深靜脈置管術(shù)講課課件

深靜脈置管術(shù)

1深靜脈置管術(shù)

1●概述概念經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也可為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。2●概述概念經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血

適應(yīng)證治療

a.外周靜脈穿刺困難

b.長期輸液治療

c.大量、快速擴(kuò)容通道

d.胃腸外營養(yǎng)治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術(shù)3適應(yīng)證3監(jiān)測(cè)

a.危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)

bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)

c心導(dǎo)管檢查明確診斷4監(jiān)測(cè)4急救

a.放置起搏器電極

b急救用藥5急救5●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動(dòng)不安病人6●禁忌證廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成6*頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)*鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)*股靜脈穿刺置管術(shù)7*頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)7

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)8頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)8

●解剖特征頸內(nèi)靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈9

●解剖特征頸內(nèi)靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，10101111121213131414選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)

c.右側(cè)無胸導(dǎo)管15選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV15穿刺法16穿刺法16中路法：定位：

a.SCM三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約距鎖骨上緣2~3橫指

b.頸總動(dòng)脈前外側(cè)進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭。17中路法：171818●操作方法物品準(zhǔn)備

a.靜脈穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理鹽水、局麻藥

b.深靜脈套管19●操作方法物品準(zhǔn)備192020體位

a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)

b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°消毒、鋪巾

局麻定位

a.1％procaineor1%lidocaine3~4mlb.試穿，探明位置、方位和深度21體位21穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負(fù)壓

b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不能用力外拔

d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度

e.置導(dǎo)管22穿刺置管22固定

a.粘貼，縫線

b.皮下潛行23固定23●注意事項(xiàng)

a.進(jìn)針深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志

c.進(jìn)針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿

d.有回血，外套管推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁24●注意事項(xiàng)a.進(jìn)針深度:一般1.5~3cm，肥胖者

＊置管深度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果2525

避免空氣進(jìn)入

a.體位不合適，CVP低，深吸氣

b.重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾26避免空氣進(jìn)入26●并發(fā)癥1.誤穿動(dòng)脈：常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈，4.5~23%原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)，吡鄰關(guān)系不清27●并發(fā)癥1.誤穿動(dòng)脈：常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈，27

處理：

a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎28處理：282．氣胸：常見的并發(fā)癥，大多進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深，0.5~5%原因：

a.操作技術(shù)不熟練；

b.病人不配合，煩燥不安

c.胸廓畸形，胸膜有粘連292．氣胸：常見的并發(fā)癥，大多進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深，0.5~

表現(xiàn)：

a.一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診。處理：

胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療30表現(xiàn)：303．氣栓：少見，但可致命

原因：a.穿刺置管過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少b.導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec）

313．氣栓：少見，但可致命原因：31

表現(xiàn)：

a.突發(fā)呼吸困難

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：

a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別

b.心尖部可聞及水輪樣雜音

c.超聲波檢查有助于診斷32表現(xiàn)：32處理：

a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣

b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環(huán)33處理：334．心包填塞：不常見，國外34例中死亡率

為70％，好發(fā)于右房44％，右室36％

原因：

a.置管過深

b.導(dǎo)管質(zhì)地較硬，不光滑

c.心臟原有病理性改變344．心包填塞：不常見，國外34例中死亡率

為70％，若經(jīng)導(dǎo)管吸出的液體很少，病情又未得到改善，考慮行心包穿刺減壓3535

5．感染：由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.01~27.3%。最近Paffesman統(tǒng)計(jì)美國176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關(guān)，此感染發(fā)生率2％~10%。

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5．感染：由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.原因：

a.無菌操作技術(shù)

b.病人全身狀況，機(jī)體抵抗力

c.導(dǎo)管留置時(shí)間及無菌護(hù)理

d.局部組織損傷、血腫、感染灶

e.輸液種類：高營養(yǎng)液37原因：37

表現(xiàn)：

a.出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱

b.局部壓痛和炎癥反應(yīng)

c.白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診處理：確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，以利于治療38表現(xiàn)：386．神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，損傷致乳糜胸396．神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè),損傷臂

預(yù)防：

a.嚴(yán)格無菌操作，每隔24h更換全套輸液裝置，放置細(xì)菌過濾器，濾孔0.45umb.導(dǎo)管留置時(shí)間不宜過長，2－4Wc.穿刺點(diǎn)每日用碘酒，酒精涂敷局部，更換敷料

d.保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者

e.增強(qiáng)全身機(jī)體抵抗力40預(yù)防：40鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)41鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)411）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。421）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低42鎖骨下靜脈的解剖△腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長度大約3~4cm△前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌△鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌頸內(nèi)靜脈△鎖骨下靜脈正位時(shí)最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)，側(cè)位時(shí)位于鎖骨下動(dòng)脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)0.5~1.0cm。43鎖骨下靜脈的解剖434444鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路45鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路45穿刺方法一、鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm△皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可46穿刺方法464747△穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻右手持連結(jié)注射器之穿刺針，保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。針干與平面呈25~30°，進(jìn)針3~5cm。要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位

2.貼近鎖骨后緣原因：胸膜壁層可超過第一肋2.5cm48△穿刺：48

股靜脈穿刺置管術(shù)49

股靜脈穿刺置管術(shù)49解剖特點(diǎn)

股靜脈為髂外靜脈的延