糖尿病酮癥酸中毒急救護(hù)理-二月

糖尿病酮癥酸中毒急救護(hù)理三病室一、概述尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥。是由于體內(nèi)胰島素缺乏，引起糖、脂肪代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。多見(jiàn)于1型糖尿病患者，發(fā)病率約占住院患者的30%，臨床以發(fā)病急、病情重、變化快為特點(diǎn)。任何加重胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足的因素，均可成為DKA的發(fā)病誘因。常見(jiàn)誘因有：感染是DKA最常見(jiàn)的誘因，以呼吸道、泌尿道、消化道感染最為常見(jiàn)，占44.4%。其他常見(jiàn)誘因有胰島素使用不當(dāng)（突然減量或隨意停用或胰島素失效）、飲食失控（進(jìn)食過(guò)多高糖、高脂肪食物或飲酒等）、應(yīng)激（外傷、手術(shù)、麻醉、急性腦血管病、心肌梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)、精神創(chuàng)傷或嚴(yán)重刺激等）。二、病情判斷（一）癥狀早期癥狀主要為糖尿病本身癥狀的加重，顯著高血糖及酮體使尿量明顯增多，體內(nèi)水分大量丟失，多飲、多尿癥狀突出。患者軟弱、乏力、肌肉酸痛，隨著疾病的進(jìn)展，可出現(xiàn)消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。1、消化系統(tǒng)食欲減退、惡心、嘔吐在DKA早期十分常見(jiàn)，頻繁的嘔吐可進(jìn)一步加重酸中毒及電解質(zhì)紊亂?？捎猩细雇?、腹肌緊張及壓痛，似急腹癥，甚至有淀粉酶升高。2、呼吸系統(tǒng)由于酸中毒，刺激呼吸中樞的化學(xué)感受器，反射性引起肺過(guò)度換氣，出現(xiàn)酸中毒呼吸，呼吸加深加快，呼氣中有爛蘋(píng)果味為DKA最特有的表現(xiàn)。3、神經(jīng)系統(tǒng)由于糖代謝紊亂、糖利用異常，使腦功能處于抑制狀態(tài)，可出現(xiàn)頭昏、頭疼、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、肌張力下降、嗜睡、昏迷。4、循環(huán)系統(tǒng)由于DKA時(shí)心肌收縮力減弱、心搏出量減少，加以周圍血管擴(kuò)張、嚴(yán)重脫水，血壓常下降，周圍循環(huán)衰竭。（二）體征皮膚彈性減退、眼眶下陷、黏膜干燥等脫水癥，嚴(yán)重脫水可出現(xiàn)心率加快、血壓下降、心音低弱、脈搏稀疏、四肢發(fā)涼、體溫降低、呼吸深大、腱反射減弱或消失、昏迷。（三）輔助檢查1、血糖明顯升高，多在16.7~50.0mmol/L。2、血酮定性強(qiáng)陽(yáng)性，定量＞5mmol/L，有診斷意義。3、血?dú)夥治黾癈O2結(jié)合率代償期，pH及CO2結(jié)合率可在正常范圍，堿剩余負(fù)值增大，緩沖堿明顯降低，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽及實(shí)際碳酸氫鹽亦降低。失代償期，pH及CO2結(jié)合率均可明顯降低，HCO3-降至15~10mmol/L以下，陰離子隙增大。4、血清電解質(zhì)血鈉多數(shù)＜135mmol/L，偶可升高至145mmol/L以上。血清鉀于病程初期正?；蚱停倌?、失水、酸中毒可致血鉀升高。5、尿糖強(qiáng)陽(yáng)性。6、尿酮強(qiáng)陽(yáng)性，當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害，腎小球?yàn)V過(guò)率減少，而腎糖閾升高，可出現(xiàn)尿糖與酮體減少，甚至消失，因此診斷時(shí)必須注意以血酮為主。三、急救措施DKA一經(jīng)確診，應(yīng)立即緊急處理。（一）一般處理1、急抽血查血糖、血酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅取?、留尿標(biāo)本查尿糖與酮體、尿常規(guī)。記錄24h尿量，昏迷者給予留置導(dǎo)尿。3、保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧。4、對(duì)于較重的DKA患者，尤其是兒童和老年人及有其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者應(yīng)盡量送入ICU進(jìn)行搶救。（二）補(bǔ)液DKA常嚴(yán)重脫水，可達(dá)體重的10%以上，血容量不足，組織微循環(huán)灌注不足。1、迅速糾正失水以改善微循環(huán)與腎功能是搶救DKA的首要措施。迅速建立兩路靜脈通道，一路為小劑量胰島素治療，一路為抗生素或糾正水和電解質(zhì)失調(diào)。2、早期以補(bǔ)充生理鹽水為主，避免輸入低滲液而使血漿滲透壓下降過(guò)速，誘發(fā)腦水腫。補(bǔ)液宜先快后慢，每天總量為4000~6000ml，嚴(yán)重脫水者日輸液量可達(dá)6000~8000ml。3、發(fā)生休克或低血壓者須補(bǔ)充膠體液如右旋糖酐、血漿或全血等，并給予其他抗休克治療。（三）胰島素的應(yīng)用為治療DKA的主要措施，通過(guò)迅速補(bǔ)充胰島素，糾正糖和脂肪代謝紊亂和因此而繼發(fā)的高酮血癥和酸中毒。主張選用短效胰島素，小劑量靜脈持續(xù)滴注法，以每小時(shí)0.1U/kg靜脈維持（50U胰島素加入生理鹽水500ml，1ml/min速度持續(xù)滴入）。對(duì)昏迷、高熱、休克、酸中毒深大呼吸等患者，可用首次負(fù)荷量胰島素20U靜脈注射。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，可改用5%葡萄糖液500ml加胰島素12U靜滴。按此濃度持續(xù)滴注使血糖維持在11mmol/L。此治療方法優(yōu)點(diǎn)為安全、有效、不易發(fā)生低血糖和低血鉀，腦水腫的發(fā)生率低。（四）糾正電解質(zhì)及酸堿失衡1、糾正低血鉀補(bǔ)液和胰島素應(yīng)用治療1~4h因血鉀向細(xì)胞轉(zhuǎn)移而容易產(chǎn)生低血鉀。如患者有尿排出（≥40ml/h），應(yīng)在補(bǔ)液和胰島素治療的同時(shí)給予靜脈補(bǔ)鉀。在心電監(jiān)護(hù)下，根據(jù)尿量和血鉀水平，調(diào)整補(bǔ)鉀的量和速度。每日補(bǔ)鉀總量為6~8g，補(bǔ)鉀后2h必須及時(shí)復(fù)查血鉀。由于鉀進(jìn)入細(xì)胞較