肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后康復(fù)課件

Distalhumeralfractures

and

rehabilitation肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后康復(fù)1Distalhumeralfractures

and肱骨遠(yuǎn)端解剖骨折分類損傷機(jī)制固定方式康復(fù)方案常見問題2肱骨遠(yuǎn)端解剖2肱骨遠(yuǎn)端解剖3肱骨遠(yuǎn)端解剖3Intraarticularfractures關(guān)節(jié)面骨折Extraarticularfractures非關(guān)節(jié)面骨折Singlecolumn單髁骨折Twocolumn雙髁骨折Extracapsular關(guān)節(jié)囊外骨折Intracapsular關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折Medialcondyle內(nèi)髁骨折TintercondylarT型髁間骨折Supracondylar髁上骨折Transcondylar經(jīng)髁骨折Lateralcondyle外髁骨折YintercondylarY型髁間骨折MandLepicondylar內(nèi)外上髁骨折4IntraarticularfracturesExtra損傷機(jī)制Intraarticularfractures關(guān)節(jié)面骨折主要是肘關(guān)節(jié)的直接外力暴力接觸點(diǎn)和接觸角度的不同造成不同的內(nèi)外髁的骨折沿尺骨長(zhǎng)軸到達(dá)肱骨滑車的暴力造成髁間的劈裂Extraarticularfractures非關(guān)節(jié)面骨折（髁上骨折）跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)在微屈或伸直位，手掌先著地，暴力自地面向上經(jīng)前臂傳導(dǎo)至肱骨髁部，將肱骨髁推向后上方，由上而下的身體重力將肱骨干推向前方，而造成伸直型骨折。骨折嚴(yán)重移位時(shí)，容易損傷肱動(dòng)脈和神經(jīng)。跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)在屈曲位，肘尖先著地，暴力由肘后下方把肱骨髁推向前上方，造成屈曲型骨折，很少并發(fā)血管、神經(jīng)損傷。

5損傷機(jī)制Intraarticularfractures肱骨髁上骨折關(guān)節(jié)面外關(guān)節(jié)囊外骨折常見于兒童90%伸直型，屈曲型，粉碎型多見于成年人腫脹加骨折移位易發(fā)骨筋膜室綜合征常伴有血管神經(jīng)損傷常繼發(fā)肘內(nèi)翻畸形多非手術(shù)治療6肱骨髁上骨折關(guān)節(jié)面外關(guān)節(jié)囊外骨折6肱骨內(nèi)上髁骨折關(guān)節(jié)面外關(guān)節(jié)囊外骨折前臂屈肌和旋前肌的起點(diǎn)因關(guān)節(jié)囊和旋前肌有撕裂，內(nèi)側(cè)軟組織易形成疤痕，影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)尺神經(jīng)溝易形成疤痕和骨痂，引起尺神經(jīng)炎7肱骨內(nèi)上髁骨折關(guān)節(jié)面外關(guān)節(jié)囊外骨折7肱骨髁間骨折關(guān)節(jié)面骨折摔倒時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲，肘后直接著地，鷹嘴突沖入兩髁之間，造成劈裂骨折分為Y型和T型常伴有關(guān)節(jié)囊和軟組織大面積撕裂，極易關(guān)節(jié)僵硬，對(duì)康復(fù)造成挑戰(zhàn)8肱骨髁間骨折關(guān)節(jié)面骨折8治療目標(biāo)手術(shù)目標(biāo)關(guān)節(jié)面的復(fù)位（提攜角，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎）骨折復(fù)位后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性康復(fù)治療目標(biāo)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度和提攜角）關(guān)節(jié)附近肌肉肌力保持病人基本生活自理motionnormalfunctionFlexion130°90°Extention0°~-5°滯后20-30°Pronation90°50°supination90°50°9治療目標(biāo)手術(shù)目標(biāo)motionnormalfunctionFl骨折恢復(fù)預(yù)期時(shí)間8到12周當(dāng)開放骨折或行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，骨折愈合時(shí)間將延遲康復(fù)需介入時(shí)間12到24周10骨折恢復(fù)預(yù)期時(shí)間10不同的骨折固定治療方式Castorposteriorsplint石膏夾板固定Percutaneouspinningwithcastorsplint克氏針固定后石膏夾板固定Openreductionandinternalflxation切開復(fù)位內(nèi)固定Externalfixation外固定Skeletaltraction骨牽引11不同的骨折固定治療方式CastorposteriorsCastorposteriorsplint

石膏夾板固定適用于無移位骨折或復(fù)位后穩(wěn)定骨折保留提攜角于屈肘90°正中位用頸腕帶懸吊固定無移位骨折固定3周后在指導(dǎo)下行rom鍛煉4-6周復(fù)位后固定需4-6周制動(dòng)，x-ray復(fù)查骨枷形成后才可開始康復(fù)鍛煉12Castorposteriorsplint

石膏夾板固Percutaneouspinningwithcastorsplint

克氏針固定后石膏夾板固定

用在兒童骨折患者多于成人適用于肱骨遠(yuǎn)端非關(guān)節(jié)面骨折克氏針固定4-6周取針后影像學(xué)證實(shí)骨折牢固后可在指導(dǎo)下康復(fù)鍛煉13PercutaneouspinningwithcastOpenreductionandinternalflxation切開復(fù)位內(nèi)固定提供應(yīng)力遮擋骨折一期愈合適用于關(guān)節(jié)面內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)面外骨折復(fù)位后不穩(wěn)定者如植入物固定在尺神經(jīng)溝處需做尺神經(jīng)移位術(shù)14Openreductionandinternalfl

Externalfixation外固定傷口開放嚴(yán)重污染時(shí)Skeletaltraction骨牽引當(dāng)復(fù)位后不能取得良好復(fù)位為手術(shù)前爭(zhēng)取正常骨長(zhǎng)度和排列高于頭頂位固定牽引后需再石膏夾板固定

15

Externalfixation外固定Skeletal骨折后特殊問題關(guān)節(jié)活動(dòng)度的喪失復(fù)位不全骨化性肌炎（早期prom？）疤痕年齡老年人易關(guān)節(jié)僵直關(guān)節(jié)炎使得內(nèi)固定牢度降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎愈合不良異常成角恢復(fù)易損傷神經(jīng)關(guān)節(jié)脫位或韌帶損傷肱骨滑車脊骨折=脫位常合并韌帶和關(guān)節(jié)囊損傷開放骨折軟組織需更久恢復(fù)康復(fù)治療更久尺骨鷹嘴骨切割后延遲或不愈合張力帶或螺釘內(nèi)固定張力帶提供壓應(yīng)力避免單獨(dú)螺釘內(nèi)固定16骨折后特殊問題關(guān)節(jié)活動(dòng)度的喪失關(guān)節(jié)脫位或韌帶損傷16合并損傷神經(jīng)損傷尺神經(jīng)損傷最常見手術(shù)必須小心處理手術(shù)后造成的神經(jīng)癥狀需立即探查血管損傷肱動(dòng)脈損傷常見于髁上和雙髁骨折繼發(fā)缺血性肌萎縮17合并損傷神經(jīng)損傷17術(shù)后不同時(shí)期的康復(fù)18術(shù)后不同時(shí)期的康復(fù)18兩周內(nèi)注意疼痛，腫脹，感覺異常，手指活動(dòng)術(shù)后4天仍腫脹需取下夾板防止骨筋膜室綜合癥避免負(fù)重手指和掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)肩部鐘擺運(yùn)動(dòng)，避免肩內(nèi)外旋手指的屈伸外展內(nèi)收肌力練習(xí)上肢懸吊健側(cè)手負(fù)責(zé)日常生活避免PROM以防止骨化性肌炎Bonehealing骨膜和韌帶替代骨性穩(wěn)定性清創(chuàng)術(shù)，血腫和炎癥吸收無骨痂19兩周內(nèi)注意疼痛，腫脹，感覺異常，手指活動(dòng)Boneheali兩周內(nèi)石膏夾板固定/克氏針固定避免肘關(guān)節(jié)活動(dòng)手指主動(dòng)活動(dòng)，肩部鐘擺，避免肩內(nèi)外旋切開復(fù)位內(nèi)固定3-5天后，各關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)（固定牢固）鍛煉后支具和后側(cè)石膏加以保護(hù)避免肩內(nèi)外旋如骨質(zhì)不好，需固定，但易發(fā)關(guān)節(jié)僵直20兩周內(nèi)石膏夾板固定/克氏針固定202-3周注意疼痛，腫脹，感覺異常，手指活動(dòng)持續(xù)的腫脹易發(fā)壓迫性神經(jīng)腫脹手指和掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)肩部鐘擺運(yùn)動(dòng)，避免肩內(nèi)外旋如手指腫脹增加向心性按摩增加手指肌力練習(xí)避免負(fù)重避免PROM以防止骨化性肌炎Bonehealing早期骨痂形成開始自身修復(fù)微弱的骨性穩(wěn)定212-3周注意疼痛，腫脹，感覺異常，手指活動(dòng)Boneheal2-3周石膏夾板固定/克氏針固定如穩(wěn)定骨折，肘關(guān)節(jié)可耐受Arom（2-3周）如復(fù)位骨折，肘后保護(hù)下練習(xí)大于90°屈肘避免肩膀與前臂旋轉(zhuǎn)伸型的髁上骨折需絕對(duì)制動(dòng)切開復(fù)位內(nèi)固定增加AROM避免關(guān)節(jié)僵直避免PROM以防止骨化性肌炎222-3周石膏夾板固定/克氏針固定224-6周檢查肘關(guān)節(jié)rom和關(guān)節(jié)僵硬程度前臂的等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，肩部鐘擺運(yùn)動(dòng)避免肩內(nèi)外旋增加抓握肌力練習(xí)指導(dǎo)患者回家后繼續(xù)鍛煉避免負(fù)重避免PROM以防止骨化性肌炎Bonehealing骨痂形成增加骨性穩(wěn)定薄層骨形成骨痂連接明顯234-6周檢查肘關(guān)節(jié)rom和關(guān)節(jié)僵硬程度Bonehealin4-6周石膏夾板固定=克氏針固定X-ray顯示骨折復(fù)位牢固，開始監(jiān)護(hù)下ROM練習(xí)克氏針去除，除鍛煉外需佩戴護(hù)具切開復(fù)位內(nèi)固定各關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)（固定牢固）鍛煉前熱療改善關(guān)節(jié)僵硬增加屈伸練習(xí)避免關(guān)節(jié)僵直244-6周石膏夾板固定=克氏針固定248-12周檢查肘關(guān)節(jié)rom和關(guān)節(jié)僵硬程度開始部分負(fù)重，3個(gè)月后可全部負(fù)重PROM結(jié)合AROMPROM引起骨化性肌炎的可能性減小關(guān)節(jié)僵硬可增加熱療ADL功能性鍛煉當(dāng)X-ray顯示骨折愈合，去除支具Bonehealing骨性穩(wěn)定編織骨形成骨折線逐漸消失258-12周檢查肘關(guān)節(jié)rom和關(guān)節(jié)僵硬程度Boneheali骨折后遺留問題無論關(guān)節(jié)面或非關(guān)節(jié)面骨折，ROM的喪失都是常見的。原因有關(guān)節(jié)囊攣縮和骨化性肌炎等伸直受限較屈曲受限更容易被忽略關(guān)節(jié)囊攣縮和骨化性肌炎都需要再次手術(shù)松解切除。骨化性肌炎在一年左右成熟后才能再次手術(shù)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限后往往很難再達(dá)到良好ROM術(shù)后適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療是防止以上問題的最好辦法26骨折后遺留問題無論關(guān)節(jié)面或非關(guān)節(jié)面骨折，ROM的喪失都是常見OlecranonFractures

andRehabilitation尺骨鷹嘴骨折術(shù)后康復(fù)27OlecranonFractures

andRehabi分為橫向，斜向，粉碎，穩(wěn)定和不穩(wěn)定關(guān)節(jié)面內(nèi)外骨折，骨折是否脫位尺骨鷹嘴骨折后影響伸肘機(jī)制常合并喙突骨折、肘關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)面骨折大量滲出和嚴(yán)重血腫老年人多非關(guān)節(jié)面骨折28分為橫向，斜向，粉碎，穩(wěn)定和不穩(wěn)定28損傷機(jī)制尺骨鷹嘴皮下無保護(hù)摔倒時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲撞擊，肱三頭肌猛烈收縮高能量直接暴力高能量外力撞擊常伴發(fā)橈骨頭骨折，肘關(guān)節(jié)脫位29損傷機(jī)制尺骨鷹嘴皮下無保護(hù)29治療重點(diǎn)準(zhǔn)確復(fù)位固定強(qiáng)度要大，允許早期活動(dòng)早期活動(dòng)，骨痂在生長(zhǎng)中塑型，關(guān)節(jié)面光滑防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)調(diào)恢復(fù)伸肘力量30治療重點(diǎn)準(zhǔn)確復(fù)位30治療目標(biāo)關(guān)節(jié)活動(dòng)度肌力，尤其是伸肘肌力即使存在伸肘障礙，日常生活可以自理motionnormalfunctionFlexion150°90°Extention-5°~0°滯后20-30°Pronation90°50°supination90°50°31治療目標(biāo)關(guān)節(jié)活動(dòng)度motionnormalfunctionF

骨折恢復(fù)預(yù)期時(shí)間

10到12周康復(fù)需介入時(shí)間

10到12周32

不同的骨折固定治療方式Castorposteriorsplint石膏夾板固定Openreductionandinternalflxation切開復(fù)位內(nèi)固定ExcisionandTricepsadvancementandreattachment鷹嘴突骨折碎片切除術(shù)33不同的骨折固定治療方式CastorposteriorsCastorposteriorsplint

石膏夾板固定適用于無移位骨折或復(fù)位后穩(wěn)定骨折于屈肘90°用頸腕帶懸吊固定4周當(dāng)固定不牢固時(shí)必須切開手術(shù)影像檢查34Castorposteriorsplint

石膏夾板固Openreductionandinternalflxation切開復(fù)位內(nèi)固定提供應(yīng)力分擔(dān)骨折二期愈合適用于關(guān)節(jié)面內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)面外骨折復(fù)位后不穩(wěn)定者8字彈力帶內(nèi)固定最常用粉碎性骨折適合鋼板內(nèi)固定允許早期關(guān)節(jié)活動(dòng)35OpenreductionandinternalflExcisionandTricepsadvancementandreattachment

鷹嘴突切除重建術(shù)

骨折不連接可能性完全消除創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能性降低但僅限于骨折小和冠狀突沒有骨折的老年患者36ExcisionandTricepsadvanceme骨折后特殊問題年齡手術(shù)方式對(duì)老年人非常重要關(guān)節(jié)炎使得內(nèi)固定牢度降低鷹嘴突切除重建術(shù)更適合老年患者關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)面不平整將影響愈后疼痛和關(guān)節(jié)受限是主要問題手術(shù)治療盡量恢復(fù)解剖復(fù)位37骨折后特殊問題年齡37合并損傷尺神經(jīng)損傷發(fā)生率為2-10%手術(shù)中要保護(hù)尺神經(jīng)如尺神經(jīng)癥狀無改善，立即行神經(jīng)減壓術(shù)如喙突和MCL損傷，術(shù)中需修復(fù)，不然將引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)定38合并損傷尺神經(jīng)損傷發(fā)生率為2-10%38術(shù)后不同時(shí)期的康復(fù)39術(shù)后不同時(shí)期的康復(fù)39一周內(nèi)注意疼痛，腫脹，感覺異常，手指活動(dòng)防止骨筋膜室綜合癥避免負(fù)重肩，手指和掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)手腕等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)如手指腫脹增加向心性按摩健側(cè)手負(fù)責(zé)日常生活Bonehealing炎癥期清創(chuàng)術(shù)，血腫和炎癥吸收無骨痂40一周內(nèi)注意疼痛，腫脹，感覺異常，手指活動(dòng)Boneheali一周內(nèi)石膏夾板固定避免肘關(guān)節(jié)活動(dòng)手指主動(dòng)活動(dòng)，肩部鐘擺，避免肩內(nèi)外旋切開復(fù)位內(nèi)固定3-5天后，肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)0-90°（固定牢固）鷹嘴突切除重建術(shù)鄰近關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)制動(dòng)41一周內(nèi)石膏夾板固定413-4周注意石膏夾板沒有特別的壓力點(diǎn)影像檢查有無移位防止骨筋膜室綜合癥避免負(fù)重肩部，手指和腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)和肱二頭肌等長(zhǎng)肌力練習(xí)健側(cè)手負(fù)責(zé)日常生活Bonehealing骨膜和韌帶替代骨性穩(wěn)定性清創(chuàng)術(shù)，血腫和炎癥吸收早期骨痂形成423-4周注意石膏夾板沒有特別的壓力點(diǎn)Bonehealing3-4周石膏夾板固定支具固定，等長(zhǎng)屈肘肩部，手指主動(dòng)活動(dòng)避免鍛煉伸肘切開復(fù)位內(nèi)固定去除固定支具肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈肘鷹嘴突切除重建術(shù)鄰近關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)制動(dòng)佩戴后側(cè)支具433-4周石膏夾板固定434-6周注意異位骨化避免負(fù)重，使用接觸面積大的手杖手指和掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)肱二肱三頭肌等長(zhǎng)收縮主動(dòng)或助動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)避免肘關(guān)節(jié)PROMBonehealing骨痂形成增加骨性穩(wěn)定薄層骨形成骨痂連接明顯444-6周注意異位骨化Bonehealing444-6周石膏夾板固定肘關(guān)節(jié)等長(zhǎng)收縮切開復(fù)位內(nèi)固定肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈肘開始逐漸主動(dòng)伸肘鷹嘴突切除重建術(shù)鄰近關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)制動(dòng)454-6周石膏夾板固定457-8周檢查肘關(guān)節(jié)rom和關(guān)節(jié)僵硬程度如果尺神經(jīng)麻痹持續(xù)，關(guān)節(jié)鏡探查肘屈伸抗阻肌力訓(xùn)練開始部分負(fù)重功能性鍛煉康復(fù)訓(xùn)練較之前沒有變化Bonehealing骨性穩(wěn)定編織骨形成骨折線逐漸消失467-8周檢查肘關(guān)節(jié)rom和關(guān)節(jié)僵硬程度Bonehealin8-12周完全負(fù)重去除支具固定肘關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)肘關(guān)節(jié)伸直受限時(shí)被動(dòng)牽張練習(xí)鷹嘴突切除重建術(shù)患者開始主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)Bonehealing骨性穩(wěn)定薄層骨形成骨折線逐漸消失478-12周Bonehealing47骨折后遺留問題屈肘對(duì)于日常生活更重要，所以伸肘受限可以忍受移位骨化將直接導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限骨化性肌炎在一年左右成熟后才能再次手術(shù)48骨折后遺留問題屈肘對(duì)于日常生活更重要，所以伸肘受限可以忍受4RadialHeadFracture

and

Rehabilitation橈骨頭骨折康復(fù)49RadialHeadFracture

and

Reha5050橈骨小頭上微凹的關(guān)節(jié)面與肱骨小頭形成肱橈關(guān)節(jié)橈骨小頭與尺骨橈切跡形成尺橈關(guān)節(jié)參與屈伸肘和前臂旋轉(zhuǎn)橈骨小頭碎裂后，關(guān)節(jié)面不平整，影響ROM，易發(fā)骨關(guān)節(jié)炎常伴發(fā)肱骨遠(yuǎn)端骨折51橈骨小頭上微凹的關(guān)節(jié)面與肱骨小頭形成肱橈關(guān)節(jié)51分型1.穩(wěn)定無移位骨折2.橈骨小頭關(guān)節(jié)面骨折，或成角斷裂3.橈骨小頭脫位4.肘關(guān)節(jié)脫位合并以上骨折52分型1.穩(wěn)定無移位骨折52損傷機(jī)制橈骨小頭與肱骨小頭產(chǎn)生外翻擠壓力前臂旋前、微屈或伸直時(shí)最易發(fā)生53損傷機(jī)制橈骨小頭與肱骨小頭產(chǎn)生外翻擠壓力53治療目標(biāo)關(guān)節(jié)復(fù)位，保持提攜角橈骨小頭防止肘關(guān)節(jié)外翻，骨折后易造成外翻畸形維持日常生活功能活動(dòng)motionnormalfunctionFlexion150°90°Extention-5°~0°滯后20-30°Pronation90°50°supination90°50°54治療目標(biāo)關(guān)節(jié)復(fù)位，保持提攜角motionnormalfunc骨性愈合預(yù)期時(shí)間關(guān)節(jié)面骨折，愈合慢，需6-8周康復(fù)需要時(shí)間骨性穩(wěn)定非常重要越早康復(fù)，功能恢復(fù)越快55骨性愈合預(yù)期時(shí)間55治療方法Aspiration，earlyrangeofmotion，sling

減壓后懸吊Excisionoffracturefragmentsorentireradialhead橈骨頭切除或橈骨頭置換Openreductionandinternalflxation切開復(fù)位內(nèi)固定56治療方法Aspiration，earlyrangeofAspiration，earlyrangeofmotion，sling提供應(yīng)力分擔(dān)，二期愈合減壓，懸吊和支具固定僅限于無移位骨折懸吊5-7天后去除支具，可耐受下肌力和活動(dòng)度練習(xí)57Aspiration，earlyrangeofmotiExcisionoffracturefragmentsorentireradialhead支具提供應(yīng)力分擔(dān)，二期愈合最近研究建議修復(fù)骨折端，提供關(guān)節(jié)穩(wěn)定性如術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)需再次手術(shù)58ExcisionoffracturefragmentsOpenreductionandinternalflxation應(yīng)力遮擋，一期愈合當(dāng)二型骨折伴有移位2-3mm，25%-30%涉及關(guān)節(jié)面螺釘內(nèi)固定，微型或T型接骨板應(yīng)修復(fù)環(huán)狀韌帶59Openreductionandinternalfl骨折后特殊問題年輕病人和運(yùn)動(dòng)員必須切開復(fù)位內(nèi)固定以獲得關(guān)節(jié)穩(wěn)定老年病人關(guān)節(jié)僵硬多發(fā)粉碎性骨折愈合慢，活動(dòng)度喪失嚴(yán)重三聯(lián)癥（橈骨頭骨折，喙突骨折，內(nèi)側(cè)韌帶斷裂）術(shù)中關(guān)節(jié)重獲穩(wěn)定性非常重要四型（關(guān)節(jié)脫位合并骨折）愈后握力差，腕痛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，易發(fā)滑膜炎易發(fā)生血管神經(jīng)損傷，肱肌肌腱也可能損傷術(shù)前應(yīng)探查神經(jīng)損傷術(shù)后