科室安全警示

護(hù)理不良事件案例分析及風(fēng)險(xiǎn)防范

新生兒科

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)達(dá)國家住院病人發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導(dǎo)致病人死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導(dǎo)致病人永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是可以預(yù)防的。國內(nèi)外現(xiàn)狀國內(nèi)外現(xiàn)狀目前我國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、病人不安全的因素在不斷增加，已經(jīng)引起了社會(huì)的普遍關(guān)注。調(diào)查顯示，在醫(yī)療不安全問題上，護(hù)理不良事件占40%。護(hù)理工作與病人安全息息相關(guān)。

近年來，病人安全問題已成為醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點(diǎn)，病人安全是全世界醫(yī)院共同面對(duì)的問題，受到各國政府及世界衛(wèi)生組織的高度關(guān)注。病人安全的重要性

安全是病人基本需要之一，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基本要求，更是護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和管理的核心目標(biāo)。何謂護(hù)理不良事件？

是指在護(hù)理過程中發(fā)生的對(duì)患者不安全的、增加痛苦和負(fù)擔(dān)的事件；護(hù)士不希望發(fā)生的、未預(yù)計(jì)到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故的事件。護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因查對(duì)制度不嚴(yán)不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑藥品管理混亂不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)士消極倦怠心理護(hù)理不良事件分類不可預(yù)防的

正確的護(hù)理行為造成的不可預(yù)防的損傷可預(yù)防的護(hù)理過程中由于未能防范的差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的損傷按不良事件發(fā)生后對(duì)病人或家屬的影響程度，從小到大分為4類，分別為：無損害、輕度損害、中度損害、重度損害。CompanyLogo跌倒墜床壓瘡管路滑脫藥液外滲標(biāo)本錯(cuò)誤針刺傷燙傷給藥錯(cuò)誤治療不及時(shí)皮膚損傷常見不良事件給藥差錯(cuò)的現(xiàn)狀在國內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護(hù)理差錯(cuò)的78％。給藥差錯(cuò)中有27.3％未及時(shí)上報(bào)。有的護(hù)士認(rèn)為發(fā)生的事件如果沒有給患者帶來傷害，或是沒有導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，沒有嚴(yán)重到需要去報(bào)告。例如，護(hù)士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏了，之后再給予，他們認(rèn)為錯(cuò)誤已被彌補(bǔ)，不是差錯(cuò)了，靜脈給藥速度過快、過慢，護(hù)士認(rèn)為不值得報(bào)告。事件1:

一病人輸液后，護(hù)士忘記松止血帶，造成病人截肢，最后死亡。原因是護(hù)士沒有按操作流程去做。事件2：

病人從ICU轉(zhuǎn)出時(shí)帶胰島素泵未交待，內(nèi)分泌科又給予常規(guī)胰島素治療，病人出現(xiàn)低血糖導(dǎo)致植物人。事件3：

患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。事件4：

一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去走廊活動(dòng)，次日清晨，病人窒息死于床上。護(hù)士承擔(dān)所有的責(zé)任。事件5

：

2010年6月29日上午，常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛生理鹽水時(shí)，誤將打入食道的營養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。事件6：

2009年5月北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理變化，未給予指導(dǎo)，從移植艙內(nèi)出走未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。事件7：

醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后嬰兒被烤死。原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全不細(xì)。事件8:

一位實(shí)習(xí)護(hù)士為病人換錯(cuò)液體，病人提出疑問時(shí)，護(hù)生未查對(duì)，即告訴病人液體是臨時(shí)加的。液體快輸完時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)袋上姓名不對(duì)，詢問護(hù)士，帶教老師才發(fā)現(xiàn)接錯(cuò)液體。護(hù)理不良事件的危害

☆增加病人痛苦

☆增加病人費(fèi)用

☆影響醫(yī)院效率

☆影響醫(yī)院信譽(yù)

護(hù)理不良事件發(fā)生機(jī)率對(duì)于護(hù)理人員可能很小，但對(duì)于發(fā)生的病人將是100%！

航空領(lǐng)域的“海恩法則”＊每起事故背后有29起隱患＊每起隱患背后有300個(gè)征兆護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析不良事件相關(guān)護(hù)士46.27％的護(hù)齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54％職稱為護(hù)士）護(hù)士的評(píng)估和溝通能力會(huì)直接影響患者整體護(hù)理質(zhì)量。在臨床實(shí)踐中，護(hù)士評(píng)估不全面，遺漏一些有價(jià)值的護(hù)理資料，形成護(hù)理安全隱患。溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析大部分護(hù)理不良事件的發(fā)生是護(hù)士違反了操作常規(guī)和三查八對(duì)制度。帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)生考核不夠。實(shí)習(xí)生工作被動(dòng)性太強(qiáng)，缺乏主動(dòng)意識(shí)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和三查八對(duì)制度。原因分析1查對(duì)制度不嚴(yán)2不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑3藥品管理混亂4不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程5不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏經(jīng)驗(yàn)預(yù)防措施1嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及無菌原則2加強(qiáng)各種藥品管理3密切觀察病情變化4做好健康教育5嚴(yán)格執(zhí)行不良事件報(bào)告制度6提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)如何進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范？防范措施有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范制度及措施，對(duì)護(hù)理質(zhì)量定期進(jìn)行分析及改進(jìn)。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查八對(duì)制度。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度。加強(qiáng)各種藥品管理。定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備。各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。防范措施定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火