二級醫(yī)院評審 - 副本

二級醫(yī)院評標準解讀1.適用于公立二級綜合醫(yī)院2.其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用3.本細則共設置7章69節(jié)357條標準與監(jiān)測指標4.第一章至六章共63節(jié)321條583款標準，及33條核心條款5.第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行，醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價一、適用范圍二、條款分布情況名稱節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務627293第二章醫(yī)院服務837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章護理管理與持續(xù)改進531531第六章醫(yī)院管理11601057合計63321583331.基本標準適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）2.核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有*標志。3.可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由于政府特別控制，需要審批而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目三、標準項目分類4.了解標準中的A、B、C、D、E級別關系。5.從標準中的C級標準開始逐級向B和A標準前進，杜絕D,靈活使用E。C是基礎，尤其核心條款中的C類標準，必須百分之百達成目標6.某些鋼性條款不能達標，就要找依據(jù)，湊齊理由，靠向E標準注：判定原則是要求到“B—良好”檔者，必須先符合“C—合格”檔的要求；要達到“A—優(yōu)秀”檔者，必須先符合“B—良好”檔的要求四、評審標準第一章至第六章評審標準項目類別第一章至第六章基本標準

核心條款

C級

B級

A級

C級

B級

A級甲等≥90％≥60％≥20％≥100％≥70％≥20％乙等≥80％≥50％≥10％≥100％≥60％≥10％注：ABC比例務必同時達到上述標準方能合格，有一項未合格均不達標四、評審標準認真走完PDCA循環(huán)P：Plan計劃包括方針和目標的確定以及活動計劃制定。D：Do執(zhí)行執(zhí)行就是具體運作，實現(xiàn)計劃的內容。C：Chcck檢查就是要總結執(zhí)行計劃的結果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題。A：Action行動（或處理）對于沒有解決的問題，應該提給下一個PDCA循環(huán)五、評審遵循原理

綜上所述，我們就是要抓住C—B—A這條線，布好線上的許多點；用追蹤方法學等將這些點連成面；用PDCA循環(huán)圈連成網(wǎng)；在自己的工作崗位，做好工作，歉顧日常工作和創(chuàng)建工作，實現(xiàn)等級醫(yī)院這一目標，最終達到管理、技術、服務等標準化、規(guī)范化、精細化、信息化

五、評審遵循原理六、主要章節(jié)內容第一章醫(yī)院功能任務一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求二、科學規(guī)范的內部管理機制。三、承擔政府指令性任務四、應急管理五、臨床醫(yī)學教育及科研六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）六、主要章節(jié)內容第二章醫(yī)院服務一、預約診療服務（可選，縣醫(yī)院為必選）二、門診流程管理三、急診綠色通道管理四、住院、轉診、轉科服務流程管理五、基本醫(yī)療保障服務管理六、保障患者合法權利七、投訴管理八、就診環(huán)境管理六、主要章節(jié)內容第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。十、患者參與醫(yī)療安全六、主要章節(jié)內容第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質量管理組織二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術管理四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術治療管理與持續(xù)改進七、麻醉管理與持續(xù)改進八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）六、主要章節(jié)內容九、感染性疾病管理與持續(xù)改進十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進十一、康復治療管理與持續(xù)改進十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選）十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十六、病理管理與持續(xù)改進十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進十八、輸血管理與持續(xù)改進六、主要章節(jié)內容十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選）二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進六、主要章節(jié)內容一、確立護理管理組織體系二、護理人力資源管理三、臨床護理質量管理與改進四、護理安全管理五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測第五章護理管理與質量持續(xù)改進六、主要章節(jié)內容第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)。二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制。三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃。四、人力資源管理五、信息與圖書管理六、財務與價格管理七、醫(yī)德醫(yī)風管理八、后勤保障管理九、醫(yī)學裝備管理十、院務公開管理十一、醫(yī)院社會評價序號頁碼項目名稱1.3.1.14對口支援工作1.4.2.1

7應急管理組織1.4.3.1

8災害脆弱性分析1.4.3.28各類應急預案2.3.2.1

17急診首診負責制2.3.2.2

17重點病種急診流程與規(guī)范2.6.1.1

20保障患者合法權益2.7.1.1

22投訴管理與處理2.7.1.2

23妥善處理醫(yī)療糾紛七、33項核心條款序號頁碼項目名稱3.1.2.1

26嚴格執(zhí)行查對制度3.3.3.1

29手術安全核查與風險評估3.6.2.1

31執(zhí)行危急值報告制度3.9.1.1

33主動報告醫(yī)療不良事件4.3.5.1

43高風險技術授權制度4.3.5.2

43資格許可授權動態(tài)管理4.5.7.4

52縮短平均住院日要求4.5.7.4

52超過30天住院患者管理4.6.8.2

57手術科室質量安全指標七、33項核心條款序號頁碼項目名稱4.6.8.3

58非計劃再次手術管理4.7.5.1

61麻醉復蘇管理4.7.5.2

61復蘇室入、出標準與流程4.8.4.3

67急診搶救與會診制度4.9.1.1

69重癥醫(yī)學科建設符合要求4.9.2.170重癥醫(yī)學科的制度與規(guī)范4.15.5.1

92抗菌藥物管理與監(jiān)控4.15.5.2

92抗菌藥物臨床應用管理4.15.5.3

93手術預防用抗菌藥物管理七、33項核心條款序號頁碼項目名稱4.15.5.4

93抗菌藥物購用管理4.15.6.1

93藥品不良反應報告與處理4.15.6.2

93突發(fā)事件藥事管理應急預案4.19.4.3

123輸血標本采集流程與核對制度4.19.5.1

123貯血質量監(jiān)測與信息反饋制度4.19.5.2

123輸血質量管理制度與流程4.19.5.4

124控制輸血嚴重危害的方案4.20.3.2

127院感重點監(jiān)測與防控措施4.20.5.1

129多重耐藥菌院感控制七、33項核心條款序號頁碼項目名稱4.20.5.2

129多重耐藥管理合作機制4.20.5.3

129預防多重耐藥感染培訓4.27.5.1161疾病與手術病案分類編碼4.27.5.2

161建立病案信息查詢系統(tǒng)5.3.2.1

169優(yōu)質護理服務5.3.3.1

169開展整體護理6.1.2.1

180按照法規(guī)開展診療活動6.1.3.1

181衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)管理6.2.1.2

182“三重一大”事項報批與公示七、33項核心條款序號頁碼項目名稱6.8.2.1198控制水、電、氣等能源消耗6.8.7.1202消防安全管理6.9.6.2207保持急救生命支持類設備完好七、33項核心條款1.床位：住院床位總數(shù)200張（可以超過500張）2.科室設置（1）一級臨床科室

至少設有急診科、內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、感染性疾病科、康復醫(yī)學科、麻醉科、中醫(yī)科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮膚科可并入內科或外科，有條件的還應設置重癥醫(yī)學科2023/8/923八、床位、科室設置（2）二級臨床科室：內科：應設呼吸、消化、心血管等專業(yè)科室（專業(yè)組）外科：應設普通外科、骨科、泌尿外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）婦產科：應設婦科、產科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）兒科：應設兒內、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）以上每個二級臨床科室（專業(yè)組）至少設置床位15張（3）醫(yī)療技術科室：至少設有藥劑科、檢驗科、放射科、手術室、病理科、輸血科（可與檢驗科合設）（4）其