新型隱球菌腦膜炎

新型隱球菌腦膜炎神經(jīng)內(nèi)科3

涂麗CompanyLogo主要內(nèi)容病原學(xué)與流行病學(xué)1發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查3診斷與治療4新型隱球菌腦膜炎病原學(xué)新型隱球菌屬于隱球菌屬，該屬種類較多，自然界廣泛分布，鴿糞中大量存在，也存在于人體的體表、口腔、糞便中圓形酵母樣細(xì)胞，外周有肥厚膠質(zhì)樣莢膜，墨汁染色后可在黑色的背景中見(jiàn)到圓形或卵圓形透亮菌體，芽生繁殖其莢膜由多糖構(gòu)成，根據(jù)其抗原性可分A、B、C、D四個(gè)血清型，臨床多見(jiàn)A和D型傳播途徑傳播途徑感染部位鴿糞水果土壤等人體呼吸道皮膚或消化道腦膜傳染源一些正常人體內(nèi)存在病原菌，有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或免疫功能異常者易感染或發(fā)病發(fā)病機(jī)制吸入氣溶膠化的新型隱球菌孢子之后，感染從無(wú)癥狀肺部開(kāi)始。其莢膜多糖為主要毒力因子，具有免疫抑制作用。免疫功能不全者可引起肺部侵襲病灶，或血行播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病機(jī)制正常人腦脊液中缺乏補(bǔ)體、可溶性抗隱球菌因子以及對(duì)抗的驗(yàn)證細(xì)胞。其次，腦組織中有高濃度兒茶酚胺，通過(guò)酚氧化酶系統(tǒng)為病原菌產(chǎn)生黑色素，促進(jìn)其生長(zhǎng)臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)淡漠、意識(shí)障礙、抽搐或偏癱。病理反射陽(yáng)性。累及聽(tīng)神經(jīng)可出現(xiàn)視力模糊、畏光、眼球后疼痛，聽(tīng)力下降。垂?；颊呖沙霈F(xiàn)腦疝?；颊呋颊哳^痛劇烈，可伴有惡心、嘔吐、煩躁和性格改變，體檢可發(fā)現(xiàn)步態(tài)蹣跚，頸項(xiàng)強(qiáng)直，腦膜刺激征陽(yáng)性。在老人可表現(xiàn)為癡呆起病緩慢，病初癥狀不明顯，常有頭痛，可位于前額、雙側(cè)顳部、枕后或眼眶后，多為脹痛或鈍痛，呈間歇性。伴低熱或不發(fā)熱起病初期數(shù)周之內(nèi)進(jìn)一步發(fā)展實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液檢查病原學(xué)檢查血清學(xué)檢查血常規(guī)大多正常，部分患者可由淋巴細(xì)胞比例增高，輕到中度貧血。血沉可正?；蜉p度增加。腦脊液壓力明顯增高；外觀澄清或稍混濁；細(xì)胞數(shù)（40～400）×106/L，淋巴細(xì)胞為主；個(gè)別患者大于500。蛋白輕到中度升高，糖氯化物下降腦脊液標(biāo)本中分離出新型隱球菌為診斷最好方法，可墨汁染色鏡檢。真菌培養(yǎng)2－3天可見(jiàn)菌落，連續(xù)6周沒(méi)有菌落為陰性新型隱球菌莢膜多糖抗原在腦脊液的陽(yáng)性率幾乎達(dá)100％，血清為75％，抗原滴度與嚴(yán)重性平行。影像學(xué)檢查12亞急性期：兩側(cè)大腦半球深部自質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、丘腦及中腦等處形成多灶膠狀假囊；3慢性期：顱內(nèi)單發(fā)、多發(fā)圓形、橢圓形及片狀等、略高或低密度塊片狀影，病灶周嗣有水腫，可有互相融合；增強(qiáng)掃描病變旱多發(fā)小結(jié)節(jié)環(huán)型增強(qiáng)。急性期：CT及MRI主要表現(xiàn)為腦水腫，腦實(shí)質(zhì)斑點(diǎn)狀低密度灶及長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2信號(hào)區(qū)；診斷實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)鑒別診斷結(jié)核性腦膜炎抗酸染色或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌高顱壓不明顯視神經(jīng)不常受累抗癆有效墨汁染色無(wú)菌治療

2010版新指南將罹患隱球菌腦膜腦炎者根據(jù)不同的危險(xiǎn)因素分為3組非HIV感染患者、非器官移植患者器官移植受者HIV患者關(guān)鍵治療原則CompanyLogo治療

初始治療：誘導(dǎo)和鞏固治療HIV感染患者AmB去氧膽酸鹽聯(lián)合氟胞嘧啶(口服，靜脈制劑可用于嚴(yán)重病例)，療程至少2周，序貫氟康唑(口服)至少8周。腎功能損害患者，可使用AmB含脂制劑替代AmBd，（靜脈滴注)至少2周

維持(抑制)治療和預(yù)防治療氟康唑(口服）伊曲康唑（口服，強(qiáng)烈建議監(jiān)測(cè)血藥濃度)AmBd(每周1次，靜脈滴注)，不如吡咯類有效，并且可能會(huì)繼發(fā)靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染，所以僅在吡咯類無(wú)效時(shí)使用AmB兩性霉素Ｂ治療

無(wú)并發(fā)癥非HIV、非器官移植者AmBd聯(lián)合氟胞嘧啶至少誘導(dǎo)治療4周。若治療2周后腦脊液真菌培養(yǎng)陰性，誘導(dǎo)治療4周。然后開(kāi)始氟康唑鞏固治療8周AmBd的不良反應(yīng)大，所以后2周的治療可以由LFAmB替代。如果患者治療失敗的可能性很小AmBd聯(lián)合氟胞嘧啶的誘導(dǎo)治療可以減少到2周。有并發(fā)癥對(duì)于有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者，需延長(zhǎng)誘導(dǎo)治療至6周，其中包括LF-AmB治療至少4周。然后開(kāi)始氟康唑鞏固治療8周治療

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染器官移植受者AmB脂質(zhì)體或ABLC聯(lián)合氟胞嘧啶誘導(dǎo)治療至少2周，序貫氟康唑口服治療8周，然后氟康唑口服治療6～12個(gè)月。如果誘導(dǎo)治療未包含氟胞嘧啶，LFAmB誘導(dǎo)治療至少4～6周，高真菌負(fù)荷量和復(fù)發(fā)的患者，可以給予AmB脂質(zhì)體ABLC，AmB脂質(zhì)復(fù)合體LFAmB，AmB含脂制劑病史謝登華男,74歲腰痛伴左下肢疼痛3天兩次腦脊液培養(yǎng)出新型隱球菌1/9

來(lái)我院康復(fù)科，19/9呼吸科，28/9神經(jīng)內(nèi)科，醫(yī)生初步診斷為：隱球菌腦膜腦炎神清語(yǔ)晰，無(wú)面舌癱，四肢肌力5級(jí)，雙側(cè)病理征（+），頸強(qiáng)4指，雙側(cè)克氏征（+）。雙肺呼吸音清，心律齊，腹軟，無(wú)壓痛，肢體無(wú)水腫，雙足“灰指甲”既往史：高血壓。。輔助檢查：頭顱CT檢查示右基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，腦干可疑低密度灶，腦萎縮。輔助檢查右基底節(jié)區(qū)腦梗塞雙肺感染ECG：左室肥大伴勞損血沉：64mm/h血紅蛋白：110g/lB型鈉尿：297pg/ml胸CT及ECG血頭MR腦脊液24/930/9

30/9未找到新型隱球菌找到新型隱球菌HIV+,梅毒+病情進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸27/