難治性哮喘的進展課件

11997年，里程碑FACET研究橫空出世：

ICS+LABA協(xié)同作用一小步，哮喘控制一大步11997年，里程碑FACET研究橫空出世：

ICS+LA2GINAupdated2014.ICS+LABA成為中重度哮喘的首選控制藥物

其他藥物如白三烯調(diào)節(jié)劑等為二線治療選擇2GINAupdated2014.ICS+LABA成為32013AIM調(diào)查-亞太：哮喘控制率低

ThompsonPJ,etal.Respiratory2013;18(6):957-96732013AIM調(diào)查-亞太：哮喘控制率低Thompson4ThompsonPJ,etal.Respiratory2013;18(6):957-967過去12個月內(nèi)報告急性發(fā)作的患者比例高4ThompsonPJ,etal.RespiratoGINAupdated2014指南強調(diào)，實現(xiàn)哮喘總體控制（OAC）

應(yīng)基于控制水平進行個體化管理每個患者都要根據(jù)目前的哮喘控制水平，同時根據(jù)他們的哮喘控制現(xiàn)狀的變化，持續(xù)不斷地調(diào)整治療方案調(diào)整治療哮喘治療藥物非藥物管理策略治療可變風(fēng)險因素評估診斷癥狀控制&風(fēng)險因素（包括肺功能）吸入技術(shù)&依從性患者喜好監(jiān)測癥狀急性發(fā)作副作用患者滿意度肺功能GINAupdated2014指南強調(diào)，實現(xiàn)哮喘總體640歲，女性，BMI32既往吸煙10年，兒童時有哮喘近4年有間歇性呼吸困難、咳嗽和喘息運動耐力進行性受限曾接受幾個療程口服激素治療，短時間好轉(zhuǎn)，現(xiàn)ICS+LABA治療FEV12.08（65%）；FVC3.15比值66%。FeNO42ppb病例特點ThomasAetal.Thorax.2013640歲，女性，BMI32既往吸煙10年，兒童時有哮喘近47哮喘嗜酸性粒細胞性哮喘非嗜酸性粒細胞性哮喘既往穩(wěn)定期和AE時血細胞分類誘導(dǎo)痰過敏因素FeNO教育吸入技巧共識ThomasAetal.Thorax.20137哮喘嗜酸性粒細胞性非嗜酸性粒細胞性既往穩(wěn)定期和AE時共識T癥狀控制不佳：ACQ一直>1.腎上腺功能，并請兒童內(nèi)分泌專家評估更有幫助-體重增加影響哮喘控制-改善PEFR和哮喘控制≥800（DPI或CFCMDI）持續(xù)低劑量是否優(yōu)于多次間歇給藥？聯(lián)合孟魯司特療效不如LABA近4年有間歇性呼吸困難、咳嗽和喘息吸煙+肥胖：激素不敏感不考慮嗜酸性粒細胞性哮喘高劑量ICS：4倍維持劑量嚴重哮喘按可能的表型靶向治療治療依從性差：32-56%依據(jù)：視情況/低（證據(jù)）控制哮喘在高劑量ICS或全身CS減量中惡化患者愿望低/治療目標低PrimCareRespir.曾接受幾個療程口服激素治療，短時間好轉(zhuǎn)，血清IgE水平30-1300IU/ml-鼻竇炎/（成人鼻息肉）8RGCOPD+哮喘重疊，持續(xù)氣流阻塞不考慮嗜酸性粒細胞性哮喘建議：2周強的松龍試驗治療，觀察氣道阻塞變化排除：職業(yè)性哮喘或真菌過敏治療：鍛煉、減肥，也可嘗試大環(huán)內(nèi)酯類ThomasAetal.Thorax.2013癥狀控制不佳：ACQ一直>1.8RGCOPD+哮喘重疊，持續(xù)9RN可能存在固定的氣流阻塞COPD診斷？功能性呼吸困難：肺功能尚可，癥狀明顯可用曲安奈德試驗治療ThomasAetal.Thorax.20139RN可能存在固定的氣流阻塞COPD診斷？功能性呼吸困難：肺10LHBMI與肺功能下降有關(guān)如考慮嗜酸性粒細胞性哮喘，則依從性差吸煙與氣道阻塞有關(guān)檢查運動耐力無需進行激素試驗治療ThomasAetal.Thorax.201310LHBMI與肺功能下降有關(guān)如考慮嗜酸性粒細胞性哮喘，則依11IH測定氣道反應(yīng)性（AHR）年齡不支持COPD的診斷HRCT、痰培養(yǎng)反復(fù)流感嗜血桿菌感染，檢測相關(guān)抗體滴度可考慮口服激素試驗治療ThomasAetal.Thorax.201311IH測定氣道反應(yīng)性（AHR）年齡不支持COPD的診斷HR12哮喘治療不佳教育吸入技巧依從性哮喘表型嚴重哮喘職業(yè)性疾病吸煙肥胖ABPA運動性哮喘月經(jīng)期疾病氣道感染可能的反流Eos或中性粒細胞性氣道炎癥ThomasAetal.Thorax.201312哮喘治療不佳教育哮喘表型嚴重哮喘職業(yè)性疾病Eos或中性粒13哮喘治療重視氣道炎癥Eos為主炎癥非Eos為主炎癥血和誘導(dǎo)痰Eos↑過敏非過敏依從性非常重要FeNOFeNO+ICS應(yīng)用口服激素肌注激素激素抵抗反復(fù)感染支氣管擴張癥吸煙固定氣流阻塞肥胖ICS↑全身激素（AE）ThomasAetal.Thorax.201313哮喘治療Eos為主炎癥非Eos為主炎癥血和誘導(dǎo)痰Eos↑14哮喘的控制水平與急性加重部分控制控制未控制急性加重月PedersenSetal.PrimCareRespJ.2010:314哮喘的控制水平與急性加重部分控制控制未控制急性月Pede15哮喘控制的成本未控制/嚴重哮喘60%未控制/中度哮喘23%未控制/輕度哮喘23%控制/輕度哮喘3%控制/中度哮喘2%控制/嚴重哮喘1%15哮喘控制的成本未控制/嚴重哮喘未控制/中度哮喘未控制/輕16嗜酸粒細胞炎癥癥狀炎癥為主遲發(fā)男性多見每天癥狀少良性哮喘多見中年癥狀少無氣道炎癥氣道基本正常與炎癥不一致肥胖女性非嗜酸粒細胞炎癥癥狀高表達癥狀出現(xiàn)早非嗜酸粒細胞炎癥BMI正常癥狀高表達早發(fā)過敏癥狀、炎癥和氣道異常相一致與癥狀不一致與疾病一致難治哮喘初級哮喘炎癥導(dǎo)向治療炎癥導(dǎo)向治療癥狀導(dǎo)向治療16嗜酸粒細胞炎癥癥狀炎癥為主良性哮喘與炎癥不一致肥胖女性癥17固定阻塞過敏嗜酸粒細胞激素有效易急性加重嚴重運動誘發(fā)早發(fā)/兒童期哮喘表型WenzelSE.Lancet.2006:80417固定阻塞過敏嗜酸粒細胞激素有效易急性加重嚴重運動誘發(fā)早發(fā)18過敏PMA阿司匹林敏感非過敏嚴重嗜酸粒激素有效遲發(fā)/成人哮喘表型WenzelSE.Lancet.2006:804PMA月經(jīng)期哮喘職業(yè)18過敏PMA阿司匹林敏感非過敏嚴重嗜酸粒激素有效遲發(fā)/成人-增加OCS作為維持治療血清IgE水平30-1300IU/ml曾接受幾個療程口服激素治療，短時間好轉(zhuǎn)，無ABPA的成人和兒童嚴重哮喘不建議用癥狀控制&風(fēng)險因素（包括肺功能）-藥物：阿司匹林、NSAIDs、β-阻滯劑、ACEI-未來的研究影響推薦的級別≥800（MDI或DPI）ICS+LABA成為中重度哮喘的首選控制藥物

其他藥物如白三烯調(diào)節(jié)劑等為二線治療選擇嚴重哮喘可LABA+按需SABA未控制哮喘定義為至少下列一種：激素不敏感哮喘：有一定幫助-非洲裔美國人哮喘治療失敗率高，特別是LABA在過去1年哮喘的治療按GINA4-5級治療特異性（靶向）治療：如大環(huán)內(nèi)酯類（成人和兒童）-兒童難治哮喘缺乏過敏因素-劑量和治療時間均超過指南推薦患者愿望低/治療目標低炎癥/激素抵抗的嚴重哮喘指南未提出常規(guī)監(jiān)測兒童嚴重哮喘腎上腺功能哮喘的不同表型19WenzelSE.Lancet.2006:804-增加OCS作為維持治療哮喘的不同表型19WenzelSE哮喘控制不佳的原因20臨床因素患者行為相關(guān)醫(yī)療相關(guān)并存疾?。罕茄?COPD/支擴/阻塞性細支氣管炎/反復(fù)吸入/CHF激發(fā)因素：屋塵螨/寵物/職業(yè)/運動/藥物/被動吸煙/過敏原遺傳因素哮喘類型：阿司匹林敏感/中性粒炎癥/激素抵抗的嚴重哮喘依從性差藥物使用方法不正確吸煙患者愿望低/治療目標低不愿意治療/或看醫(yī)生依賴和相信其他類型治療對哮喘評估和治療不充分誤診行動計劃不充分醫(yī)生期望不高ScaddingGetal.PrimCareRespir.2012:222哮喘控制不佳的原因哮喘控制不佳的原因20臨床患者行為相關(guān)醫(yī)療并存疾?。罕茄?C21哮喘未控制/or哮喘發(fā)作≥2次/年高劑量ICS/or全身激素哮喘確診PEF/FEV1激發(fā)試驗吸入技巧接受充分哮喘教育依從性佳檢查藥物記錄吸入裝置測血漿皮質(zhì)醇水平其他診斷/重疊診斷排除學(xué)校/工作/家庭環(huán)境過敏/非過敏物質(zhì)服用支氣管痙攣藥物如有停用合并基礎(chǔ)疾病適當治療鼻竇炎GERD肥胖抑郁焦慮隨訪和再評估至少6m重復(fù)診斷嚴重抵抗哮喘21哮喘未控制/or高劑量ICS/or全身激素哮喘確診吸入技2222年齡超過6歲嚴重哮喘的定義23在過去1年哮喘的治療按GINA4-5級治療-高劑量ICS+LABA或白三烯調(diào)節(jié)劑/茶堿-或全身激素應(yīng)用≥去年的50%才能控制或仍然未控制哮喘控制哮喘在高劑量ICS或全身CS減量中惡化未控制哮喘定義為至少下列一種：癥狀控制不佳：ACQ一直>1.5，ACT<20（NAEPP/GINA指南）頻繁嚴重加重：過去1年≥2次全身激素（>3d/次）氣流限制：支氣管舒張劑后FEV1<80%（FEV1/FVC<正常值的底限）年齡超過6歲嚴重哮喘的定義23在過去1年哮喘的治療按GINA高劑量ICS的定義24ICS高劑量ICS（μg）年齡

6-12歲年齡>12歲二丙酸倍氯米松≥800（DPI或CFCMDI）≥320（HFAMDI）≥2000（DPI或CFCMDI）≥1000（HFAMDI）布地奈德≥800（MDI或DPI）≥1600（MDI或DPI）環(huán)索奈德≥160（HFAMDI）≥320（HFAMDI）氟替卡松≥500（HFAMDI或DPI）≥1000（HFAMDI或DPI）糠酸莫米松≥500（DPI）≥800（DPI）曲安西龍≥1200≥2000高劑量ICS的定義24ICS高劑量ICS（μg）年齡6-1難治哮喘相關(guān)因素-依從性25治療依從性差：32-56%吸入技術(shù)不正確藥物價格影響依從性判斷依從性：-測定血漿皮質(zhì)醇水平-藥物濃度-全身激素副作用-吸入裝置重量-電子計數(shù)器-藥房取藥的處方難治哮喘相關(guān)因素-依從性25治療依從性差：32-56%判斷依類似嚴重哮喘的疾病-兒童26呼吸功能異常/VOD細支氣管炎反復(fù)微吸入、反流、吞咽障礙早產(chǎn)及相關(guān)疾病囊性纖維化先天或獲得免疫缺陷原發(fā)性纖毛不動中央氣道阻塞/塌陷異物先天畸形包括血管環(huán)氣管支氣管軟化類癌或其他腫瘤縱膈腫塊/腫大淋巴結(jié)先天性心臟病間質(zhì)性肺疾病結(jié)締組織疾病類似嚴重哮喘的疾病-兒童26呼吸功能異常/VOD異物成人嚴重哮喘的鑒別27呼吸功能異常/VODCOPD高通氣伴驚恐閉塞性細支氣管炎CHF藥物不良反應(yīng)（ACEI）支氣管擴張/囊性纖維化過敏性肺炎嗜酸性粒細胞增多綜合征肺栓塞皰疹性氣管支氣管炎支氣管內(nèi)病變/異物（如淀粉樣變、

類癌、氣管狹窄）ABPA獲得性氣管支氣管軟化Churg-Strauss綜合征成人嚴重哮喘的鑒別27呼吸功能異常/VOD過敏性肺炎合并疾病和影響因素28-鼻竇炎/（成人鼻息肉）-精神因素：個人特點、癥狀感知、焦慮、抑郁-聲帶功能異常-肥胖-吸煙/吸煙相關(guān)疾病-OSAS-高通氣綜合征-激素影響：月經(jīng)前、月經(jīng)期、絕經(jīng)期、甲狀腺疾病-胃食管返流-藥物：阿司匹林、NSAIDs、β-阻滯劑、ACEI合并疾病和影響因素28-鼻竇炎/（成人鼻息肉）-OSAS≥320（HFAMDI）吸煙哮喘：激素不敏感，茶堿+小劑量ICSICS+LABA成為中重度哮喘的首選控制藥物

其他藥物如白三烯調(diào)節(jié)劑等為二線治療選擇ScaddingGetal.-療效較β-受體激動劑差嚴重哮喘按可能的表型靶向治療ThomasAetal.種族：非洲種族對SABA反應(yīng)差依賴和相信其他類型治療-藥物：阿司匹林、NSAIDs、β-阻滯劑、ACEI全身激素：骨折和白內(nèi)障高劑量ICS：腎上腺抑制和生長延遲持續(xù)低劑量是否優(yōu)于多次間歇給藥？建議：2周強的松龍試驗治療，觀察氣道阻塞變化藥物/被動吸煙/過敏原血清IgE水平30-1300IU/ml-鼻竇炎/（成人鼻息肉）依據(jù)：視情況/低（證據(jù)）-精神因素：個人特點、癥狀感知、焦慮、抑郁-改善PEFR和哮喘控制嗜酸性粒細胞增多綜合征-非洲裔美國人哮喘治療失敗率高，特別是LABA-評價：臨床療效證據(jù)不多ThomasAetal.-已采用最佳藥物和非藥物治療特異性（靶向）治療：如氣流限制：支氣管舒張劑后FEV1<80%（FEV1/FVC<正常值的底限）聯(lián)合孟魯司特療效不如LABA對嚴重哮喘監(jiān)測的臨床益處尚無確定不適用于其他指征如IPA等激素不敏感哮喘：有一定幫助氣流限制：支氣管舒張劑后FEV1<80%（FEV1/FVC<正常值的底限）ThompsonPJ,etal.建議：2周強的松龍試驗治療，觀察氣道阻塞變化哮喘類型：阿司匹林敏感/中性粒區(qū)別：非特異性（激素）治療吸煙哮喘：激素不敏感，茶堿+小劑量ICS無ABPA的成人和兒童嚴重哮喘不建議用PrimCareRespir.-僅用于有批準的醫(yī)療機構(gòu)中炎癥/激素抵抗的嚴重哮喘哮喘的嚴重程度對ICS全身吸收影響（氟替卡松）影響嚴重哮喘的相關(guān)因素29職業(yè)暴露的相關(guān)：遲發(fā)嚴重哮喘肥胖相關(guān)：兒童和成人嚴重哮喘肥胖影響與發(fā)病年齡和過敏炎癥程度有關(guān)吸煙和環(huán)境污染：重癥哮喘吸煙+肥胖：激素不敏感成人反復(fù)急性加重因素：并發(fā)疾病-嚴重鼻病-胃食管反流-反復(fù)呼吸道感染-OSA-真菌過敏（如曲霉）≥320（HFAMDI）-非洲裔美國人哮喘治療失敗率高，特FeNO監(jiān)測建議30建議：不用（成人和兒童）視情況/很低避免醫(yī)療費用過高對嚴重哮喘監(jiān)測的臨床益處尚無確定FeNO監(jiān)測建議30建議：不用（成人和兒童）胸部CT與難治哮喘31無需常規(guī)檢查臨床不典型時行CT視情況/很低建議：-鑒別診斷-共存疾病的辨別價值不大：-避免可能的并發(fā)癥-費用不典型表現(xiàn)-黏液高分泌-肺功能下降速度快-彌散障礙-兒童難治哮喘缺乏過敏因素胸部CT與難治哮喘31無需常規(guī)檢查價值不大：誘導(dǎo)痰Eos計數(shù)與嚴重哮喘32成人嚴重哮喘：-需要在對該技術(shù)有經(jīng)驗中心進行兒童嚴重哮喘：-用臨床標準指導(dǎo)-視情況/很低需要選擇患者避免不適當治療過度兒童無標準化-不能廣泛使用-臨床益處受限不同的患者選擇不同的方法誘導(dǎo)痰Eos計數(shù)與嚴重哮喘32成人嚴重哮喘：需要選擇患者吸入和口服激素治療33嚴重哮喘治療高劑量ICS：4倍維持劑量-對輕中度哮喘急性加重有效-劑量-治療效應(yīng)（2400-4000μg/d倍氯米松等效劑量）嚴重哮喘研究資料較少-高劑量ICS（>2000μg/d倍氯米松等效劑量）-多數(shù)患者以吸入高劑量ICS，無需再加-增加OCS作為維持治療吸入和口服激素治療33嚴重哮喘治療嚴重哮喘研究資料較少SARP治療34目前有1/3規(guī)律口服激素超過1/2在過去1年用過3次全身激素OCS最佳治療時間未確定持續(xù)低劑量是否優(yōu)于多次間歇給藥？標記物指導(dǎo)（誘導(dǎo)痰Eos/或FeNO）有爭議肌注曲安西龍可以改善-氣道Eos炎癥-氣流阻塞-預(yù)防急性加重原因：依從性強制提高或其更強的藥理作用SARP治療34目前有1/3規(guī)律口服激素肌注曲安西龍可以改善安全性問題35全身激素：骨折和白內(nèi)障-體重增加影響哮喘控制高劑量ICS：腎上腺抑制和生長延遲預(yù)防措施：按指南預(yù)防骨密度的丟失監(jiān)測：-持續(xù)使用全身激素-高劑量ICS-監(jiān)測體重-血壓-血糖-眼-骨密度-兒童：身高安全性問題35全身激素：骨折和白內(nèi)障監(jiān)測：兒童腎上腺功能抑制36ICS也可產(chǎn)生劑量閾值與個體差異存在哮喘的嚴重程度對ICS全身吸收影響（氟替卡松）采用儲物罐減少ICS全身吸收指南未提出常規(guī)監(jiān)測兒童嚴重哮喘腎上腺功能-對兒童嚴重哮喘吸入高劑量ICS，每年評估腎上腺功能，并請兒童內(nèi)分泌專家評估更有幫助-這些兒童可攜帶激素警示卡-應(yīng)激時如手術(shù)中需要全身激素建議：兒童腎上腺功能抑制36ICS也可產(chǎn)生-對兒童嚴重哮喘吸入高劑激素不敏感嚴重哮喘37對激素缺乏治療反應(yīng)減少或終止激素治療時哮喘控制惡化需要分子靶向治療30%成人嚴重哮喘需要聯(lián)合口服激素治療肌肉注射曲安西龍：針對相對不敏感-改善哮喘控制-減少痰中EOS-增加FEV1兒童難治性哮喘：11%對激素不敏感激素不敏感嚴重哮喘37對激素缺乏治療反應(yīng)30%成人嚴重哮喘需SABA和LABA38嚴重哮喘存在持續(xù)氣流阻塞需要ICS+LABA治療策略：逐步增加ICS劑量+LABA-優(yōu)于單純應(yīng)用ICS-優(yōu)于ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑-即使癥狀未達到最佳控制（如ACQ-7或ACT），但其他臨床指標到較為滿意的控制兒童研究治療較少SABA和LABA38嚴重哮喘存在持續(xù)氣流阻塞策略：逐步增加對β-受體激動劑的治療反應(yīng)39脆性哮喘（brittleasthma）-皮下β-受體激動劑特布他林-反復(fù)或持續(xù)吸入單純使用SABA/LABA不聯(lián)合ICS，哮喘控制惡化嚴重哮喘可LABA+按需SABAβ受體激動劑增加死亡率主要是劑量超過推薦范圍種族：非洲種族對SABA反應(yīng)差-非洲裔美國人哮喘治療失敗率高，特別是LABAβ-腎上腺受體基因型的影響對β-受體激動劑的治療反應(yīng)39脆性哮喘（brittleas避免過量使用β-受體激動劑40過量使用β-受體激動劑增加其毒性現(xiàn)實臨床中，治療兒童和成人嚴重哮喘-劑量和治療時間均超過指南推薦-安全的上限劑量？個案報道：-對過量的β-受體激動劑患者進行減量，哮喘控制可以改善-兒童無證據(jù)減少LABA劑量可改善哮喘控制避免過量使用β-受體激動劑40過量使用β-受體激動劑增加其毒白三烯通路調(diào)節(jié)劑41聯(lián)合孟魯司特療效不如LABA對中重度哮喘的聯(lián)合改善肺功能有一定的療效對阿司匹林敏感哮喘可能反應(yīng)更好兒童嚴重哮喘研究少對成人嚴重哮喘已用ICS+LABA±全身激素者

的聯(lián)合治療，效果不明顯白三烯通路調(diào)節(jié)劑41聯(lián)合孟魯司特療效不如LABA緩釋茶堿42針對中度哮喘，聯(lián)合ICS可改善哮喘控制吸煙哮喘：激素不敏感，茶堿+小劑量ICS-改善PEFR和哮喘控制激素不敏感哮喘：有一定幫助兒童或成人嚴重哮喘研究不多低劑量茶堿已用于其他治療前的兒童嚴重哮喘緩釋茶堿42針對中度哮喘，聯(lián)合ICS可改善哮喘控制異丙托溴銨吸入43-減少β-受體激動劑使用-用于不能耐受的副作用如震顫和心悸-哮喘的急性加重-療效較β-受體激動劑差-耐受性好-可代替β-受體激動劑的維持治療（不能耐受者）pMDI+儲物罐=霧化吸入不應(yīng)過度依賴霧化吸入，避免影響因急性加重進展就醫(yī)的時機異丙托溴銨吸入43-減少β-受體激動劑使用pMDI+儲物罐=-體重增加影響哮喘控制年齡不支持COPD的診斷血清IgE水平30-1300IU/ml指南強調(diào)，實現(xiàn)哮喘總體控制（OAC）

應(yīng)基于控制水平進行個體化管理低劑量茶堿已用于其他治療前的兒童嚴重哮喘-血象、肝功能、血清肌酐僅適用于無ABPA的嚴重哮喘-未來的研究影響推薦的級別建議：不用（成人和兒童）控制哮喘在高劑量ICS或全身CS減量中惡化兒童或成人嚴重哮喘研究不多評價：僅適用于治療哮喘≥1600（MDI或DPI）-或全身激素應(yīng)用≥去年的50%嗜酸性粒細胞增多綜合征兒童或成人嚴重哮喘研究不多氣流限制：支氣管舒張劑后FEV1<80%（FEV1/FVC<正常值的底限）-未來的研究影響推薦的級別大環(huán)內(nèi)酯類（成人和兒童）大環(huán)內(nèi)酯類（成人和兒童）檢查藥物記錄吸入裝置PedersenSetal.長效膽堿能拮抗劑44噻托溴銨：未控制的中重度哮喘-吸入中高劑量ICS-吸入LABA改善肺功能和癥狀可用于：-已吸入高劑量ICS+LABA者-未控制癥狀作用：-改善FEV1-減少SABA使用-減少嚴重急性加重的風(fēng)險兒童哮喘研究少-體重增加影響哮喘控制長效膽堿能拮抗劑44噻托溴銨：可用于：抗-IgE抗體（奧瑪株單抗）45用于嚴重過敏性哮喘（成人和兒童）視情況/低（成人）/很低（兒童）視哮喘臨床表型醫(yī)療費用昂貴治療反應(yīng)-哮喘控制改善-急性加重減少-無計劃醫(yī)保資源的使用-生活質(zhì)量改善4個月初時治療無效，無需進一步治療評價：-年齡≥6歲IgE依賴嚴重未控制的過敏性哮喘-已采用最佳藥物和非藥物治療-避免過敏原的暴露血清IgE水平30-1300IU/ml抗-IgE抗體（奧瑪株單抗）45用于嚴重過敏性哮喘（成人和兒重癥哮喘與MTX46建議：不用（成人和兒童）依據(jù)：視情況/低（證據(jù)）證據(jù)來自成人藥物毒副作用限制限用：專門中心，監(jiān)測-每天口服激素者用前需要：檢查胸部影像-血象、肝功能、血清肌酐-DLco重癥哮喘與MTX46建議：不用（成人和兒童）限用：專門中心重癥哮喘與大環(huán)內(nèi)酯類47建議：不用視情況/很低原因：預(yù)防細菌耐藥的發(fā)展臨床益處：不確定評價：僅適用于治療哮喘不適用于治療其他指征如-支氣管炎、竇炎或其他細菌感染重癥哮喘與大環(huán)內(nèi)酯類47建議：不用評價：僅適用于治療哮喘

抗真菌藥物與嚴重哮喘48抗真菌藥物用于嚴重哮喘和ABPA反復(fù)加重視情況/很低-避免副作用-藥物相互作用-醫(yī)療費用兒童證據(jù)少，需嚴重哮喘中心專家評估決定抗真菌藥物嚴重副作用：-熟悉藥物、監(jiān)測-治療療程的限制抗真菌藥物與嚴重哮喘48抗真菌藥物兒童證據(jù)少，需嚴重哮喘中49無ABPA的成人和兒童嚴重哮喘不建議用-不管是否對真菌敏感（如皮膚點刺試驗陽性或血清真菌特異性IgE升高）視情況/很低評價：藥物的毒副作用增加醫(yī)療費用臨床可能的益處不確定僅適用于無ABPA的嚴重哮喘不適用于其他指征如IPA等

抗真菌藥物與嚴重哮喘49無ABPA的成人和兒童嚴重哮喘不建議用評價：藥物的毒副作支氣管熱成型術(shù)50-僅用于有批準的醫(yī)療機構(gòu)中或臨床研究（推薦）-強烈/很低-考慮：避免副作用醫(yī)療資源增加哪些患者能獲益？對癥狀和生活質(zhì)量改善？-評價：臨床療效證據(jù)不多長期療效不詳-需要針對性設(shè)計：急性加重率、

肺功能長期變化-針對有反應(yīng)的臨床表型如嚴重阻塞哮喘FEV1<60%或

使用全身激素患者或

長期的療效和安全性-未來的研究影響推薦的級別支氣管熱成型術(shù)50-僅用于有批準的醫(yī)療機構(gòu)中-評價：臨床療效基因基因表達肺功能患者氣道組織學(xué)51基因表觀遺傳學(xué)轉(zhuǎn)錄組蛋白組代謝組微生物組免疫炎癥氣道重塑BHR阻塞癥狀合并疾病生活質(zhì)量嚴重哮喘表型嚴重哮喘表型的影響因素基因基因表達肺功能患者氣道組織學(xué)51基因微生物組氣道重塑癥狀嚴重哮喘的表型相關(guān)因素52-基因-哮喘發(fā)作年齡-病程-急性加重-鼻部疾病-炎癥特點兒童早發(fā)哮喘特點-過敏-明顯的家族史-非過敏基因因素在研究中遲發(fā)嚴重哮喘特點-多見女性-肺功能下降速度快一些亞組：-持續(xù)嗜酸粒細胞炎癥-鼻息肉-鼻竇炎-阿司匹林敏感-呼吸道感染與特異性基因因素關(guān)系不大早期存在氣道生理異常并有癥狀嚴重哮喘的表型相關(guān)因素52-基因兒童早發(fā)哮喘特點遲發(fā)嚴重哮喘嚴重哮喘的表型53沒有廣泛接受的表型確定表型的意義：-促進靶向治療-尋找更加有效的治療方案-有助于預(yù)測可能帶來的益處不同的病史常用的指標：嗜酸性粒細胞炎癥過敏/Th2過程肥胖區(qū)別：非特異性（激素）治療特異性（靶向）治療：如抗-IgE、抗-IL5、抗-IL13抗體治療嚴重哮喘的表型53沒有廣泛接受的表型常用的指標：嚴重哮喘按可能的表型靶向治療54特點相關(guān)特殊靶向治療嚴重過敏性哮喘血和痰Eos升高血清IgE升高FeNO升高抗-IgE（成人和兒童）抗-IL-4/IL-13抗-IL-4受體嗜酸粒細胞哮喘血和痰Eos升高反復(fù)急性加重FeNO升高抗-IL-5抗-IL-4/IL-13抗-IL-4受體中性粒細胞哮喘激素不敏感抗-IL-8CXCR2拮抗劑大環(huán)內(nèi)酯類（成人和兒童）慢性氣流阻塞氣道管壁重塑管壁增厚抗-IL-13支氣管熱成形術(shù)反復(fù)急性加重痰Eos升高對ICS和/或OCS反映下降抗-IL-15抗-IgE（成人和兒童）激素不敏感痰中性粒細胞升高p38

MAPK抑制劑茶堿（成人和兒童）大環(huán)內(nèi)酯類（成人和兒童）嚴重哮喘按可能的表型靶向治療54特點相關(guān)特殊靶向治療嚴重過敏555556ThompsonPJ,etal.Respiratory2013;18(6):957-967過去12個月內(nèi)報告急性發(fā)作的患者比例高56ThompsonPJ,etal.RespiratGINAupdated2014指南強調(diào)，實現(xiàn)哮喘總體控制（OAC）

應(yīng)基于控制水平進行個體化管理每個患者都要根據(jù)目前的哮喘控制水平，同時根據(jù)他們的哮喘控制現(xiàn)狀的變化，持續(xù)不斷地調(diào)整治療方案調(diào)整治療哮喘治療藥物非藥物管理策略治療可變風(fēng)險因素評估診斷癥狀控制&風(fēng)險因素（包括肺功能）吸入技術(shù)&依從性患者喜好監(jiān)測癥狀急性發(fā)作副作用患者滿意度肺功能GINAupdated2014指南強調(diào)，實現(xiàn)哮喘總體58哮喘嗜酸性粒細胞性哮喘非嗜酸性粒細胞性哮喘既往穩(wěn)定期和AE時血細胞分類誘導(dǎo)痰過敏因素FeNO教育吸入技巧共識ThomasAetal.Thorax.201358哮喘嗜酸性粒細胞性非嗜酸性粒細胞性既往穩(wěn)定期和AE時共識哮喘控制不佳的原因59臨床因素患者行為相關(guān)醫(yī)療相關(guān)并存疾?。罕茄?COPD/支擴/阻塞性細支氣管炎/反復(fù)吸入/CHF激發(fā)因素：屋