，20%位于小腦蚓部囊性者：平掃呈低密度，邊界清楚，增強后囊壁瘤節(jié)不規(guī)則強化實性者：呈低密度為主的混雜密度改變，伴壞死、囊變，增強后實性部分明顯強化占位效應：多有水腫，第四腦室受壓移位，上位腦室擴大，腦干受壓前移，橋小腦角池閉塞。左小腦橋腦腳星形細胞瘤（Ⅰ級）

男性，20歲

MR表現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級星形細胞瘤腦內(nèi)占位性病變，邊緣不甚清楚T1WI低或略低信號，T2WI高信號周圍腦組織輕度水腫增強掃描同CT右額葉星形細胞瘤（Ⅱ級）

女性，33歲

Ⅲ、Ⅳ級星形細胞瘤病灶信號不均勻，多見囊變、壞死、出血，呈混雜信號病灶邊緣不規(guī)則，邊界不清，可跨胼胝體向?qū)?cè)擴散周圍腦組織水腫明顯，占位效應顯著增強掃描呈不均勻強化，可呈不規(guī)則環(huán)狀或花環(huán)狀強化，在環(huán)壁上可見瘤節(jié)，若沿胼胝體向?qū)?cè)生長則呈蝶狀強化

右額葉星形細胞瘤（Ⅲ-Ⅳ級）

男性，66歲

右額顳葉星形細胞瘤（Ⅲ級）

男性，54歲

小腦星形細胞瘤囊性者呈長T1WI低信號，T2WI高信號實性者呈不規(guī)則信號增強掃描后實性部分明顯強化，囊性者不強化，囊壁瘤結(jié)節(jié)有強化

左小腦半球星形細胞瘤（Ⅲ級）

男性，29歲

毛細胞型星形細胞腫瘤（WHO1級）定義：主要發(fā)生于兒童和青壯年，相對境界清楚、生長緩慢、常常囊性的星形細胞組成。組織學特性：雙相模式，不同比例壓縮的雙極細胞伴Rosenthal纖維，以及疏松結(jié)構(gòu)的多級細胞伴微囊變和嗜酸性顆粒/透明滴毛細胞型星形細胞腫瘤-1（WHO1級）發(fā)生率：約占所有膠質(zhì)瘤的5-6%，是兒童最常見膠質(zhì)瘤，大多數(shù)（67%）位于小腦。年齡與性別：好發(fā)于兒童和青壯年，0-14歲占CNS腫瘤21%，15-19歲占16%，成人中平均22歲，50歲少見。無性別傾向。臨床表現(xiàn)：頭痛、視力減退、內(nèi)分泌癥狀，顱內(nèi)高壓等毛細胞型星形細胞腫瘤（WHO1級）部位：幕下最常見（67%），其他好發(fā)部分有視神經(jīng)、視交叉/下丘腦、基底節(jié)、半球和腦干、及時并不少見，占兒童脊髓腫瘤的11%.影像特征：囊性腫瘤+明顯強化結(jié)節(jié)，鈣化少見。預后：緩慢進展、分級穩(wěn)定、生存期長，手術(shù)預后好

毛細胞星形細胞瘤毛細胞星形細胞瘤

M/3y毛細星形細胞瘤（M/41y）毛細胞型星形細胞腫瘤-2（WHO1級）定義：良性、緩慢生長的腫瘤，位于側(cè)腦室壁，由巨大的神經(jīng)節(jié)樣星形細胞組成。組織學特征：邊界清，常有鈣化，主要由巨大的圓形細胞組成。MRI

T1WI腫瘤為低或等信號T2WI腫瘤為高信號，信號不均勻腫瘤的特征性鈣化為條帶狀、斑片狀，T1WI和T2WI均呈低信號增強：強化不明顯，少數(shù)不均勻強化

周圍輕度或無水腫，占位征象輕

左額葉少突膠質(zhì)細胞瘤

女性，41歲

診斷特征性表現(xiàn)：額葉內(nèi)有條帶狀鈣化的不規(guī)則形占位性病變鑒別診斷星形細胞瘤腦膜瘤（鈣化性）室管膜瘤結(jié)核球海綿狀血管瘤、鈣化性動靜脈畸形（三）髓母細胞瘤MEDULLABALSTOMA

定義；最常見的極度惡性，約占顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的4%～8%兒童（75%）青少年最常見的后顱窩腫瘤部位：小腦蚓部，容易突入第四腦室，常致梗阻性腦積水最易發(fā)生腦脊液轉(zhuǎn)移，并廣泛種植于腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下腔和椎管腫瘤囊變、鈣化、出血均少見臨床常見軀體平衡障礙，共濟運動差高顱壓征象對放射線敏感X線

顱內(nèi)壓增高征象，偶有鈣化腦血管造影多為少血管性腫瘤僅顯示顱后窩中線區(qū)占位征象小腦后下動脈向下移位CT

腫瘤位于后顱窩中線區(qū)，邊界清楚平掃呈略高或等密度，半數(shù)周圍有水腫增強：腫瘤呈均勻增強腫瘤阻塞第四腦室致使幕上腦室擴大腫瘤可通過腦脊液循環(huán)轉(zhuǎn)移至幕上腦凸面或腦室系統(tǒng)小腦蚓部髓母細胞瘤，男性，9歲

左小腦半球髓母細胞瘤

男性，24歲

MRI腫瘤常位于小腦蚓部，突入第四腦室T1WI為低信號，T2WI為等信號或者高信增強掃描腫瘤明顯強化第四腦室向前上移，常有中度或重度腦積水。男性，3歲

小腦蚓部髓母細胞瘤髓母細胞瘤男，7歲步態(tài)不穩(wěn)半個月

診斷

兒童后顱窩中線區(qū)實體性腫塊增強檢查有明顯均一強化多為髓母細胞瘤鑒別診斷

星形細胞瘤室管膜瘤少數(shù)髓母細胞瘤發(fā)生點狀鈣化時，與室管膜瘤鑒別困難比較影像學

CT和MRI對髓母細胞瘤定位和定性都有很高的價值MRI優(yōu)于CT。鑒別腫瘤與腦干關(guān)系，顯示腫瘤形態(tài)、腦脊液通路梗阻的位置和程度及種植性轉(zhuǎn)移情況（四）室管膜瘤定義：多發(fā)生于兒童與青壯年緩慢生長的腫瘤，起源于腦室壁或脊髓中央管，由室管膜細胞組成；組織學特性：邊界清，細胞密度中等的膠質(zhì)瘤，核形態(tài)單一，圓形至卵圓形，血鈣周圍假腫瘤花環(huán)和室管膜花環(huán)年齡與性別：所有年齡均可發(fā)生，幕下好發(fā)于兒童，平均年齡約6.4歲，第二個發(fā)病年齡高峰30-40歲，幕上兒童和成人都能發(fā)生，男女無差別。臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐、共濟失調(diào)

癲癇和顱內(nèi)高壓征象常出現(xiàn)室管膜瘤部位：65%來自四腦室，其次為側(cè)腦室和三腦室，兒童室管膜瘤多位于四腦室，發(fā)生于幕上時多發(fā)于腦室外。影像學特征：CT呈等或低密度灶，邊界清，MRI長長T1、長T2信號，幕上80%可有囊變，增強后不同程度強化。腫瘤玻璃樣變、出血、壞死、囊變，偶可形成大囊X線

顱內(nèi)壓增高征象，偶有鈣化腦血管造影可出現(xiàn)腫瘤血管CT

腫瘤位于腦室系統(tǒng)，四腦室多見平掃呈略高或等密度，其內(nèi)可見低密度囊變和高密度鈣化，腫瘤位于腦室內(nèi)瘤周無水腫，腦實質(zhì)內(nèi)輕度瘤周水腫。增強：80%腫瘤強化，實性部分強化均勻，囊性部分不強化。腫瘤阻塞室間孔引起腦積水成人時囊變壞死不常見室管膜瘤鈣化，囊變，四腦室塑形MRI腫瘤常位于四腦室內(nèi)T1WI為低或等信號，T2WI為高信號增強掃描腫瘤明顯強化，囊變區(qū)不強化常伴腦積水。室管膜瘤，M/60y四腦室室管膜瘤診斷

小兒及青少年，顱壓高及定位體征不定多位于第四腦室，側(cè)腦室、三腦室及腦實質(zhì)內(nèi)CT平掃呈等或高密度，可有鈣化及囊變鑒別診斷

四腦室：髓母細胞瘤、脈絡叢乳頭狀瘤三腦室：松果體腫瘤、星形細胞腫瘤、脈絡叢乳頭狀瘤側(cè)腦室：脈絡叢乳頭狀瘤，室管膜下巨細胞星形細胞瘤電腦半球：星形細胞膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤比較影像學

CT和MRI對髓母細胞瘤定位和定性都有很高的價值MRI優(yōu)于CT。鑒別腫瘤與腦干關(guān)系，顯示腫瘤形態(tài)、腦脊液通路梗阻的位置和程度及種植性轉(zhuǎn)移情況學海無崖苦作舟書山有路勤為徑二、腦膜瘤MENINGIOMA概述占顱內(nèi)腫瘤的15%～20%左右來自蛛網(wǎng)膜粒細胞，與硬腦膜相連多見于成年人，女性發(fā)病是男性的2倍腫瘤大多數(shù)居腦實質(zhì)外好發(fā)部位：依次是矢狀竇旁、大腦鐮、腦凸面、嗅溝、鞍結(jié)節(jié)、蝶骨嵴、橋腦小腦角、小腦幕、小腦橋腦角等病理學腫瘤多為球形，包膜完整，質(zhì)地堅硬，可有鈣化，少有囊變、壞死和出血腫瘤生長緩慢，血供豐富，供血動脈來自腦膜中動脈或頸內(nèi)動脈的腦膜支腦膜瘤多緊鄰顱骨，易引起顱骨改變。增厚、破壞或變薄，甚至穿破顱骨向外生長

臨床表現(xiàn)腫瘤生長緩慢、病程長，顱內(nèi)壓增高癥狀與局限性體征出現(xiàn)較晚；程度較輕大腦凸面腦膜瘤常有癲癇發(fā)作位于功能區(qū)的腦膜瘤，可有不同程度的神經(jīng)功能障礙X線－平片

常出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征松果體鈣斑移位骨質(zhì)變化包括增生、破壞或同時存在骨質(zhì)改變、腫瘤鈣化和血管壓跡的增粗－有定位、定性診斷價值X線－造影

腫瘤內(nèi)血管顯影動脈期－呈放射狀排列的小動脈；可能看到供血的腦膜動脈毛細血管期或靜脈期呈致密塊影，邊界清楚，有時可見代表囊變的低密度區(qū)腫瘤引起腦血管移位CT表現(xiàn)

腫瘤呈圓形或分葉狀，以寬基靠近顱骨或硬腦膜平掃大部分為高密度，少數(shù)為等密度，密度均勻，邊界清楚瘤內(nèi)鈣化占10%～20%。出血、壞死和囊變少見增強：均勻一致的顯著強化，邊界銳利大部分腫瘤有輕度瘤周水腫腦外腫瘤征象：白質(zhì)塌陷、顱骨增厚、破壞或變薄等右側(cè)中顱窩底部腦膜瘤男性67歲

左顳頂部過渡細胞型腦膜瘤男性，64歲

男性，56歲大腦鐮旁腦膜瘤MRI表現(xiàn)

信號多與腦皮質(zhì)接近，T1WI為等信號，T2WI多為等或稍高信號－該高不高，該低不低

內(nèi)部信號可不均勻，可為顆粒狀、斑點狀、輪輻狀，與腫瘤內(nèi)血管、鈣化、囊變、砂粒體及腫瘤內(nèi)纖維分隔有關(guān)血管豐富，可見流空血管影增強后腫瘤出現(xiàn)明顯均勻強化；鄰近腦膜呈窄帶狀強化，即腦膜尾征周圍水腫T1WI為低信號，T2WI為高信號腦膜瘤與水腫之間可見低信號環(huán)。腫瘤周圍的小血管及纖維組織構(gòu)成的包膜，以T1WI更明顯腦膜瘤侵及顱骨時，其三層結(jié)構(gòu)消失，弧形的骨結(jié)構(gòu)不規(guī)則MRA明確供血動脈能明確腫瘤對靜脈的壓迫程度、靜脈內(nèi)血栓增強MRA可更直觀顯示腫瘤與靜脈竇的關(guān)系上矢狀竇旁腦膜瘤（混合細胞型）女性，60歲

左大腦凸面腦膜瘤女性，65歲

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤女性，33歲

右側(cè)橋腦小腦角區(qū)腦膜瘤（血管內(nèi)皮型）女性，61歲

右乙狀竇區(qū)腦膜瘤（纖維型）女性，20歲

斜坡腦膜瘤（過渡型）女性，49歲

診斷典型的好發(fā)部位廣基與硬腦膜或顱骨相連影像學特征為邊界清楚

CT呈高密度

MRI信號強度與腦皮質(zhì)接近增強掃描呈顯著均勻強化鑒別診斷

位于大腦凸面者－膠質(zhì)瘤位于鞍結(jié)節(jié)者－垂體腺瘤、腦動脈瘤位于顱后窩者－聽神經(jīng)瘤、脊索瘤

比較影像學

MRI和CT均很好顯示腦膜瘤顯示腫瘤與相鄰結(jié)構(gòu)和大血管的關(guān)系、顱底扁平狀腦膜瘤、枕骨大孔區(qū)腦膜瘤，MRI優(yōu)于CTMRA及腦血管造影有助于了解腫瘤血供及腫瘤與大血管的關(guān)系三、垂體腺瘤

PITUITARYADENOMA

概述鞍區(qū)最常見的腫瘤約占顱內(nèi)腫瘤的10%左右成年多見泌乳素瘤多見于女性

病理按腫瘤大小分垂體微腺瘤垂體大腺瘤按分泌功能分有分泌激素功能腫瘤：嗜酸、嗜堿無分泌激素功能腫瘤：嫌色細胞腺瘤

腦外腫瘤，包膜完整，