顳骨巖部膽脂瘤面神經(jīng)保護及修復

顳骨巖部膽脂瘤面神經(jīng)保護及修復

巖質膽脂瘤（pbc）是一種角質化板層鱗狀上皮殘留或遷移至側顱骨的巖石部分，持續(xù)傳播并分化為巖石骨，上皮脫落并積聚，無法清除，導致相應的臨床癥狀的疾病。1數(shù)據(jù)和方法1.1納入和排除標準回顧性收集解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2000年1月至2012年12月行手術治療且資料齊全的的PBC病例。納入標準:(1)顳骨CT和/或顱腦MRI等影像學檢查明確有顳骨巖部占位病變;(2)手術證實病變侵及顳骨巖部及其周圍結構;(3)病理確診為膽脂瘤。1.2記錄記錄及評估方法對面癱患者仔細詢問發(fā)生面癱的時間、比較靜態(tài)、動態(tài)時面神經(jīng)功能,顏面部拍照及動態(tài)錄像記錄,由2名以上耳科醫(yī)師按House-Brackmann面神經(jīng)功能分級方法對面神經(jīng)功能進行評估分級;同時行面神經(jīng)損傷定位測試(包括流淚試驗、鐙骨肌反射檢查和味覺試驗)及面肌電圖、面神經(jīng)電圖檢查。1.3巖部膽脂瘤的分類和手術依據(jù)術前顳骨CT和/或顱腦MRI,確定膽脂瘤侵犯的范圍,按照Sanna分型方法1.4手術切除面神經(jīng)對于面神經(jīng)功能正常的患者,術中注意面神經(jīng)功能的保護,根據(jù)面神經(jīng)的定位標志,定位面神經(jīng),如果面神經(jīng)骨管完整,在完全切除膽脂瘤的前提下,不打開面神經(jīng)骨管;面神經(jīng)暴露者,在保持面神經(jīng)解剖完整性的前提下,徹底分離切除膽脂瘤,如果暴露的面神經(jīng)有水腫,將暴露的面神經(jīng)兩端的骨管磨除減壓至露出正常面神經(jīng)。對于術前有面癱的患者,術中按照不同的手術入路常規(guī)暴露正常部分的面神經(jīng),循此探查,再跟蹤到膽脂瘤侵犯部分的面神經(jīng),即在顯露和保護面神經(jīng)的前提下再切除膽脂瘤。在完全切除膽脂瘤的同時,根據(jù)面神經(jīng)損傷的不同情況,處理面神經(jīng):1)如果面神經(jīng)骨管缺損,面神經(jīng)水腫,自骨管疝出,但神經(jīng)連續(xù),則將神經(jīng)兩端骨管磨除至露出正常面神經(jīng),行面神經(jīng)減壓術;2)如探查發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)部分纖維斷裂,整復斷離部分的纖維并行端-端吻合,鞘膜復位;3)面神經(jīng)完全斷裂,但無缺損者,實施無張力的面神經(jīng)端-端吻合;如果面神經(jīng)缺損不超過5mm,將面神經(jīng)骨管打開,將面神經(jīng)自骨管移出,將巖淺大神經(jīng)剪斷,行面神經(jīng)改道吻合;4)面神經(jīng)完全斷裂且缺損大于5mm,無法直接或經(jīng)改道后行面神經(jīng)無張力端-端吻合者,取耳大神經(jīng)行面神經(jīng)移植吻合;5)如果近端的面神經(jīng)無法利用,不能行面神經(jīng)移植者,行面神經(jīng)-舌下神經(jīng)吻合。面神經(jīng)表面及術腔以顳肌筋膜覆蓋,封閉術腔。1.5術后面神經(jīng)功能保留率評估術后所有病例均在門診換藥、隨訪,定期復查顳骨CT或MRI以確定是否復發(fā)。分別檢查患者靜態(tài)和各種運動狀態(tài)下的面神經(jīng)功能,并拍照和錄像記錄,按照House-Brackmann面神經(jīng)功能分級方法進行評估分級,與術前比較。為計算術后面神經(jīng)功能Ⅰ級保留率,記錄所有患者術后1周的面神經(jīng)功能;由于部分患者失訪,因此在本組病例分析術后面神經(jīng)功能時,只包括隨診1年以上資料齊全的病例。2結果2.1德國回復性pbc病例的臨床資料經(jīng)上述標準納入79耳(78人)PBC病例,1例為雙側;男51人,女27人;右44耳,左35耳;年齡8~62歲,平均年齡40歲。病程為2月~45年,平均為12年。79耳PBC病例臨床癥狀以面癱、聽力下降、耳漏為最常見(表1);其中術前面癱共62例,面癱時間7天~46年,平均為5.5年;面神經(jīng)功能按House-Brackmann法分級:Ⅰ級17例,Ⅱ級3例,Ⅲ級9例,Ⅳ級9例,Ⅴ級25例,Ⅵ級16例。2.2巖尖型11耳依據(jù)Sanna分型:迷路上型40耳;迷路下型1耳;迷路下-巖尖型8耳;廣泛型19耳;巖尖型11耳。手術入路的選擇:4耳經(jīng)乳突入路,29耳經(jīng)迷路或迷路-耳囊入路,36耳經(jīng)顱中窩入路,9耳經(jīng)乳突-顱中窩聯(lián)合入路,另外有1耳經(jīng)迷路入路切除顳骨巖部膽脂瘤的同時,在內窺鏡輔助下聯(lián)合蝶竇入路切除侵犯至雙側蝶竇的膽脂瘤。2.3面神經(jīng)損傷部位術中探查發(fā)現(xiàn)大部分病例受膽脂瘤破壞而引起面神經(jīng)不同程度的損傷,其中面神經(jīng)骨管缺損、鞘膜完整35例;鞘膜損傷伴面神經(jīng)水腫3例;面神經(jīng)完全斷裂24例;面神經(jīng)發(fā)生萎縮、變細,但纖維連續(xù)14例;另有3例面神經(jīng)骨管完整,術中未暴露面神經(jīng)。面神經(jīng)各段都可受膽脂瘤侵蝕而受損,但以迷路段和水平段更易受損,而且往往是多個節(jié)段受損,圖1總結了本組病例中面神經(jīng)各節(jié)段受損傷比例。依據(jù)面神經(jīng)受損的程度采取不同修復方法:面神經(jīng)減壓48例(60.76%);面神經(jīng)端端吻合5例(6.33%);面神經(jīng)改道吻合3例(3.80%);耳大神經(jīng)移植修復面神經(jīng)3例(3.80%);面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合10例(12.66%)。剩余10例術中面神經(jīng)未給予處理,其中3例術中面神經(jīng)未暴露(面神經(jīng)功能正常),不需要處理;7例因患者面癱時間超過5年,面神經(jīng)已萎縮無恢復可能而沒有嘗試修復面神經(jīng)。2.4術后面神經(jīng)功能療效本組隨訪1年以上、資料完整病例有48例,隨訪時間為術后1~12年,下圖2為該48例術前術后面神經(jīng)功能分級例數(shù)對照條形圖。其中16例術前面神經(jīng)功能Ⅰ級,該16例中有1例,經(jīng)顱中窩進路切除病變時不慎損傷導致面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)與迷路段之間斷裂,術中即行端-端吻合,修復面神經(jīng),術后1年面神經(jīng)功能恢復至Ⅱ級。本組術前面神經(jīng)功能Ⅰ級病例術后1周面神經(jīng)功能評估,面神經(jīng)功能Ⅰ級保留率:94.12%(16/17)。48例隨訪資料完整的PBC患者切除膽脂瘤的同時,以不同方式處理面神經(jīng),以下是面神經(jīng)功能的隨訪結果:(1)面神經(jīng)減壓29例,術前面神經(jīng)功能Ⅰ級13例,Ⅱ級1例,Ⅲ級7例,Ⅳ級2例,Ⅴ級4例,Ⅵ級2例;術后面神經(jīng)功能:Ⅰ級22例,Ⅱ級2例,Ⅲ級1例,Ⅳ級3例,Ⅴ級1例;(2).面神經(jīng)端端吻合4例;術前面神經(jīng)功能Ⅰ級1例,Ⅴ級3例;術后面神經(jīng)功能Ⅱ級1例,Ⅲ級3例。(3).面神經(jīng)改道吻合3例,術前面神經(jīng)功能Ⅴ級1例,Ⅵ級2例;術后面神經(jīng)功能Ⅲ級2例,Ⅳ級1例。(4).耳大神經(jīng)移植2例,術前面神經(jīng)功能均為Ⅴ級;術后面神經(jīng)功能Ⅳ級1例,Ⅴ級1例。面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合術7例,術前面神經(jīng)功能Ⅴ級4例,Ⅵ級3例;術后面神經(jīng)功能Ⅲ級1例,Ⅳ級4例,Ⅴ級2例;術中面神經(jīng)未處理3例。2例因術中面神經(jīng)未暴露未予處理,術后面神經(jīng)功能無變化,均為Ⅰ級;1例術前面癱14年,面神經(jīng)功能VI級病例,無條件修復面神經(jīng),術后無變化。圖3-5列舉了3例術前面癱患者分別采用不同方法修復面神經(jīng)術后面神經(jīng)功能。32例術前面癱病例根據(jù)病變情況采用上述不同方式修復面神經(jīng),面神經(jīng)功能隨訪結果:有28例術后面神經(jīng)功能有不同程度的提高,占87.5%。32例術前面癱病例有4例面神經(jīng)功能無明顯好轉:均為術前面癱長于2年病例。3面神經(jīng)功能的保護顳骨巖部膽脂瘤導致的面癱嚴重影響著患者的身心健康。面癱是PBC的主要臨床癥狀之一,面神經(jīng)功能正常的患者在手術中應注意保護面神經(jīng),已經(jīng)面癱的患者在病變切除后需手術修復面神經(jīng),因此,在徹底切除膽脂瘤的同時保護和修復面神經(jīng)功能是手術成功的關鍵環(huán)節(jié)。過去數(shù)十年在耳顯微手術和側顱底手術中,隨著外科技術的提高和術中面神經(jīng)監(jiān)測的引進,面神經(jīng)功能的保護得到進一步加強。本組病例在切除膽脂瘤的同時,較好地保護和修復了面神經(jīng)功能。3.1面神經(jīng)損傷的防治顳骨巖部膽脂瘤病例術前大部分都會伴有面癱,本組病例術前面癱發(fā)生率為78.48%(62/79),因此術中要注意對面神經(jīng)的保護與修復。熟悉顳骨解剖、具備良好的專業(yè)訓練和實踐經(jīng)驗是避免面神經(jīng)意外損傷的必要條件;為避免手術時面神經(jīng)損傷,在術中應根據(jù)外半規(guī)管、砧骨、卵圓窗、咽鼓管、二腹肌嵴、匙突、巖淺大神經(jīng)等標志,定位面神經(jīng)膽脂瘤引起的面神經(jīng)損傷包括面神經(jīng)骨管缺損、面神經(jīng)水腫、面神經(jīng)纖維部分或完全斷裂;面神經(jīng)各節(jié)段中迷路段對損傷最為敏感;因迷路段較細且血供甚少,易較早的發(fā)生纖維變性3.2術后面神經(jīng)的保護和修復本組中成功隨訪48例病例中16例術前面神經(jīng)功能正常,術后15例面神經(jīng)功能得以保留;從圖2中看出9例從術前不同程度面神經(jīng)功能恢復至術后的面神經(jīng)功能Ⅰ級;面神經(jīng)功能Ⅴ、Ⅵ級病例術后大幅減少,從術前的22(14+8)例,至術后僅有5(4+1)例。隨訪的32例術前面神經(jīng)功能差于Ⅱ級的患者經(jīng)過不同處理方式,術后面神經(jīng)功能大部分都有不同程度的提高:面神經(jīng)減壓病例最佳,其次是面神經(jīng)吻合病例;移植吻合與舌下神經(jīng)吻合效果相對較差。因此術中需盡量保護好面神經(jīng),保持面神經(jīng)的完整性,防止術中損傷面神經(jīng)。一旦面神經(jīng)斷裂,無論采取何種辦法面神經(jīng)功能最好的恢復效果就是Ⅲ級,在一些報道中,端端吻合的效果可達Ⅱ級本組2例耳大神經(jīng)移植病例面神經(jīng)功能提高不明顯:1例術后無變化,1例術后面神經(jīng)功能提高1級;其原因可能為:(1)移植吻合后神經(jīng)纖維化增加,僅部分軸索可以通過吻合端本組7例面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合病例,術前4例面神經(jīng)功能Ⅴ級,3例面神經(jīng)功能Ⅵ級,經(jīng)面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合后,其中1例從術前的面神經(jīng)功能Ⅴ級恢復至Ⅲ級,余病例均有不同程度提高。Kunihiro等總之,面癱是顳