超聲在急危重癥的應(yīng)用 (已看,較好)

超聲在急危重癥的應(yīng)用廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院溫妙云主要內(nèi)容現(xiàn)狀應(yīng)用展望現(xiàn)狀目前評估手段的現(xiàn)狀輻射、耗時、轉(zhuǎn)運、、、目前評估手段的現(xiàn)狀有創(chuàng)、數(shù)據(jù)醫(yī)生判斷超聲具有的“魅力”快速、動態(tài)、實時、可重復(fù)。無創(chuàng)、無輻射。適用范圍廣（從頭到腳）。超聲聽診器超聲模式的發(fā)展專業(yè)化亞專業(yè)化、診斷工具監(jiān)測工具急診/ICU醫(yī)生掌握超聲的意義可隨時、反復(fù)評估。避免圖像理解與臨床實際脫離?？勺粉櫦膊∵M展、評估，便于調(diào)整治療方案。應(yīng)用應(yīng)用1：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因心包填塞:舒張中晚期右室和/或心房凹陷應(yīng)用1：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因大量心包積液≠心包填塞應(yīng)用1：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因嚴重血容量不足評估1正常心臟左室扁平左室收縮期閉塞應(yīng)用1：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因嚴重血容量不足評估2(適用于自主呼吸）如IVC<5mm,應(yīng)立即快速液體復(fù)蘇。如IVC直徑>20mm,可能與泵功能衰竭有關(guān)。正常IVCEED=1.5–2cm塌陷的IVCIVCEED<9mm應(yīng)用1：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因肺栓塞：間接征象心腔內(nèi)徑的變化：肺循環(huán)阻力增加-右室增大、左室減小室壁運動變化：右室壁運動障礙、室間隔與左室壁運動不協(xié)調(diào)頻譜多普勒：三尖瓣反流速度大于2.5m/s，估測肺動脈壓應(yīng)用1：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因張力性氣胸蝙蝠征肺點應(yīng)用1：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因張力性氣胸正常肺氣胸沙灘征平流層征心臟驟停最可能且可逆轉(zhuǎn)的原因：低血容量、張力性氣胸、心包填塞、肺栓塞＋心律失常性心臟驟停非心律失常性心臟驟停心肺復(fù)蘇電解質(zhì)紊亂低溫藥物/毒素大面積心梗應(yīng)用1：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因主動脈夾層應(yīng)用1：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因左房粘液瘤應(yīng)用2：液體反應(yīng)性的判斷靜態(tài)正常心臟左室扁平左室收縮期閉塞應(yīng)用2：液體反應(yīng)性的判斷動態(tài)（腔靜脈變異率、動脈血流峰值流速變異、被動抬腿試驗）上腔靜脈呼吸變異率原理：利用心肺交互作用判斷容量反應(yīng)性。適用癥：完全機械通氣。方法：食道超聲。研究表明：△SVC閾值36%時，敏感性90%，特異性100%。下腔靜脈呼吸變異率適應(yīng)癥：自主呼吸。公式：△IVC=（Dmax-Dmin）/DminIVCSize(cm)RespirationchangeRAPresure(mmHg)<1.5Totalcollapse0-51.5-2.5>50%collapse5-101.5-2.5<50%collapse11-15>2.5<50%collapse16-20>2.5Nochange>20

下腔靜脈直徑變化估測右房壓（OB：1.5-2cm,<6mmHg）動脈血流峰值流速變異主動脈血流峰值流速變異（氣體干擾大）。肱動脈血流峰值流速變異—△Vpeak>16%時，敏感性91%，特異性95%。適用癥：完全機械通氣。被動抬腿試驗方法：基線體位與被動抬腿試驗體位的CO。適應(yīng)癥：任何通氣狀態(tài)及任何心律。假陰性：腹內(nèi)壓>16mmHg，可能出現(xiàn)。應(yīng)用3：肺水的判斷A線：提示液體治療是安全的，同時可排除肺水腫。應(yīng)用3：肺水的判斷B線：肺組織內(nèi)液體增加，氣-水比例變化，氣-液體間聲阻抗增加，導(dǎo)致超聲在氣體和水的界面上產(chǎn)生強烈的混響而形成的垂直于胸膜線的高回聲線。提示肺水腫，同時可排除氣胸。B7線：間質(zhì)性肺水腫B3線：肺泡性肺水腫前胸壁出現(xiàn)大量B線，且胸膜線光滑，提示靜水壓升高所致肺水腫注意感染性休克：如果大量補液后休克持續(xù)存在，將出現(xiàn)液體過負荷，肺部超聲可探查到B線取代A線，此時應(yīng)打斷液體治療，但應(yīng)排除暴發(fā)性ARDS（加peep）。因此需監(jiān)測左心功能及腔靜脈變異率。應(yīng)用3：肺水的判斷胸腔積液（無回聲）、肺實變/肺不張（低回聲或類似組織回聲）應(yīng)用3：肺水的判斷血管外肺水判斷-方法：縱向胸骨旁、鎖骨中線、腋前線、腋中線與左右兩側(cè)各個肋間隙（左1~4肋間，右1~5肋間）的交點作為檢查部位，測量每個點的B線數(shù)目，然后相加。-標準：6~15根為輕度，15~30根為中度，>30根為重度-可靠性：與PICCO監(jiān)測的EVLW存在線性相關(guān)（r=0.42，p=0.001）

Chest,2005,127:1690-1695CardiovascuUltrasound,2011,9:6~15應(yīng)用4：心功能評估左心功能評估左室收縮功能評估-EF值-心排出量（CO）：3.5~8.0L/min-心室壁運動異常：彌漫或節(jié)段性左室舒張功能評估-二尖瓣血流頻譜E/A比值：1.6±0.5右心功能評估右心收縮功能-右室是否擴大-右室壁運動是否減弱-室間隔的反常運動：室間隔與左室壁同向運動、、、右心舒張功能-三尖瓣血流頻譜E/A比值：1.5±0.3應(yīng)用4：心功能評估血流動力不穩(wěn)定超聲容量反應(yīng)性右心擴大擴容有反應(yīng)心臟大小正常梗阻性（肺栓塞？）心包填塞引流左室擴大、收縮減弱、瓣膜問題（強心藥物、血管活性藥物）應(yīng)用5：創(chuàng)傷評估創(chuàng)