腎病綜合征課件-002

腎病綜合征

(nephroticsyndrome,NS)1腎病綜合征

(nephro定義

腎病綜合征（NS）多種病因引起，以腎小球基膜通透性增加，表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥的一組臨床癥候群。2定義腎病綜合征（NS）多種病因引起，以腎小球基膜通透性定義

①大量蛋白尿(＞3．5ｇ/24ｈ)②低蛋白血癥(血清白蛋白＜30ｇ/L)③水腫

④高脂血癥

①②①②③①②④①②③④3定義①大量蛋白尿(＞3．5ｇ/24ｈ)3分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變病

系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病

系膜毛細血管性腎小球腎炎

局灶節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

糖尿病腎病

乙肝相關(guān)性腎炎

過敏性紫癜腎炎骨髓瘤性腎病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

乙肝相關(guān)性腎炎

淋巴瘤或?qū)嶓w

先天性腎病腫瘤性腎病腎淀粉樣變性腎病綜合征的分類和常見病因4分類兒童青少年一、大量蛋白尿：

分子屏障、電荷屏障受損原尿中蛋白含量超過近曲小管回吸收量形成大量蛋白尿二、血漿蛋白減低：

白蛋白從尿中丟失、原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮細胞中分解

低蛋白血癥胃腸粘膜水腫導(dǎo)致飲食減退、蛋白質(zhì)攝入不足

低蛋白血癥臨床表現(xiàn)及病理生理5一、大量蛋白尿：臨床表現(xiàn)及病理生理5臨床表現(xiàn)及病理生理

三、水腫：1、低蛋白血癥血漿膠體滲透壓水分進入到組織間隙水腫（基本原因）2、有效循環(huán)血容量

交感神經(jīng)張力升高、兒茶酚胺分泌、腎素—血管緊張素—醛固酮活性增高、ADH釋放

腎小球血流量及GFR

遠端腎小管對鈉的回吸收

導(dǎo)致繼發(fā)性鈉、水潴留。6臨床表現(xiàn)及病理生理6臨床表現(xiàn)及病理生理四、高脂血癥：CHO和TG

，血清中LDL、VLDL7臨床表現(xiàn)及病理生理四、高脂血癥：7引起原發(fā)性腎病綜合征的主要病理類型微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細血管性腎小球腎炎膜性腎病局灶性、節(jié)段性腎小球硬化8引起原發(fā)性腎病綜合征的主要病理類型微小病變型腎病8

原發(fā)性腎病綜合征的病理類型及其臨床表現(xiàn)

9原發(fā)性腎病綜合征9微小病變病型腎?。∕CD）光鏡：腎小球基本正常，僅見近曲小管上皮嚴重脂肪變性。電鏡：腎小球臟層上皮細胞足突廣泛融合，無電子致密物。免疫熒光：陰性10微小病變病型腎?。∕CD）光鏡：腎小球基本正常，僅見1111臨床特點：1、年齡：兒童多見（80%-90%兒童NS），尤2-6歲，成年發(fā)病率低，老年有一發(fā)病高峰。2、腎病綜合征：三高一低，鏡下血尿發(fā)生率15%-20%，無肉眼血尿、無持續(xù)性高血壓及腎功能減退。3、激素：90%臨床治愈，30-40%可自發(fā)緩解，但易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率可達60%，反復(fù)發(fā)作可轉(zhuǎn)為MsPGN和FsGs，成人敏感性差。12臨床特點：12系膜增生性腎炎(MsPGN)光鏡：系膜細胞及系膜基質(zhì)彌漫增生,分輕、中、重。電鏡：系膜區(qū)、內(nèi)皮下可見電子致密物。免疫熒光：IgAN→IｇA+Ｃ3

非IｇAN→IｇG或gM+Ｃ3

呈顆粒樣沉積于系膜區(qū)、毛細血管袢上。

13系膜增生性腎炎(MsPGN)光鏡：系膜細胞及系膜基質(zhì)彌漫增生14141、發(fā)病率高，占原發(fā)性腎小球疾病的30%2、青少年好發(fā)．男＞女3、起病前常有上呼吸道感染等前驅(qū)感染癥狀，也可隱匿起病。4、蛋白尿、血尿為主要臨床表現(xiàn)，30%表現(xiàn)為腎病綜合征，

IgA腎病患者血尿高于非IgA腎?。↖gA腎病鏡下血尿幾乎

100%，非IgA70%）5、激素及細胞毒藥物的療效與病理改變輕重有關(guān)，輕者治療效果好，重者反應(yīng)差。臨床特點：151、發(fā)病率高，占原發(fā)性腎小球疾病的30%臨床特點：15局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FsGs)光鏡：病變呈局灶、節(jié)段分布，早期出現(xiàn)于皮髓交界處。主要病變?yōu)槭芾酃?jié)段的硬化(系膜基質(zhì)增多，毛細血管塌陷)及玻璃樣變。電鏡：腎小球上皮細胞廣泛足突融合。免疫熒光：受累的節(jié)段中可見IｇM及Ｃ3呈團塊樣沉積16局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FsGs)光鏡：病變呈局灶、節(jié)段分布光鏡：系膜基質(zhì)增多，球囊粘連17光鏡：系膜基質(zhì)增多，球囊粘連17

1、青少年男＞女,隱匿起病

2、FsGs可為特發(fā)性疾病，也可由ＭＣＤ轉(zhuǎn)化而來。

3、N.S50-75%,鏡下血尿75%,肉眼血尿20%。

4、常出現(xiàn)近曲小管功能障礙，出現(xiàn)糖尿、氨基酸尿及磷酸鹽尿。

5、激素及細胞毒藥物治療后療效差，尿蛋白不減少，但少數(shù)輕癥病25%(受累腎小球較少)，尤其繼發(fā)于微小病變

病者經(jīng)治療有可能緩解。臨床特點：181、青少年男＞女,隱匿起病光鏡：早期腎小球基底膜上皮側(cè)可見排列整齊的嗜復(fù)紅顆粒,

進一步發(fā)展有“釘突”形成，后期基底膜彌漫不規(guī)則增厚，毛細血管袢受壓，有“鏈條狀”改變。電鏡：上皮下可見許多排列整齊的電子致密物，可見到釘突，足突廣泛融合。免疫熒光：IｇG、C3呈均勻一致的細小顆粒在毛細血管袢沉積。

膜性腎病(MN)19光鏡：早期腎小球基底膜上皮側(cè)可見排列整齊的嗜復(fù)紅顆粒,20201.好發(fā)于中老年．男＞女2.80%呈NS，40%病例具有鏡下血尿，但無肉眼血尿，病變進展緩慢，常在發(fā)病5-10年后才出現(xiàn)腎功能損害3.易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥(腎靜脈血栓發(fā)生率占50%)3.25%病例可自行緩解。尚未出現(xiàn)釘突的早期MN用激素及細胞毒藥物治療后，約60%病例NS可緩解，但釘突形成后，藥物療效差，不能使尿蛋白減少。臨床特點：211.好發(fā)于中老年．男＞女臨床特點：21光鏡：系膜細胞及系膜基質(zhì)彌漫重度增生,并插入到基膜與內(nèi)皮細胞間，使毛細血管袢呈雙軌征。電鏡：系膜區(qū)、內(nèi)皮下可見電子致密物。免疫熒光：IgG、C3呈顆粒狀沿毛細血管袢以及系膜區(qū)彌漫性沉積。

系膜毛細血管性腎炎22光鏡：系膜細胞及系膜基質(zhì)彌漫重度增生,并插入到基系膜毛細血管2323

1、青少年．男、女比例無差異

2、腎病綜合征(60%)，伴明顯血尿(幾乎100%有鏡下血尿、肉眼血尿也常見)3、疾病常持續(xù)進展，腎功能不全，高血壓及貧血出現(xiàn)早，約50%-70%血補體C3↓4、激素及細胞毒藥物不敏感，常無效，病變進展快，20%發(fā)病5年，50%發(fā)病10年→CRF臨床特點：241、青少年．男、女比例無差異臨床特點：24診斷和鑒別診斷25診斷和鑒別診斷25診斷步驟：

腎病綜合征

↓

原發(fā)性腎病綜合征

↓

病理診斷

↓

有無并發(fā)癥

26診斷步驟：26

1、紫癜性腎炎

2、狼瘡性腎炎

3、糖尿病腎病

4、腎淀粉樣變性

5、骨髓瘤性腎病鑒別診斷27鑒別診斷271好發(fā)于少年兒童典型皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛、黑便常在皮疹出現(xiàn)后1—4周出現(xiàn)腎損害病理為繼發(fā)性IgA腎病過敏性紫癜性腎炎281過敏性紫癜性腎炎28常有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、多發(fā)性漿膜腔積液及多器官受累化驗血清IgG

、補體C3

、多種自身抗體好發(fā)于青中年女性腎活檢免疫熒光有多種抗體沉積系統(tǒng)性紅斑狼瘡29系統(tǒng)性紅斑狼瘡29好發(fā)于中老年糖尿病病史多年后出現(xiàn)尿改變，早期為微量白蛋白尿發(fā)展到大量蛋白尿、腎病綜合征時，較快進入慢性腎衰特征性眼底改變糖尿病性腎病30糖尿病性腎病30好發(fā)于中老年原發(fā)性主要累及心、腎、消化道、皮膚和神經(jīng)，繼發(fā)性常繼發(fā)于慢性化膿感染、結(jié)核、惡性腫瘤，主要累及腎、肝、脾等腎體積增大，呈腎病綜合征表現(xiàn)腎活檢確診腎淀粉樣變性31腎淀粉樣變性31好發(fā)于中老年骨痛，扁平骨X線有穿鑿樣空洞血清單株球蛋白，蛋白電泳出現(xiàn)M帶尿本—周氏蛋白（+）骨髓象顯示漿細胞異常增生（占有核細胞的15%以上）骨髓瘤性腎?。?2骨髓瘤性腎病：321.感染：與尿中免疫球蛋白大量丟失、免疫功能紊亂、營養(yǎng)不良、激素和細胞毒藥物的使用有關(guān)。2.血栓及栓塞：

●

有效血容量↓→血液濃縮及高脂血癥→血液粘稠度↑。

●蛋白質(zhì)丟失及肝臟代償合成蛋白↑→引起機體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡。

●

血小板功能亢進、應(yīng)用利尿劑和糖皮質(zhì)激素等→加重高凝。并發(fā)癥331.感染：與尿中免疫球蛋白大量丟失、免疫功能紊亂、營養(yǎng)不良、3.急性腎功能衰竭：

●有效循環(huán)血容量不足→腎血流量↓→腎前性氮質(zhì)血癥（擴容利尿可恢復(fù)）

●腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管及大量蛋白管型阻塞腎小管→腎小管內(nèi)壓力增高，間接引起腎小球濾過率↓→導(dǎo)致腎實質(zhì)性腎衰

4.蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：

●長期低蛋白血癥導(dǎo)致營養(yǎng)不良、機體抵抗力下降、生長發(fā)遲緩、內(nèi)分泌紊亂。

●高脂血癥加重腎小球硬化。并發(fā)冠狀動脈硬化、心肌梗死的危險性增高。

并發(fā)癥343.急性腎功能衰竭：并發(fā)癥34治療35治療35一般治療

1、休息

2、飲食：

①正常量的高質(zhì)量蛋白飲食(1.0ｇ／kｇ/日)②多吃植物油、魚油及富含可溶性纖維的飲食。

③熱量充分

④低鹽(＜3ｇ／ｄ)36一般治療36對癥治療：利尿消腫：

1、噻嗪類利尿劑：雙氫克脲噻(氫氯噻嗪)2、袢利尿劑：速尿(呋塞米)3、潴鉀利尿劑：氨苯蝶啶安體舒通

4、滲透性利尿劑：低分子右旋糖苷(不含納)，706代血漿

5、提高血漿膠體滲透壓：血漿或白蛋白

6、嚴重水腫者考慮血液濾過脫水37對癥治療：37減少尿蛋白血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素II受體拮抗劑，38減少尿蛋白38主要治療——抑制免疫與炎癥反應(yīng)糖皮質(zhì)激素

可通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效

39主要治療——抑制免疫與炎癥反應(yīng)39－用藥原則：

①起始足量：常用潑尼松1mg/(kg?d)，總量不超過60mg/d，②足療程：口服8周，必要時可延長至12周。③緩慢減藥：足量治療后每2~3周減原用量的10%

④長期維持：當(dāng)減至20mg/d左右時癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量最后以最小有效劑量（10mg/d）作為維持量，再服半年左右。

“早期”“足量”“長程”緩減”40－用藥原則：40－用藥方法：激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日1次頓服，以減輕激素的副作用。水腫嚴重，有肝功能損害或潑尼松療效不佳時，可更換為潑尼松龍（等劑量）口服或靜脈滴注。41－用藥方法：41－患者對激素的反應(yīng)：根據(jù)患者對激素的治療反應(yīng)，可將其分為“激素敏感型”、“激素依賴型”和“激素抵抗型”三類，其進一步的治療措施應(yīng)有所區(qū)別。激素敏感型－規(guī)范用藥8~12周內(nèi)NS緩解激素依賴型－激素撤減過程中或停用激素后14天內(nèi)復(fù)發(fā)者激素抵抗型－規(guī)范化激素治療（足量12周）無效的NS42－患者對激素的反應(yīng)：42－激素的副作用：1.感染2.消化性潰瘍3.高血壓4.類固醇性糖尿病5.水鈉潴留6.骨質(zhì)疏松7.股骨頭壞死8.低鉀血癥9.類固醇性肌病10.傷口不愈合11.精神異常12.血液改變13.白內(nèi)障43－激素的副作用：43－激素的禁忌癥：

1.感染及活動性肺結(jié)核2.活動性消化性潰瘍或新近胃腸手術(shù)者3.糖尿病4.中重度高血壓5.股骨頭壞死或骨質(zhì)疏松6.精神病7.妊娠期（特別是初期）及產(chǎn)褥期44－激素的禁忌癥：44細胞毒藥物

1、環(huán)磷酰胺(ＣＴＸ)：ＣＴＸ：100mｇ／ｄ×累積量達6-8ｇp.o

200mｇ／隔日×6-8ｇi.v2、鹽酸氮芥：

3、其他：苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、長春新堿45細胞毒藥物45其他免疫抑制劑環(huán)抱素：用于激素抵抗和細胞毒藥物無效的腎病綜合征。3-5mg/kg/d，血清谷濃度在100-200ng/mg，一般療程3-6個月。副作用：肝