創(chuàng)傷無(wú)痛病房創(chuàng)建與評(píng)價(jià)

云南省第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心

“無(wú)痛病房”創(chuàng)建、管理與評(píng)價(jià)陳仲王峻

科室簡(jiǎn)介2002年成立云南省創(chuàng)傷救治中心

現(xiàn)有創(chuàng)傷骨科學(xué)、脊柱外科、肩肘外科、足踝外科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和骨感染及畸形矯形、疼痛管理等亞專業(yè)。護(hù)理在優(yōu)質(zhì)護(hù)理的基礎(chǔ)上發(fā)展專科護(hù)理，創(chuàng)建無(wú)痛病房、血栓防治病房，現(xiàn)有疼痛管理、靜脈血栓監(jiān)測(cè)、靜脈治療、傷口治療專業(yè)組。

創(chuàng)傷骨科的VTE發(fā)生率較高歷史數(shù)據(jù)現(xiàn)代數(shù)據(jù)創(chuàng)傷骨科的第一例PE和DVT來(lái)自尸檢研究120世紀(jì)90年代，各項(xiàng)先進(jìn)的檢測(cè)手段進(jìn)入臨床，證實(shí)創(chuàng)傷骨科VTE的高發(fā)生率21.McCartneyJ.Pulmonaryembolismfollowingtrauma.SurgGynecolObstet.1935;61:369-379.2.SevittS,GallagherN.Venousthrombosisandpulmonaryembolism:aclinicopathologicstudyininjuredandburnedpatients.BrJSurg.1961;48:475-489.靜脈治療組開展B超下PICC置管術(shù)醫(yī)護(hù)一體化傷口治療模式內(nèi)容背景管理評(píng)價(jià)

疼痛管理弊端麻醉醫(yī)師為主體醫(yī)師關(guān)注重點(diǎn)是手術(shù)及診療技術(shù)鎮(zhèn)痛空白期是術(shù)后疼痛控制不佳的重要原因

護(hù)士疼痛知識(shí)水平與實(shí)踐技能較低，疼痛管理被動(dòng)疼痛記錄尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)國(guó)外研究現(xiàn)狀Rawal等認(rèn)為，要解決術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善的問(wèn)題，關(guān)鍵在于建立一種有效的術(shù)后疼痛管理模式而不是鎮(zhèn)痛技術(shù)本身。國(guó)外的疼痛研究發(fā)生了兩個(gè)轉(zhuǎn)變，一是從疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾?。二是疼痛管理專業(yè)的組成人員從以麻醉師為主體的模式轉(zhuǎn)向?yàn)橐宰o(hù)士為主體的模式。RawalN，BerggrenL．Organizationofacutepainservices：alow-costrood—e1．Pain，1994，57：117—123．護(hù)士在疼痛管理中的優(yōu)勢(shì)護(hù)士與患者接觸最密切護(hù)士可以連續(xù)地、細(xì)致的觀察患者對(duì)疼痛的反應(yīng),從而使患者的疼痛得到及時(shí)的處理和客觀評(píng)價(jià)能避免鎮(zhèn)痛空白期，將創(chuàng)傷及術(shù)后引起的疼痛最小化

護(hù)士能通過(guò)非藥物疼痛治療方法來(lái)配合鎮(zhèn)痛藥使用，達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果和最小的不良反應(yīng)背景管理結(jié)果內(nèi)容1—護(hù)士為主體的疼痛管理模式組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)建立由醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士組成疼痛管理專業(yè)組；制定急性疼痛管理規(guī)章制度，明確各級(jí)人員職責(zé)；將疼痛管理納入創(chuàng)傷患者治療及護(hù)理常規(guī)；突發(fā)疼痛按三級(jí)鎮(zhèn)痛工作模式控制。明確護(hù)士職責(zé)疼痛教育非藥物疼痛治療

監(jiān)督、執(zhí)行鎮(zhèn)痛方案評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果護(hù)士職責(zé)疼痛評(píng)估內(nèi)容2—疼痛管理實(shí)施（1）確定疼痛管理目標(biāo)（2）規(guī)范管理疼痛（3）個(gè)體化疼痛教育（4）持續(xù)鎮(zhèn)痛效果評(píng)估（5）規(guī)范疼痛記錄（6）突發(fā)疼痛的三級(jí)鎮(zhèn)痛工作模式（7）規(guī)范鎮(zhèn)痛方案（1）確立疼痛管理目標(biāo)①NRS評(píng)分小于4分或達(dá)到0分②

24小時(shí)≥4分突發(fā)性疼痛次數(shù)少于3次③突發(fā)性疼痛緩解時(shí)間＜30分鐘(2)疼痛管理流程評(píng)估教育評(píng)價(jià)預(yù)先制定鎮(zhèn)痛方案持續(xù)鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)突發(fā)疼痛按三級(jí)鎮(zhèn)痛工作模式

(3)個(gè)體化疼痛教育評(píng)價(jià)評(píng)估教育反饋強(qiáng)化流程圖疼痛教育文字宣傳（走廊）文字宣傳（病房）

疼痛教育目標(biāo)患者掌握疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分≥4分患者主動(dòng)報(bào)告患者掌握分散注意力方法患者接受按時(shí)給藥治療

（4）持續(xù)疼痛評(píng)估性質(zhì)

疼痛評(píng)估采用患者的自評(píng)，評(píng)估包括靜息、活動(dòng)狀態(tài)的評(píng)分頻率1、靜息①4分以下每天一次②術(shù)后3天或≥4分每天4次（連測(cè)3天在4分以下改每天一次）③≥7每天6次（連測(cè)3天在4分以下改每天一次）2、活動(dòng)：每天一次時(shí)間與測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)間一致評(píng)估工具

危重患者及語(yǔ)言溝通障礙者FLACCSCALE量表疼痛記錄改進(jìn)后的三測(cè)單已上報(bào)云南省衛(wèi)生廳醫(yī)政處并獲得批準(zhǔn)應(yīng)用（5）突發(fā)疼痛三級(jí)鎮(zhèn)痛模式1-3分非藥物治療≥4分臨時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥≥7分修改長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛藥24（6）鎮(zhèn)痛方案（成人）術(shù)前：術(shù)前給予帕瑞昔布40mgim或iv。術(shù)后患者自愿使用PCA；聯(lián)合使用帕瑞昔布鈉+鹽酸布桂嗪3-7天后，根據(jù)病情口服塞來(lái)昔布200mgBID10—14天。多家建設(shè)無(wú)痛病房醫(yī)院共同推薦長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)前1小時(shí)靜注帕瑞昔布40mg術(shù)后，帕瑞昔布40mgBID靜注×3-7天需功能鍛煉繼續(xù)序貫塞來(lái)昔布

200mg，BID特耐是無(wú)痛病房疼痛控制的基礎(chǔ)用藥根據(jù)疼痛的控制情況，調(diào)整醫(yī)囑，加用阿片類用藥契合鎮(zhèn)痛新模式，推動(dòng)鎮(zhèn)痛新理念，從容應(yīng)對(duì)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛需求制定疼痛管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)成立品管圈疼痛管理總結(jié)與反饋①組織管理方面②過(guò)程管理方面③滿意度內(nèi)容3—疼痛管理質(zhì)量檢查及持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容4—評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系疼痛控制效果：疼痛評(píng)分采用數(shù)字評(píng)分量表（numericalratingscaleNRS）患者疼痛控制滿意度調(diào)查：在患者出院當(dāng)天，由責(zé)任組長(zhǎng)發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表，調(diào)查表是休斯頓疼痛情況調(diào)查表(HoustonPainOutcomeInstrumentHPOI)睡眠時(shí)間：由護(hù)士每2小時(shí)巡視病房觀察夜間睡眠，結(jié)合晨間詢問(wèn)陪護(hù)患者睡眠，記錄睡眠時(shí)間突發(fā)疼痛緩解時(shí)間：持續(xù)鎮(zhèn)痛中疼痛評(píng)分≥4分為突發(fā)疼痛，護(hù)士處理后記錄疼痛緩解時(shí)間背景內(nèi)容結(jié)果29鎮(zhèn)痛效果的比較突發(fā)疼痛緩解時(shí)間比較病人對(duì)疼痛控制滿意度比較

無(wú)痛病房普通病房疼痛的減輕8.84

5.71

護(hù)士對(duì)疼痛的護(hù)理9.73

6.46作為一個(gè)疼痛患者所受到的關(guān)注9.867.91醫(yī)師對(duì)疼痛的處理9.735.74疼痛需要幫助時(shí)護(hù)士反應(yīng)的快慢護(hù)士對(duì)疼痛的護(hù)理9.756.09不同鎮(zhèn)痛模式的鎮(zhèn)痛痛效果評(píng)分比較3200.511.522.533.544.55當(dāng)天第一天第二天第三天聯(lián)合單一改進(jìn)三測(cè)單用時(shí)顯著短于傳統(tǒng)記錄單

(P值<0.001)

用改進(jìn)三測(cè)單記錄所需時(shí)間比傳統(tǒng)記錄時(shí)間縮短三分之一3473.7%患者圍手術(shù)期疼痛控制在輕度（1-3分）甚至無(wú)痛病人對(duì)疼痛控制的總體滿意率95%病人愿意早期活動(dòng)重度疼痛患者不到10%有NSAIDs類藥物禁忌癥開放性骨折多發(fā)傷急診手術(shù)科研產(chǎn)出云南省自然科學(xué)基金應(yīng)用基礎(chǔ)研究云南省教育廳基金一般項(xiàng)目《骨折圍手術(shù)期疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)化流程》為云南省地方衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)表論文⑴王峻，李靖忠，段寶鳳等.改進(jìn)三測(cè)單在創(chuàng)傷病房疼痛記錄中的臨床應(yīng)用研究.國(guó)際護(hù)理學(xué).2011,30(5):743-746⑵王峻，廖鵬，車美華等.無(wú)痛病房規(guī)范化疼痛管理對(duì)創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后疼痛控制的效果.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志.2011,17(23):2738-2741⑶侯麗莉,王峻，張艷華.規(guī)范化疼痛教育對(duì)創(chuàng)傷圍手術(shù)期疼痛控制的影響探討.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2011,(8):92~94⑷段寶鳳，王峻，李靖忠，等.疼痛教育對(duì)創(chuàng)傷手術(shù)患者疼痛控制的影響.廣東醫(yī)學(xué)，2012,33(6):873-874⑸侯麗莉,王峻,廖鵬，等.個(gè)體化疼痛管理對(duì)創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期疼痛控制的影響探討.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012,27（16）：1477-1478⑹王峻，陳仲，侯麗莉，等.護(hù)士參聯(lián)合疼痛管理在骨折患者中的應(yīng)用.中華護(hù)理雜志.2012,47（12）1122-1123⑺王峻，楚麗娟，侯麗莉，等.臨床路徑在創(chuàng)傷骨科無(wú)痛病房疼痛管理的應(yīng)用研究.護(hù)士進(jìn)修志.2012,,27(24):2274-2275⑻李滔，陳仲，王峻，等.圍手術(shù)期應(yīng)用選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑對(duì)脛腓骨中段骨折愈合的影響.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013,15（20):93-96⑼李靖忠.創(chuàng)傷性疼痛的評(píng)估和管利.中國(guó)醫(yī)藥學(xué)刊.2010,8(11):69-70⑽何宗霞，陳桂芳.對(duì)創(chuàng)傷患者手后鎮(zhèn)痛的臨床觀察.2012,11(11):59⑾張旭，趙彥紅，楊雪，等.創(chuàng)傷骨折患者手術(shù)后疼痛的護(hù)理體會(huì).世界臨床醫(yī)學(xué).2013,5:16自開展此項(xiàng)研究以來(lái)